AVANT PROPOS :  le SCORE "idéal"  PREVENT



Le claculateur : https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator

L'ARTICLE

Larkin H. New Cardiovascular Disease Risk Calculator Could Eliminate the Need for Statins for Millions. JAMA. Published online June 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.8590

Aux États-Unis, environ 45 millions de personnes prennent des statines, des médicaments hypocholestérolémiants utilisés pour prévenir les maladies cardiovasculaires.

Cependant, de nombreux patients sans maladie cardiaque les prennent sur la base d'estimations plus anciennes de leur risque de développer cette maladie.

Aujourd’hui, des recherches suggèrent que des millions d’entre eux pourraient ne plus être admissibles aux statines en raison d’un nouveau modèle de prédiction qui estime le risque sur 10 ans de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD)

 Les chercheurs ont comparé les estimations du risque d'ASCVD à l'aide des anciennes équations de cohorte regroupées (PCE), publiées en 2013, et des nouvelles équations de prévision du risque d'événements liés aux maladies cardiovasculaires (PREVENT) .

PREVENT, développé par l'American Heart Association (AHA) et publié en 2023, marque une révision majeure des PCE car il est basé sur des données plus récentes provenant d'un échantillon de personnes beaucoup plus large et plus diversifié.

Il prend également en compte d’autres problèmes de santé, tels que les maladies rénales et métaboliques, lors de la détermination des risques d’ASCVD et d’insuffisance cardiaque à 10 et 30 ans.

La nouvelle étude , publiée dans JAMA Internal Medicine , était basée sur les données de 3 785 adultes américains ayant participé à l'étude nationale sur l'examen de la santé et de la nutrition (NHANES) de 2017 à mars 2020, dont environ 21 % ont déclaré prendre des statines. Les données ont été pondérées pour être plus représentatives de la population afin de produire des estimations nationales.

Lorsqu’ils ont comparé les résultats des deux calculateurs, les chercheurs ont constaté que le modèle PREVENT réduisait d’environ de moitié les estimations moyennes du risque d’ASCVD dans tous les groupes démographiques, les différences les plus importantes étant observées parmi les Noirs et parmi les personnes âgées.

À l'échelle nationale, cela réduirait le nombre de personnes éligibles pour prendre des statines à des fins de prévention primaire d'environ 45,4 millions à environ 28,3 millions.

Cela comprend environ 4,1 millions de personnes prenant actuellement ces médicaments, établissant des conversations importantes mais potentiellement difficiles avec les patients, a déclaré l'auteur principal de l'étude, Timothy S. Anderson, MD, MAS, professeur adjoint de médecine à l'Université de Pittsburgh et à la Pittsburgh Veterans Administration.

Comparaison des 2 modèles

Dans l’ensemble, le risque moyen estimé d’ASCVD sur 10 ans était de 8 % en utilisant les PCE, mais de seulement 4,3 % en utilisant les équations PREVENT, ont découvert les chercheurs.

Les différences entre les estimations de risque des calculateurs étaient les plus importantes pour les adultes noirs (10,9 % contre 5,1 %, respectivement) et ceux âgés de 70 à 75 ans (22,8 % contre 10,2 %).

Ces résultats sont parallèles à l'évaluation de l'AHA sur la façon dont les 2 modèles reflètent la prévalence et la distribution de l'ASCVD au cours des dernières années, a déclaré Sadiya S. Khan, MD, MSc, président du comité de l'AHA qui a développé les équations PREVENT. Lorsque les chercheurs de l'AHA ont appliqué les PCE et le modèle PREVENT à des ensembles de données de patients plus récents, les PCE ont surestimé le risque d'ASCVD d'environ un facteur 2, ce qui est largement cohérent avec les résultats de l'étude actuelle, a-t-elle noté.

"Certaines des données des PCE proviennent des années 1990 ou avant", a déclaré Khan, expliquant la différence. « Nous savons que les taux de décès par ASCVD ont diminué depuis. » Cela pourrait être dû en partie au fait que de plus en plus de personnes utilisent des mesures préventives et des thérapies, notamment les statines.

