Le rôle de l'aspirine dans les maladies cardiovasculaires

Ce numéro célèbre le rôle passé, présent et futur de l'aspirine dans la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV). 

Nous examinerons le rôle important de l'aspirine dans la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires et passerons en revue son utilisation dans divers états cardiovasculaires, notamment l'infarctus du myocarde (IM), l'AVC ischémique, la maladie artérielle périphérique (MAP) et l'intervention coronarienne percutanée (ICP) .

L'histoire de l'utilisation de l'aspirine, ou les sources de ses constituants dans l'utilisation de la nature, remonte à 1534 avant notre ère lorsque le papyrus Ebers répertorie dans ses 700 remèdes médicinaux et à base de plantes l'espèce végétale tjeret ou salix, connue maintenant sous son nom commun le saule, comme un anti-inflammatoire/analgésique et un tonique à usage général.

Après que le premier essai randomisé pour son efficacité dans la prévention des maladies cardiovasculaires ait été rapporté en 1974, l'aspirine a connu un succès croissant grâce à de grands essais randomisés aboutissant en 1980 à la FDA approuvant l'utilisation de l'aspirine après un AVC, en 1985 l'approuvant pour une utilisation après un infarctus du myocarde et en 1996 approuver son utilisation en cas de suspicion d'IM .

Depuis lors, l'aspirine a joué un rôle central dans la prévention des maladies cardiovasculaires et a également inspiré des travaux sur d'autres composés qui ont une approche additive ou alternative à la thérapie antithrombotique. Malgré de nombreux rebondissements au cours de son long voyage, l'aspirine fait toujours l'objet de nombreuses recherches préventives sur les maladies cardiovasculaires et a toujours un rôle à jouer pour de nombreuses personnes qui tentent de réduire leur risque d'un premier événement cardiovasculaire ou d'un événement ultérieur.

Un exemple en est la percée récente de l'aspirine dans la prévention des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) ont un risque cardiovasculaire élevé et les événements cardiovasculaires sont la principale cause de décès pour ce groupe. Une analyse post-hoc de sous-groupes de 983 patients de l'étude TIPS-3 a montré que les patients atteints d'IRC, sans MCV établie, prenant 75 mg d'aspirine par jour bénéficiaient d'une réduction de 43 % des événements cardiovasculaires sans risque accru de saignement 5,6 .

Les auteurs ont conclu :

"Les résultats suggèrent que le risque CV chez les personnes atteintes d'IRC peut être considérablement atténué avec de l'aspirine seule et en association avec une polypilule."

Cette célébration des 125 ans de l'aspirine se concentrera sur certaines des recherches récentes démontrant le rôle actuel et durable de l'aspirine dans la prévention des MCV. Dans la pratique clinique, nous sommes très conscients du défi des maladies cardiovasculaires et du travail important pour détecter et réduire le risque et les événements cardiovasculaires, réduisant ainsi la morbidité et la mortalité chez nos patients.

Références

1. Bhatt DL and Pollack CV. The future of aspirin therapy in cardiovascular disease. Am J Cardiol 2021; 144:S40-S47 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.12.019
2. Elwood PC, Cochrane AL, Burr M, et al. a randomised controlled trial of acetylsalicylic acid in the secondary prevention of mortality from myocardial infarction. BMJ 1974;1:436-40. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4593555/
3. Fuster V and Sweeny JM. Aspirin. A historical and contemporary therapeutic overview. Circulation. 2011:123:768-778. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21343593/
4. Jankowski J, Floege J, Fliser D et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. Circulation. 2021;143;1157-1172. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050686
5. Zoler M. Aspirin links with CVD cut in patients with kidney disease. Medscape May 20,2022. https://www.medscape.com/viewarticle/974373#:~:text=Patients%20with%20higher%2Dgrade%20 chronic,4.6%20years%20of%20follow%2Dup.
6. Mann JE, Joseph P, Gao P et al MO201: Effects of aspirin in primary prevention of cardiovascular (CV) disease in people with chronic kidney disease (CKD): results of the TIPS3 trial. Nephrology Dialysis Transplantation 2022;37;(3) https://academic.oup.com/ndt/article/37/Supplement_3/gfac066.103/6578611

Bénéfices versus risques dans la prévention primaire des MCV

Les auteurs de cet article décrivent les «preuves irréfutables» soutenant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes ayant déjà subi un événement cardiovasculaire tel qu'un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une angine instable et un AIT. 

Cependant, dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, le risque d'avoir un événement cardiovasculaire est plus faible et, par conséquent, le bénéfice de l'utilisation de l'aspirine est également plus faible et les risques potentiels liés à la prise d'aspirine à faible dose (par exemple, les événements hémorragiques) deviennent plus préoccupants. 

