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INNOVTE CAT / Patients fragiles

 

 Une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux provoque un dysfonctionnement rénal et multisystémique, tant au niveau cellulaire que moléculaire, entraînant les manifestations cliniques d'une maladie rénale et du syndrome de fragilité. Il existe une relation bidirectionnelle, la présence d’une pathologie contribuant à la progression de l’autre.

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LES RECOS INNOVTE CAT
 
Laporte S, Benhamou Y, Bertoletti L, Frère C, Hanon O, Couturaud F, Moustafa F, Mismetti P, Sanchez O, Mahé I; INNOVTE CAT Working Group. Management of cancer-associated thromboembolism in vulnerable population. Arch Cardiovasc Dis. 2024 Jan;117(1):45-59. doi: 10.1016/j.acvd.2023.11.009. Epub 2023 Nov 23. PMID: 38065754.
 
 
Bien que tous les patients atteints de thrombose associée au cancer (CAT) présentent un risque élevé de morbidité et de mortalité, certains groupes de patients sont particulièrement vulnérables. 

Ceci peut exposer le patient à un risque accru de récidive thrombotique ou d'hémorragie (ou les deux), le rapport bénéfice-risque du traitement anticoagulant pouvant être modifié.
 
 Le traitement doit donc être choisi avec soin. 
 
Ces groupes vulnérables comprennent  :
  • les patients âgés
    * les patients présentant une insuffisance rénale ou une thrombocytopénie
    * les patients présentant une insuffisance pondérale et obèses. 

    Cependant, ces groupes de patients sont faiblement représentés dans les essais cliniques , ce qui limite les données disponibles sur lesquelles les décisions de traitement peuvent être fondées. 

    Une méta-analyse des données d' essais cliniques randomisés suggère que l'effet thérapeutique relatif des inhibiteurs oraux directs du facteur Xa (AOD) et de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en ce qui concerne les hémorragies majeures pourrait être affecté par l'âge avancé. 
 
Aucune preuve n'a été obtenue concernant une modification du profil bénéfice/risque relatif des AOD  par rapport aux HBPM chez les patients présentant une insuffisance rénale ou un faible poids corporel. 

Les données disponibles, bien que limitées, ne permettent pas de restreindre l'utilisation des AOD  chez les patients atteints de CAT en raison d'une insuffisance rénale ou d'un faible poids corporel. 

Chez les patients âgés, l’âge n’est pas en soi un facteur critique dans le choix du traitement, mais la fragilité est un tel facteur. 

Les patients de plus de 70 ans atteints de CAT doivent subir une évaluation systématique de leur fragilité avant de choisir un traitement et les facteurs de risque hémorragiques modifiables doivent être pris en compte. 

Chez les patients présentant une insuffisance rénale, la clairance de la créatine doit être évaluée et surveillée régulièrement par la suite. 
 
Chez les patients ayant un DFGe  < 30 mL/min/1,72 m 2 , le traitement anticoagulant peut devoir être adapté. De même, la numération plaquettaire doit être évaluée avant le traitement et surveillée régulièrement. 
 
Chez les patients présentant une thrombopénie de grade 3-4 (< 50 000 ), un traitement par une HBPM à dose réduite doit être envisagé. 
 
Pour les patients atteints de CAT et de faible poids corporel, les recommandations de traitement anticoagulant standard sont appropriées, tandis que chez les patients obèses, l'apixaban peut être préféré. 



Recommandations
L'évaluation ONCO-GERIATRIQUE

RAPPEL

Le questionnaire G8 est un outil de dépistage gériatrique qui permet aux oncologues d'identifier, parmi les patients âgés atteints de cancer, ceux qui devraient bénéficier d'une évaluation gériatrique approfondie. Cet outil a été validé dans le cadre de l'essai ONCODAGE promu par l'Institut National du Cancer. La généralisation de son utilisation est inscrite dans l'action 23.4 du Plan Cancer 2009-2013.