Dans la nouvelle analyse, les chercheurs n'ont pas utilisé les données facultatives de l'indice de défavorisation sociale (SDI) au niveau du code postal du modèle PREVENT, car ces données ne sont pas rapportées dans NHANES. Le SDI prend en compte les effets de la pauvreté, de l’éducation, du logement et des conditions d’emploi sur les résultats en matière de santé plutôt que de prendre en compte la race comme le faisaient les PCE.

Ne pas inclure les données SDI peut expliquer une partie de la différence entre les estimations du risque PCE et PREVENT pour les adultes noirs dans l'étude en laissant de côté les groupes qui peuvent avoir des taux de pauvreté plus élevés et d'autres facteurs SDI, a déclaré Khan, qui est également professeur agrégé de cardiologie. et médecine préventive à l'Université Northwestern et rédacteur associé du JAMA Cardiology . De plus, les données SDI seraient disponibles dans la pratique clinique, « et je pense que c’est important », a-t-elle ajouté.

Il y avait d'autres limites à l'étude. Par exemple, elle n'a pas comparé le risque d'ASCVD sur 30 ans à l'aide des deux équations ou les risques sur 10 ans pour les patients de moins de 40 ans ou de plus de 75 ans. Elle n'a pas non plus examiné les estimations du risque total de maladie cardiovasculaire, qui incluent l'insuffisance cardiaque, ou estimations pour l’insuffisance cardiaque seule.

Plus important encore, l'étude n'évalue pas si les estimations de risque de l'un ou l'autre modèle sont plus précises dans la pratique clinique actuelle, a noté Khan – ce que les auteurs de l'étude reconnaissent également.

Malgré cette mise en garde, Anderson pense que les PCE devaient être mis à jour et « PREVENT correspond à cela ». D’une part, « les équations PREVENT ont été développées sur la base de cohortes plus contemporaines et sont donc susceptibles de mieux refléter les populations actuelles que les PCE », a déclaré Anderson.

D’autre part, comme le souligne Khan, le modèle PREVENT « a été examiné et a démontré une bonne précision dans tous les groupes d’âge, différentes races et groupes ethniques, ainsi que chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique ».

Cela dit, les calculateurs de risque sont des outils mieux utilisés par les cliniciens pour entamer des conversations importantes, a déclaré Anderson. « Ils ne peuvent pas fournir de prévisions hautement personnalisées. C’est là que les discussions patient-médecin entrent en jeu, à la fois pour prendre en compte d’autres facteurs susceptibles d’avoir un impact sur le risque – les antécédents familiaux, par exemple – et d’autres considérations importantes, comme d’autres maladies chroniques et les préférences des patients.

Une décision individualisée

L’utilisation des équations PREVENT au lieu des PCE signifierait que des millions de patients sans ASCVD connu seraient désormais reclassés dans des niveaux de risque inférieurs. Parmi les 29,3 millions de personnes aux États-Unis qui sont actuellement classées comme présentant un risque intermédiaire de développer la maladie, environ un quart seraient désormais considérées comme présentant un risque faible et 46 % comme présentant un risque limite.

Les changements dans l’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire pourraient également conduire à des recommandations différentes pour d’autres types de thérapies préventives, notamment des médicaments comme l’aspirine à faible dose.

Cela pourrait potentiellement réduire la polypharmacie, ont écrit les chercheurs. Le passage à PREVENT pourrait également modifier les recommandations visant à effectuer davantage de tests pour détecter les facteurs augmentant le risque, comme la lipoprotéine (a) et le calcium des artères coronaires. Et cela pourrait éventuellement réduire le coût et le stress des procédures inutiles.

Mais l’observance des statines est également essentielle, tout comme son amélioration. Les chercheurs ont découvert que seulement environ 44 % des patients du groupe d'étude éligibles à un traitement préventif primaire par statines sur la base des équations PREVENT ont déclaré utiliser ces médicaments, ce qui signifie que plus de la moitié des adultes américains qui devraient probablement prendre des statines ne le font pas.