Les auteurs explorent la signification clinique d'une personne ayant un événement cardiovasculaire par rapport à un événement hémorragique, car ceux-ci peuvent ne pas être les mêmes pour l'individu, même si numériquement, ils peuvent sembler égaux en termes de chance d'après les données des essais de prévention primaire.

Des initiatives visant à améliorer le rapport bénéfice/risque de l'aspirine à faible dose seront utiles. Il existe déjà des données pour soutenir l'élimination de toute infection préexistante à Helicobacter pylori avant l'utilisation de l'aspirine avec cette stratégie entraînant une réduction d'environ 25 % des effets secondaires gastro-intestinaux (GI) avec de l'aspirine à faible dose. Des études contrôlées à long terme sont nécessaires pour évaluer l'impact des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sur la réduction du risque d'hémorragie gastro-intestinale chez les personnes prenant de l'aspirine à faible dose, mais les premiers indicateurs sont positifs.

En examinant les données de 47 140 patients d'études récentes (ARRIVE, ASCENS, ASPREE), les auteurs expliquent que les personnes prenant de l'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires réduisent leur risque relatif d'événement CV de 11 % (réduction du risque absolu de 0,41 %) mais sont 1,43 fois plus susceptibles d'avoir un événement hémorragique (risque absolu 0,47%). Le facteur important pour guider la prise de décision concernant les personnes qui bénéficieront de l'aspirine à faible dose est de pouvoir identifier clairement les personnes les plus à risque d'événement cardiovasculaire et donc les plus susceptibles de bénéficier de l'aspirine. Les stratégies, comme discuté ci-dessus, pour réduire le risque de saignement seront également importantes.

Les auteurs concluent :

"les preuves disponibles démontrent que de nombreux événements vasculaires pourraient être évités avec une utilisation appropriée plus large de l'AAS."

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Weisman SM and Brunton S. Primary prevention of CVD with aspirin: Benefits vs risks. The Journal of Family Practice. 2021; Supp. 70; 6; S41-S46 doi: 10.12788/jfp.0222

Tenir compte du rapport bénéfice/risque plutôt que de l'âge uniquement lors de la prescription d'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.

Cet article commente les récentes directives de l'American Heart Association/American College of Cardiology Task Force et de l'US Preventative Services Task Force limitant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV aux personnes de moins de 70 ans ou de moins de 60 ans respectivement. Les auteurs en discutent dans le contexte de la méta-analyse la plus complète de la collaboration Antithrombotic Trialist (ATT) qui a rapporté une réduction significative de 12 % des maladies cardiovasculaires avec un rapport bénéfice/risque similaire affiché à tous les âges. Les auteurs ont effectué une mise à jour de cette méta-analyse en utilisant les directives PRISMA et ont ajouté quatre essais éligibles supplémentaires aux six essais originaux de l'ATT et ont constaté que l'utilisation d'aspirine à faible dose entraînait une réduction statistiquement significative de 13 % des maladies cardiovasculaires.

Les auteurs explorent les problèmes d'observance et d'efficacité dans les essais sur l'aspirine à faible dose. Si les participants arrêtent de prendre de l'aspirine, leur risque de MCV est aussi élevé que le groupe placebo en une semaine. Les taux d'adhésion dans les trois nouveaux essais ajoutés, ARRIVE, ASPREE et TIPS-3, étaient d'environ 60 % et c'est peut-être la raison pour laquelle ces nouveaux essais n'ont pas réussi à détecter les avantages significatifs observés chez les personnes âgées dans les essais précédents.

Les auteurs soulignent qu'être guidé par l'âge seul dans la prise de décision concernant l'aspirine pour la prévention primaire des MCV est contradictoire car le risque de MCV augmente avec l'âge. Au lieu de cela, ils recommandent d'examiner les personnes dont le risque de MCV est > 10 % lorsque les preuves suggèrent que le bénéfice de l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV est susceptible de l'emporter sur tout risque.

Les défis croissants des soins de santé du syndrome métabolique sont également explorés. Aux États-Unis, 40 % des adultes de plus de 40 ans souffrent du syndrome métabolique, un mélange de poids, d'hypertension, de dyslipidémie et de résistance à l'insuline (prédiabète). Cela augmente leur risque de maladie cardiovasculaire sur 10 ans d'avoir un premier événement à 16-18 %, similaire au risque d'avoir un événement récurrent dans la
population à risque secondaire de maladie cardiovasculaire. Dans ce groupe de patients à haut risque, les stratégies telles que les interventions sur le mode de vie, les statines et les médicaments contre l'hypertension sont importantes et peuvent, en cas de succès, réduire le risque de MCV à moins de 10 %, auquel cas l'aspirine ne sera pas indiquée. Lorsque ces mesures de première ligne ne réussissent pas et que le risque demeure, l'aspirine à faible dose est une autre option pour réduire le risque et prévenir un événement cardiovasculaire.