Le score G8 (G8) gériatrique évalue, avec huit questions, la consommation alimentaire du patient, la perte de poids, l’indice de masse corporelle, la mobilité, les problèmes neuropsychologiques, la polypharmacie, l’état de santé auto-perçu et l’âge

https://ressources-aura.fr/questionnaire-g8/


• Nous vous recommandons d’effectuer une évaluation de la fragilité à l’aide du G-
 8 pour tous les patients cancéreux de plus de 70 ans afin de déterminer si une évaluation gériatrique spécialisée est indiquée.
 
* Une telle évaluation gériatrique devrait permettre au clinicien :
 
  • - D' orienter la prise en charge oncologique vers des interventions thérapeutiques
    ou des soins palliatifs, et choisir le traitement approprié et la dose,
  • - Proposer des interventions visant à réduire la fragilité (comme la gestion des
    malnutrition, sarcopénie, dépression, troubles neurocognitifs, soutien social ou risque iatrogène),

    -  nous recommandons de tenir compte des caractéristiques de fragilité pour réduire le risque de récidive ou de complications hémorragiques en mettant en place un dispositif pluridisciplinaire

  • * Plateforme onco gériatrique nécessaire  dans tous les centres d’oncologie

    Recommandations de traitement

  • • Nous recommandons de traiter les patients âgés atteints de cancer qui présenter une MTEV avec un anticoagulant à pleine thérapeutique standard

    • Nous recommandons de ne pas tenir compte de l’âge en tant que tel dans le choix du traitement anticoagulant entre AOD (antiXa)   et LMWH.

    Nous recommandons d'évaluer e fragilité et d’en tenir compte. avec la règle des 6 C :
    Pour choisir le traitement anticoagulant (AOD ou LMWH),
    Pour éliminer les facteurs de risque de saignement, dans la mesure du possible

    REG6C
    Patients en insuffisance rénale 
    Propositions du groupe d’experts

  • • Au moment du diagnostic de CAT, nous recommandons d’évaluer les fonction par évaluation du taux de filtration glomérulaire à l’aide d’ue formule validée. 

  • • Nous suggérons de surveiller la fonction rénale tout au long du suivi, particulièrement  en cas de lésions rénales aiguës dues à l’EP ou lorsque le patient est traité avec des médicaments dont la toxicité rénale est connue

  • • Chez les patients atteints d’insuffisance rénale, nous suggérons d’évaluer et de
    éliminer, si possible, les facteurs de risque de saignement modifiables, tels que
    la prescription simultanée de médicaments (par exemple des antiplaquettaires) ou avec
    risque d’interactions médicamenteuses. 

  • • Chez les patients atteints d’insuffisance rénale légère à modérée (RFGe 30 à 60 mL/min/1,72 m2), nous recommandons de prescrire la dose thérapeutique classique d’HBPM ou d'AOD pour la dose aiguë

    • Chez les patients dont l’eGFR est < 30 mL/min/1,72 m2, nous suggérons d’adapter
    la stratégie anticoagulante au besoin :
    - chez les patients atteints d’eGFR entre 15 et 30 mL/min/1,72 m2, nous suggérons  de prescrire un HBPM plutôt qu’un anticoagulant oral (AOD ou VKA) pour le traitement aigu du CAT.
  • - chez les patients avec eGFR <15 mL/min/1,72 m2, ou sous dialyse, nous suggérer de discuter du choix du traitement avec le néphrologue...CALCIPARINE ou AVK

    Patient avec THROMBOPENIE
    Propositions du groupe d’experts

  • • Nous recommandons une surveillance étroite de la numération plaquettaire chez les patients recevant des traitements anticancéreux qui ont une intensité modérée à élevée risque de développer une thrombocytopénie induite par chimiothérapie  afin d’évaluer la nécessité d’ajuster

  • • Nous suggérons d’utiliser un anticoagulant thérapeutique standard (HBPM). ou AOD chez les patients avec une thrombopénie  de grade 1 (75 000 à 100 000) ou de grade 2 (50 000 à 75 000/L) thrombocytopénie. 