Améliorer le recours au traitement par les statines en prévention primaire signifie s’attaquer aux facteurs systémiques. Cela inclut le manque d’accès aux soins primaires et à l’assurance, qui sont les principaux facteurs d’une faible utilisation des statines, a noté Anderson. Des facteurs individuels tels que la réticence à prendre des médicaments préventifs doivent également être pris en compte, a-t-il déclaré. « Certains préfèrent ne pas prendre de statines et d’autres ont des malentendus sur les risques liés aux statines. L’éducation à la santé aide.

Il en va de même pour les patients qui prennent déjà une statine mais pour lesquels les calculateurs de risque mis à jour indiquent qu'ils pourraient en fait être désormais en dessous du seuil de risque pour lequel nous recommandons normalement une statine », a déclaré Anderson, qui est un médecin de soins primaires. médecin.

Pour ces patients, a-t-il souligné, il est important de leur rappeler que le risque augmente généralement avec l'âge. « Nous devons aider les patients à comprendre que cela ne signifie pas qu’ils ont été mal traités dans le passé, mais que les preuves médicales s’accumulent et que les recommandations changent. Peut-être que nous avons commencé [les statines] plus tôt et peut-être que nous continuons ou arrêtons puis recommençons dans quelques années."

Pour les patients présentant un risque plus élevé, quantifier ce risque peut aider à éclairer la discussion sur l’opportunité d’attendre ou de commencer un traitement préventif, a déclaré Anderson. « Il n'y a pas beaucoup de différence entre 4 % et 6 %, mais 5 % est très différent de 25 % », a-t-il souligné. Il trouve également que l'estimation du risque sur 10 ans est plus précieuse que celle sur 30 ans : « Si vous parlez à quelqu'un de 30 ans du risque à 60 ans, il se peut qu'il pense : « J'ai 30 ans pour perdre 20 livres plutôt que de prendre un risque ». médicaments tous les jours », et ils ne voudront peut-être pas le faire.

Tout le monde n’est pas d’accord. Ashish Sarraju, MD, cardiologue et chercheur à la Cleveland Clinic qui n'a pas participé au développement de PREVENT ou à l'étude actuelle, trouve les estimations sur 30 ans utiles pour les patients plus jeunes. "Quand vous avez une personne de 35 ou 45 ans, son risque à 55 ans n'est pas la seule question", a-t-il déclaré. Selon lui, disposer d’estimations à plus long terme permet d’entamer la conversation sur une gamme de stratégies préventives comprenant des changements de mode de vie ainsi que des médicaments.

« La prévention est souvent une décision très individuelle », a déclaré Sarraju. Pour les patients sans indication définitive pour les statines, comme des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie, « cela se résume à une discussion des risques et des avantages, et c’est là que les estimations des risques sont utiles ».

Compte tenu de leur développement par l'AHA, les équations PREVENT pourraient bientôt être intégrées aux lignes directrices de pratique, a déclaré Anderson. Cela pourrait commencer d’ici la fin de 2024 ou le début de 2025, lorsque l’AHA et l’American College of Cardiology publieront de nouvelles lignes directrices sur l’hypertension en cours d’élaboration.

De nouvelles lignes directrices sur le cholestérol suivront, probablement en 2025, ainsi que des lignes directrices sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires par la suite.

En attendant, l'AHA continuera de surveiller les performances du nouveau modèle dans des populations plus grandes et plus diversifiées, notamment avec une base de données de plus de 100 millions d'individus, a déclaré Khan, ce qui devrait encore améliorer la fiabilité du calculateur. « La précision est importante. Il doit s'agir d'une approche continue ou vivante."

Publié en ligne : 21 juin 2024. est ce que je:10.1001/jama.2024.8590

Divulgations de conflits d’intérêts : aucune signalée.

Commentaire

Cet article arrive à point nommé .

La prévention CV PRIMAIRE pose problème; elle est soit excessive, soit insuffisante, soit inutile

La question en fait l'aspirine étant éliminée  le plus souvent STATINE or NOT STATINE ? 

Le primum movens en termes de prévention primaire du risque CV c'est cliniquer le patient, faire la liste de tous les FRCV et tenter de les diminuer , le mieux de les erradiquer, c'est la partie la plus importante de cette prévention

Pour sensibiliser le patient , les SCORES sont d'une grande aide mais sont-ils compris de la part des patients......pas toujours .

