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AOMI : l'expérience et l'urgence

“Ce n'est pas les médecins qui nous manquent, c'est la médecine.”  Montesquieu
“A vouloir enseigner trop de médecine, on n'a plus le loisir de former le médecin.”  Jean Hamburger

ARTICLE

Kuchenbecker J, Peters F, Kreutzburg T, Marschall U, L'Hoest H, Behrendt CA. The Relationship Between Hospital Procedure Volume and Outcomes After Endovascular or Open Surgical Revascularisation for Peripheral Arterial Disease: An Analysis of Health Insurance Claims Data. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 Mar;65(3):370-378. doi: 10.1016/j.ejvs.2022.11.022. Epub 2022 Dec 1. PMID: 36464221.
La relation entre le volume de procédures hospitalières et les résultats après une revascularisation endovasculaire ou chirurgicale ouverte pour la maladie artérielle périphérique : une analyse des données sur les réclamations d'assurance maladie
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Objectif 

Il existe peu de données sur la relation entre le volume d'interventions hospitalières et les résultats après un traitement hospitalier de la maladie artérielle périphérique (MAP) symptomatique. Cette étude visait à générer des hypothèses significatives pour soutenir la discussion en cours.

Méthodes

Les données provenant de BARMER, le deuxième plus grand assureur d'Allemagne, ont été liées aux volumes d'interventions hospitalières à l'échelle nationale à partir des rapports obligatoires sur la qualité des hôpitaux. Toutes les revascularisations endovasculaires (EVR) et chirurgicales ouvertes (OSR) réalisées chez des patients (≥ 40 ans) présentant une MAP symptomatique entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2018 ont été incluses. Le volume hospitalier a été défini comme le nombre de procédures effectuées par un hôpital au cours de l'année civile précédente (en quartiles). L'absence de réintervention, d'amputation et le taux de mortalité global dans les 12 mois suivant la sortie ont été analysés à l'aide de modèles à risques proportionnels multivariés de Cox. À l'hôpital, la mortalité a été déterminée par des équations d'estimation généralisées des modèles de régression logistique.

Résultats

Il y a eu 88 187 revascularisations (72,4 % EVR ; EVR : 72,7 ans et 45,2 % femmes ; OSR : 71,9 ans et 41,9 % femmes) enregistrées par 668 hôpitaux. Aucune association statistiquement significative n'a été trouvée entre l'absence de réintervention sur 12 mois et le volume d'hospitalisation (EVR : 4 ; quartile HR 1,05 ; IC à 95 % 0,94 - 1,16. OSR : 4 ; quartile HR 1,05 ; IC à 95 % 0,92 - 1,21).
 
Les patients avec OSR présentaient un risque réduit de mortalité à 12 mois dans un hôpital à volume élevé par rapport à un hôpital à faible volume (HR 0,85 ; IC à 95 % 0,73 - 0,98), mais pas avec la RVE (HR 1,03 ; IC à 95 % 0,91 - 1,16). Les patients qui ont été traités dans les hôpitaux avec les volumes les plus élevés ont montré une diminution des risques d'absence d'amputation pendant 12 mois par rapport aux hôpitaux à faible volume (EVR : HR 0,72 ; IC à 95 % 0,52 - 0,99. OSR : HR 0,61 ; IC à 95 % 0,44 - 0,85).

Conclusion

Cette vaste analyse rétrospective des réclamations d'assurance suggère qu'un volume d'interventions plus élevé est associé à des taux d'amputations majeures plus faibles, bien qu'il soit nécessaire de normaliser la définition de la stratification du volume. Les études futures devraient aborder l'impact des soins ambulatoires ultérieurs et de la surveillance afin d'examiner plus avant l'interaction complexe entre le traitement et les résultats.

Commentaire : plus on opère et plus on est bon, ce n'est pas nouveau et toujours d'actualité pour toutes les spécialités

Un EDITORIAL sur l'AOMI aus stade de l'ischémie chronique
 
Rappel
 
"L'ischémie critique chronique des membres inférieurs ou ischémie chronique menaçant le membre inférieur (ICMI) peut être définie comme un état d'ischémie permanente des tissus résultant d'une insuffisance de perfusion artérielle, entraînant un risque très élevé d'amputations majeure et mineure du membre inférieur. Elle se distingue de l'ischémie aiguë par le délai d'apparition des signes (brutal dans l'ischémie aiguë, progressif, sur plus de 15 jours dans l'ICMI). Il existe une mortalité importante dans cette population du fait de la sévérité des autres localisations athéromateuses, de la fragilité des patients et du retard diagnostique qui y est souvent associé