  • • Chez les patients atteints de MTEV  aiguë (30 premiers jours) et de thrombopénie de grade 3-4 (< 50 000 ) : nous suggérons d’utiliser une HBPM modifiée par la dose (réduction de dose de 25 %) en cas d' une numération plaquettaire entre 30000 et 50000 / L,

    . nous suggérons d’utiliser la dose prophylactique HBPM avec transfusion de plaquettes  chez les patients ayant une numération plaquettaire < 30000 

    • Nous suggérons d’envisager de placer un filtre cave  temporaire  dans les cas suivant qui persistent  
  • -  thrombocytopénie (< 50.000 L), chez les patients atteints de MTEV aiguë (au-delà de 30 jours) de grade 3 à 4
    - thrombocytopénie (< 50 000/L) : nous suggérons d’utiliser un HBPM modifié par la dose (réduction de la dose de 50 %)

    - chez les patients dont la numération plaquettaire se situe entre 30000 et 50 000 nous suggérons d’utiliser une dose prophylactique HBPM
    - chez ceux qui ont une  numération plaquettaire < 30000 / , sauf en cas de saignement actif nous suggérons  la transfusion de plaquettes chez les personnes ayant une persistance de la thrombocytopénie,

    Patients avec " un petit poids"
    Propositions du groupe d’experts

  • • Nous recommandons d’utiliser un anticoagulant à traitement complet standard chez  les patients de poids insuffisant avec CAT  en utilisant des schémas thérapeutiques comme chez d’autres patients atteints de MTEV.

  • ◦ les données disponibles ne permettent pas de recommander un AOD à la place d'une 
    HBPM ou vice versa dans les patients de poids insuffisant, nous suggérons d’utiliser
    l’une ou l’autre de ces classes de médicaments en fonction du profil de risque global de
    le patient et ne tenant pas compte du faible poids corporel en soi en

    • Nous suggérons de ne pas suivre les concentrations maximales ou minimales d'AOD parce que c es données ne peuvent pas actuellement être utilisées pour éclairer les décisions de traitement.

    Patients obèses
    Propositions du groupe d’experts

    Les données disponibles ne recommandent pas de changement de régime de traitement chez les patients obèses avec CAT.
  • Par conséquent maintien des  recommandations générales de l’ISTH SSC pour l’obésité 2021
  • * patients (IMC ≥ 35 kg/m2) ,  recommandations françaises 2023 révisées pour le traitement de la MTEV dans le cancer :
    - Nous suggérons d’utiliser une dose standard d'AOD chez les patients obèses CAT, comme dans d’autres patients avec une MTEV,  l 'apixaban est préférable comme alternative, pour les patients qui sont pas à risque élevé de saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire,

  • Un traitement par  rivaroxaban ou edoxaban peut également être utilisé (bien que les   preuves soit limitée pour edoxaban). 

  • • nous suggérons que les régimes posologiques fondés sur le poids de l’HBPM sont également une option selon les recommandations du fabricant.

    • nous suggérons de prescrire  le fondaparinux pour le traitement initial, si
    l'HBPM  est limitée par des recommandations dans l'AMM particulier pour la daltéparine et la tinzaparine.

  • • Nous suggérons de ne pas respecter les concentrations maximales ou minimales des AOD parce qu'actuellement, ces données ne peuvent pas être utilisées pour éclairer les décisions relatives au traitement.

    Commentaire
  • Bravo nous sommes dans le pratiquo pratique, si important pour la médecine libérale.

    Ces recommandations sont simples et claires et adaptables immédiatement mais très proches de ce que l'on fait aujourd'hui.....dans la VRAIE VIE

    NE PAS OUBLIER

    FRADr BELLONY CHU Sud REUNION, Gériatrie, VASCO 2023

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