Les auteurs suggèrent que les prestataires de soins primaires fondent leurs décisions cliniques concernant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV sur toutes les informations dont ils disposent sur leurs patients, notamment :

• Calcul du risque cardiovasculaire
• Lester
• Inactivité physique
• Âge
• Antécédents familiaux de MCV prématurée
• Préférence du patient

Ils concluent qu'une stratégie consistant à ne considérer les lignes directrices que comme des conseils et à adopter des jugements cliniques individuels pour aider à réduire le risque de MCV ferait l'affaire ;

"beaucoup plus de bien pour beaucoup plus de patients et bien plus de bien que de mal dans les pays développés et en développement."

Ils notent que cette approche est la même que celle préconisée précédemment par le professeur George Rose en 2001.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Kim K, Hennekens CH, Martinez L, Gaziano JM et al. Primary care providers should prescribe aspirin to prevent cardiovascular disease based on benefit-risk ratio, not age. Fam Med Com Health 2021; (:e001475. Doi:10.1136/fmch- 2021-001475

Quelle est la meilleure dose d'aspirine pour la prévention des MCV ?

Dans cet article, l'auteur explore le débat de longue date sur la meilleure dose d'aspirine dans la prévention des MCV en examinant les données de l'étude ADAPTABLE. L'étude ADAPTABLE publiée en 2021 a révélé que 325 mg d'aspirine par jour n'étaient pas supérieurs à la dose quotidienne de 81 mg chez les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) établie. L'essai a suivi 15 076 patients atteints d'ASCVD établie, assignés au hasard à 81 mg ou 325 mg d'aspirine par jour et suivis pendant une période de deux ans. Les résultats ont montré qu'il n'y avait aucune différence entre les deux doses en
termes de;

• Taux de mortalité
• Hospitalisation pour crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral
• Saignement

Fait intéressant, les personnes prenant 325 mg d'aspirine étaient plus susceptibles de passer à la dose inférieure de 81 mg ou d'arrêter complètement de prendre de l'aspirine (42 % contre 7 % respectivement).

On pense que cela peut avoir eu un impact sur les résultats de l'étude et il a été constaté que ceux qui n'ont pas changé de dose au cours de l'étude ont obtenu de meilleurs résultats. L'auteur principal d'ADAPTABLE a déclaré que les patients qui ont toléré la dose de 325 mg au fil du temps devraient parler avec un clinicien avant de réduire leur dose.

Cependant, le message global à retenir est que :

"81 mg par jour est la dose appropriée pour la plupart des patients atteints d'une maladie cardiaque établie."

Ainsi, apporter une certaine clarté au débat autour de la meilleure dose pour la prévention secondaire des MCV.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Bonner L. What’s the right aspirin dose for CVD patients? Pharmacy Today August 2021 www.pharmacytoday.org

Prévention secondaire des AVC – traitement antiplaquettaire versus anticoagulant oral

La cause de la plupart des AVC ischémiques est soit l'athérosclérose, soit une embolie, mais environ un tiers des AVC ischémiques n'ont pas de cause identifiable. L'AVC embolique de source indéterminée (ESUS) est un sous-ensemble de ces AVC cryptogéniques et montre un infarctus ischémique non lacunaire sans artère identifiable ni embolie cardiaque. Cette étude a utilisé une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés afin de comparer l'innocuité et l'efficacité des antiplaquettaires par rapport aux anticoagulants oraux chez les personnes ayant subi une ESUS ainsi que d'examiner des sous-groupes pour voir si certains types de patients peuvent bénéficier davantage d'une stratégie thérapeutique par rapport à l'autre.

Les résultats n'ont montré aucun avantage à utiliser un anticoagulant oral direct (AOD) par rapport à un traitement antiplaquettaire à base d'aspirine en termes de réduction du risque d'AVC récurrent, d'IM ou de mortalité toutes causes confondues. Le traitement par AOD a cependant augmenté l'incidence des événements hémorragiques majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents.

Une analyse exploratoire suggère que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les avantages potentiels des anticoagulants oraux par rapport au traitement antiplaquettaire chez les personnes atteintes ;

• Fonction rénale altérée
• Âge avancé
• Randomisé plus de 30 jours après l'AVC initial

Les auteurs déclarent :

"Cette méta-analyse ne fournit aucune preuve d'un bénéfice de l'anticoagulation de routine par rapport au traitement antiplaquettaire chez les patients atteints d'ESUS pour la récidive d'AVC et augmente les événements hémorragiques".