L'évolution spontanée de l'ICMI se fait vers la nécrose tissulaire et aboutit à l'amputation, voire au décès. Le diagnostic repose sur des données cliniques et une évaluation objective hémodynamique. Les classifications cliniques de Leriche et Fontaine (stades III et IV) et de Rutherford (grades 4, 5 et 6) ne suffisent pas à identifier ce groupe de patients. Plusieurs consensus ont tenté de clarifier la situation en ajoutant aux critères cliniques des critères hémodynamiques évaluant l'insuffisance de perfusion artérielle . Une pression artérielle systolique à la cheville inférieure à 50 mmHg, une pression transcutanée en oxygène inférieure à 30 mmHg, ou une pression de l'hallux inférieure à 30 mmHg sont des éléments associés. Ils ont l'avantage d'éliminer les « fausses » ischémies critiques en cas de complications infectieuses ou de neuropathie diabétique associées. Selon la définition que l'on retient, l'utilisation de paramètres hémodynamiques pour porter le diagnostic d'ICMI a tendance à en restreindre la définition, alors que l'utilisation de critères cliniques seuls peut aboutir à un excès diagnostique"
 
ISCHEAA
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs au stade d'ischémie critique
Diagnostic, exploration, traitement
Marie-Antoinette Sevestre; Joël Constans
Traité de Médecine Vasculaire, Ed ELSEVIER MASSON, 2021

 
Birmpili P, Behrendt CA, Boyle JR. Revascularisation for Chronic Limb Threatening Ischaemia - The Need for Speed. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 Aug;66(2):158-159. doi: 10.1016/j.ejvs.2023.05.010. Epub 2023 May 13. PMID: 37187286.
Revascularisation pour l'ischémie chronique menaçant les membres - Le besoin de rapidité
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1078-5884(23)00371-4
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L'ischémie chronique menaçant les membres (CLTI) représente une forme grave de maladie athéroscléreuse et est associée à un risque élevé d'amputation majeure et de décès si le flux sanguin vers le pied n'est pas rétabli par une revascularisation chirurgicale ouverte ou endovasculaire.

Alors que les discussions récentes ont porté sur la supériorité de chaque approche et le rôle complémentaire des procédures hybrides, le délai entre l'apparition des premiers symptômes et le traitement semble insuffisamment représenté.

Des retards de revascularisation peuvent survenir à chaque étape du parcours du patient, de l'apparition des symptômes à l'intervention, et varient considérablement au Royaume-Uni et dans le monde.

Les raisons sous-jacentes sont probablement multifactorielles et impliquent non seulement des facteurs liés aux patients, mais également l'interaction complexe entre les différents secteurs de la santé.

Par exemple, au Royaume-Uni, en raison de la centralisation des services vasculaires, seuls les centres vasculaires tertiaires ont une présence constante de chirurgiens vasculaires et peuvent effectuer des interventions artérielles majeures, la présentation dans les hôpitaux du réseau (rayons) associée à des délais plus longs par rapport aux centres artériels.2Ceci, cependant, est complètement différent dans les systèmes de santé moins centralisés comme l'Allemagne, où près de 700 hôpitaux ont un accès quasi continu à des chirurgiens vasculaires ou à des interventionnistes qui peuvent effectuer des interventions artérielles majeures.3Dans les systèmes d'honoraires de groupe liés au diagnostic pour les services similaires à ceux de l'Allemagne, la proportion élevée de cas électifs pour les patients souffrant de claudication intermittente peut avoir un impact sur le délai entre l'apparition des symptômes et la revascularisation pour les patients atteints de CLTI, les facteurs de remboursement pouvant potentiellement contribuer à cet effet.

Il existe des preuves préliminaires que la revascularisation précoce après la présentation aux services de santé avec des symptômes de CLTI est associée à de meilleurs résultats pour les patients.

Un délai plus court jusqu'à la revascularisation était associé à une probabilité accrue de cicatrisation pour les ulcères ischémiques du pied diabétique (risque relatif 1,96, intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,52 - 2,52), lorsque le délai entre la présentation et l'intervention était de huit semaines ou moins dans une étude d'Elgzyri et coll.

Cependant, le CLTI peut être présent avant qu'un ulcère ne se développe et aussi avant que le patient ne se présente dans un centre multidisciplinaire du pied. Alors que cette étude précédente excluait les patients qui n'avaient pas été revascularisés, il peut être important de considérer ce qui se passe avec ceux qui ont été traités par des mesures non invasives. De plus, Noronen et al. ont constaté que le taux de sauvetage de membre était trois fois plus élevé chez les patients atteints de CLTI et de diabète lorsqu'ils étaient revascularisés dans les deux semaines suivant l'orientation (rapport de cotes 3,1, IC à 95 % 1,4 - 6,9).5Cependant, cette étude n'a pas réussi à révéler un impact de la revascularisation précoce chez les patients non diabétiques et les modèles n'ont été que modestement ajustés pour la confusion.

Dans une étude britannique, la revascularisation précoce était également associée à une diminution du risque d'amputation majeure postopératoire et de décès à l'hôpital chez les patients atteints de CLTI, quel que soit leur statut diabétique

Cette étude a utilisé de riches données administratives provenant des statistiques sur les épisodes hospitaliers, qui ont l'avantage de saisir la complexité des parcours de soins. Cependant, un biais de non-enregistrement semble inévitable puisque de nombreuses circonstances environnantes doivent être réunies avant que l'apparition du CLTI ne soit valablement capturée dans ces données.

Dans le contexte plus large des conditions athérosclérotiques, de nombreuses données de recherche soutiennent une intervention précoce dans les cas d'AVC et d'infarctus du myocarde, avec des objectifs spécifiques liés au temps recommandés dans les directives internationales. Le raccourcissement de l'apparition des symptômes jusqu'aux temps de thrombolyse dans les AVC ischémiques aigus est fortement associé à de meilleurs résultats et a incité l'adoption généralisée d'unités mobiles d'AVC et de techniques avancées de neuro-imagerie.Le temps est moteur tissulaire s'applique également à la reperfusion myocardique, avec une intervention coronarienne percutanée primaire opportune conduisant à une survie accrue chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST.Par rapport à ces conditions hyperaiguës, le délai d'intervention dans le CLTI est mesuré en jours plutôt qu'en heures, mais la reperfusion tissulaire accélérée devrait conférer un bénéfice similaire sur la survie et le sauvetage du membre. Cela dit, le concept largement établi de temps de porte à aiguille ou de porte à fil peut être traduit en temps de porte pour contourner la chirurgie vasculaire. Cependant, pour atteindre à terme cet objectif ambitieux, la communauté cardiovasculaire doit susciter le même engouement pour les jambes que pour les maladies du cœur et du cerveau.

Malgré les preuves, il n'existe actuellement aucun délai recommandé pour la revascularisation des patients atteints de CLTI dans les directives nationales ou internationales. Le premier document à suggérer un tel délai a été le Peripheral Arterial Disease Quality Improvement Framework publié par la Vascular Society of Great Britain and Ireland en 2019 et mis à jour en 2022, selon lequel la revascularisation doit être effectuée dans les cinq jours suivant la référence pour les patients admis au hospitaliser d'urgence en cas de lésion des tissus profonds, d'infection ou de douleur incontrôlée et dans les 14 jours pour les patients non admis avec une maladie stable.
 
Ces conseils étaient basés sur un consensus d'experts, en raison de la rareté des études explorant l'association entre le moment de la revascularisation et les résultats pour les patients. En outre, il a été reconnu que les délais étaient délibérément difficiles, en raison des ressources limitées et de la forte demande de services dans la plupart des unités vasculaires du pays. Les considérations sur les ressources limitées des systèmes de santé soulignent un autre défi lié à ce sujet. Les systèmes de santé mondiaux diffèrent considérablement, et des revues systématiques récentes ont suggéré que des facteurs socio-économiques et d'autres facteurs externes peuvent en outre nuire aux soins dirigés par les directives des patients atteints de CLTI. Il est intéressant de noter que la plupart des données d'observation sur ce sujet proviennent de pays plutôt centralisés et qu'il y a peu de données nationales non sélectionnées.

La réalisation d'une revascularisation précoce nécessite le développement d'une voie rationalisée qui inclurait le triage des références, l'évaluation clinique précoce, les tests de dépistage et les examens d'imagerie au point de service, la contribution de l'équipe multidisciplinaire (MDT), l'évaluation des risques cardiovasculaires et l'optimisation médicale, et enfin l'intervention endovasculaire ou chirurgicale si approprié. L'organisation de ces détails doit ainsi refléter les particularités du système de santé dans un pays spécifique. Les solutions qui ont été testées avec des résultats positifs comprennent l'introduction de cliniques CLTI dédiées dotées d'une capacité d'imagerie, la disponibilité accrue de rendez-vous urgents pour les patients externes et des réunions MDT fréquentes.