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Hariharan NN, Patel K, Sikder O et al. Oral anticoagulation versus antiplatelet therapy for secondary stroke prevention in patients with embolic stroke of undetermined source: A systematic review and meta-analysis. European Stroke Journal 2022. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/23969873221076971

Aspirine à faible dose en association avec le rivaroxaban versus aspirine à faible dose et inhibiteur de P2Y12 chez les patients à haut risque ou atteints de maladie coronarienne et artérielle périphérique.

Cette étude a utilisé une revue systématique de la littérature et une comparaison indirecte des traitements (ITC) pour analyser les preuves d'essais contrôlés randomisés et déterminer la stratégie antithrombotique la plus efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'une maladie coronarienne stable (CAD) et/ou d'une maladie artérielle périphérique (MAP) . En utilisant les données de six publications, rapportant les résultats des essais CHARISMA et COMPASS, les auteurs ont constaté que le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus de l'aspirine à faible dose entraînait un risque plus faible d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) que la thérapie combinée avec le clopidogrel et l'aspirine à faible dose. dose d'aspirine (HR = 0,82, IC à 95 % = 0,68-0,98). Cela équivaut à une réduction du risque relatif de 18 % pour les MACE. Les MACE évalués étaient les décès cardiovasculaires, les IDM et les accidents vasculaires cérébraux. Il n'y avait aucune preuve d'une quelconque différence dans les saignements modérés à sévères,

Les auteurs concluent :

"Par rapport au clopidogrel + aspirine à faible dose, l'utilisation de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour avec de l'aspirine à faible dose est associée à un risque plus faible de MACE, de décès CV et d'accident vasculaire cérébral, y compris d'accident vasculaire cérébral ischémique, chez les patients atteints ou à haut risque de coronaropathie chronique et/ ou PAD.

Ce bénéfice a été observé sans augmentation significative du risque de saignement.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Coleman CI, Kharat AA, Bookhart B et al. Combination anticoagulant or P2Y12 inhibitor with low-dose aspirin versus low-dose aspirin alone in patients at risk or with documented coronary and/or peripheral artery disease. Current Medical Research and Opinion 2022; 38; 1:27-34. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34641745/

Stratégies de désescalade pour DAPT dans PCI après ACS

Les auteurs concluent :

Cet article étudie les moyens de fournir une justification biologique et clinique pour guider les stratégies de désescalade pour la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) après une intervention coronarienne percutanée (ICP) après un syndrome coronarien aigu (SCA). Les progrès des stents, des techniques d'implantation et des médicaments cardiovasculaires standardisés ainsi qu'une meilleure compréhension des personnes à risque de saignement ont changé le paysage de la DAPT ces derniers temps.

Les auteurs suggèrent qu'une stratégie de désescalade guidée peut aider à gérer les complexités de la prise de décision concernant la durée et les composants de la thérapie DAPT et à améliorer les résultats pour les patients. Les résultats d'essais cliniques randomisés récents ont suscité des inquiétudes quant aux approches de désescalade uniformes, par exemple l'arrêt précoce de l'aspirine avec une monothérapie clopidogrel en cours a conduit à une augmentation potentielle des événements ischémiques.

Les outils permettant d'orienter la stratification des risques et d'individualiser le traitement antithrombotique peuvent inclure :

• Test de la fonction plaquettaire
• Génotypage
• Scores de risque ischémique
• Scores de risque de saignement
• Co-morbidités
• Disponibilité des médicaments
• Préférence du patient/ pondération du risque ischémique par rapport au risque hémorragique
• Apparition d'événements indésirables

"Les recherches futures devraient indiquer comment équilibrer au mieux les saignements et le risque ischémique des patients et leur suggérer par la suite la meilleure thérapie adaptée au patient."

Park JS and Jeong YH. Unguided de-escalation strategy from potent P2Y12 inhibitors in patients presented with ACS: when, whom and how? Korean Circ J. 2022 52(4):e36 https://e-kcj.org/pdf/10.4070/kcj.2022.0022

L'ASPIRINE est le couteau suisse de la médecine, les patients en sont très friands et très attachés à l'aspirine. Le rôle du médecin est de guider et d'expliquer la prescrition et surtout la non prescription de l'aspirine....ce n'est pas toujours facile ! 

A lire 
https://medvasc.info/1633-aspirine-recommandations-comment%C3%A9es-de-l-uspstf-2022
https://medvasc.info/1411-aspirine-toujours
https://medvasc.info/1314-l-aspirine