La demande de services vasculaires augmente en raison du vieillissement de la population et de la prévalence accrue du diabète et l'insuffisance rénale chronique terminale.

Par conséquent, de tels changements apportés au service vasculaire peuvent nécessiter une augmentation des effectifs, de la capacité d'imagerie et de la capacité du bloc opératoire, ce qui entraîne un coût financier important dans des systèmes de santé déjà limités en ressources. Cependant, on pourrait faire valoir qu'un traitement rapide peut réduire le coût des complications et des séjours hospitaliers plus longs, et pourrait être obtenu en utilisant plus efficacement les ressources humaines et matérielles. Pour soutenir la reconfiguration des services pour le traitement précoce du CLTI, le NHS England a adopté un indicateur vasculaire dans le cadre de son programme de rémunération à la performance de Commissioning for Quality and Innovation en 2022, selon lequel les centres artériels du NHS sont pénalisés s'ils revascularisent moins de 60 % des patients hospitalisé non électivement avec CLTI dans les cinq jours.

Cette initiative a mis en évidence le CLTI comme une priorité clinique et a rehaussé le profil de la maladie artérielle périphérique auprès des équipes de direction du NHS, tout en offrant une incitation financière à adopter l'objectif de cinq jours dans la pratique clinique.

En conclusion, les retards dans la revascularisation des patients atteints de CLTI peuvent entraîner de moins bons résultats, une amputation majeure et la mort. Les services vasculaires devraient développer des voies cliniques pour accélérer l'évaluation et le traitement de cette cohorte de patients, en notant que tout changement de service en leur faveur peut avoir des conséquences pour les patients atteints d'autres conditions, la main-d'œuvre ou le système de santé au sens large. Par conséquent, une planification minutieuse et une réaffectation des ressources sont nécessaires, en plus de recherches supplémentaires sur les facteurs qui contribuent le plus aux retards et des interventions efficaces pour les réduire.

Commentaire : les retards de revascularisation en cas d'ischémie mençante mais aussi aigue sont très préjudiciables , rien de nouveau en théorie, mais cela reste encore la réalité, avec une aggravation compte tenu de la pénurie de médecins mais aussi du manque de lit et enfin de l'hésitation induite par l'âge et les facteurs de risque de comorbidité.
 
Et  la VRAIE VIE ! 
 
Il faut ouvrir la face cachée de la réalité

La prise en charge chirurgicale et ou endovasculaire se fait en clinique et à l'hôpital
 
La différence est "énorme" non sur le plan de la qualité des traitements maus sur l'accuei.

Compte tenu encore trop souvent d'un diagnostic tardif de l'AOMI , qui plus est chez des patients âgés avec de multiples facturs de co morbidité la gestion thérapeutique n'est pas facile surtout pour l'ischémie aigüe et l'ischémie critique menaçante

Désolé mais les patients âgés > 75 et encore plus > 80 ans s'ils sont admis à l'hôpital ce n'est pa toujours évident de les faire entrer en clinique (patients non rentables, qui vont occuper un lit trop longtemps surtout pour une ischémie artérielle).......et oui on l'entend de temps en temps ........ voire encore trop souvent.

Les équipes de chirurgie vasculaire et endovasculaire ont un volume d'intervention excellent  que ce soit à l'Hôpital ou en clinique donc au top de la qualité. Aucun problème à ce niveau d'excellence. Le problème c'est de faire admettre en urgence les patients vasculaires "lourds" qui vont occuper un lit ...un certain temps.... trop long.....le 3° et surtout 4° âge doit être considéré comme n'importe quel patient, patient c'est celle ou celui qui souffre.....l'hospitalisation à domicile pour ces patients est un relais important quand il est possible, et il doit être possible.

Après il faut envisager le manque de structures vasculaires en général, structures médico-radio-chirurgicales, le projet MULTIVASC2030 devrait y remédier .
 
De plus les RCP revascularisation sont à développer encore plus.

N'oubliez pas que l'équation retard au diagnostic = perte de chance = décés, équation maléfique mais équation qui existe en 2023.

A LIRE

Programme d’accréditation en chirurgie vasculaire
Organisme agréé : Vascurisq
ARTICLE HAS - Mis en ligne le 07 mars 2018 - Mis à jour le 14 mars 2022