Les scores  ESC se multiplient entre eux et reproduisent la même chose  : SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-DIABETES, SMART RISK SCORE, ASCVD et le Score SUISSE GSLA

On jongle avec les scores, on veut s'abriter derrière un score pour prescrire une statine, ce n'est pas la bonne méthode, comme souligné précédemment c'est plus compliqué.

La destination "SANTE" ne doit pas se résumer à un score, le score ça aide oui, mais il  faut garder une attitude de médecin et non pas de "scoreur"...ne n'est pas un jeu !

En fait ce n'est jamais le score qui décide , c'est le médecin avec le patient : 
* Explication des facteurs de RCV , pourquoi sont-ils nocifs pour la santé CV
* Expliquer au patient pourquoi il faut les éliminer
* Comment les éliminer ?
* Que souhaite le patient et est-il prêt à s'investir ?
* Le SCORE PREVENT a le grand mérite d'intégrer en plus , le rein, le diabète, le BMI, les médicaments, SCORE IDEALE ? Peut être, SCORE DE PREVENTION PRIMO SECONDAIRE oui.
* Le dosage de la Lp(a), très important en prévention CV primaire, la Lp(a)  ça stratifie le rsique CV,

En cas de valeurs très augmentées un patient qui présente un score CV minime voir modéré va basculer en haut risque CV . Il s'agit donc d'un paramètre à intégrer à cette évaluation du risque CV PRIMAIRE systématiquement.

Le SCORE sensibilise, mais pour accentuer la pression, place à le "technique" en restant simple, non invasif et peu couteuse.
* Recherche en échographie des plaques  (Score Calcique Arteriel Periphérique) : carotides, aorte , axes ilio fémoraux
* Mesure IPS mais si on veut mieux anticiper mesure de l'onde de pouls (détection de l'athrome infra clinique) 
* Le CAC, le score calcique coronaire  c'est déjà l'artillerie lourde qui a un avantage, les coronaires calcifiées ça effraie......en théorie .....

Dans la VRAIE VIE la consultation PREVENTION CV PRIMAIRE est importante et en même temps difficile, très difficile car un de ses buts C 'EST FAIRE CHANGER de VIE AUX PATIENTS ! 

Il faut établir avec le patient le contact, appréhender sa personnalité, être clair et compréhensible. Quand on aborde la prescription d'une statine ça passe ou ça casse. première réflexion, "je suis en pleine forme donc inutile. " donc.....et ma tante m'a dit que.....

Quand on  décide d'évaluer un score de RCV, on le fait avec le patient, c'est beaucoup plus productif

Revenons à l'article , que des millions de personnes prennent un médicament inutile  pendant que des millions ne prennent pas leur traitement ,c'est une vérité qui dépasse l'entendement....même en France mais c'est la "VRAIE VIE"

L'éducation thérapeutique est la grande absente en France, elle existe oui mais elle est difficillement accessible dans la VRAIE VIE pour nos patients

Les patients qui refusent le médicament, la statine, préfèrent les compléments alimentaires.......de plus en plus !!!!!!

Alors il faut pour cette consultation de l'abnégation, de la persévérance et beaucoup d'écoute, c'est un entretien tel que défini par Hippocrate "le colloque singulier"

Le SCORE OUI mais à bon escient, rien de systématique

Par contre la prévention CV primaire doit être personnalisée et être une mécanique de précision.

L'IA sera certainement la meilleure façon de PREDIRE, d'EVALUAER le RISQUE CV PRIMAIRE, mais ça restera toujours une autre manière de scorer  mais en prenant en compte en plus  ; les déterminants sociaux, l'exposome etc.

Tous ces paramètres vont devenir indispensable.

Chaque cas est particulier d'où la nécessité d'agir cas par cas avec toujours une démarche systématique et pragmatique, le médecin est là pour aider le patient et non pour l'agresser.

Ne rien oublier, ne pas culpabiliser les patients, jamais , ça ne sert à rien.

Le Score PREVENT est un score idéal PRIMAIRE et PRIMO SECONDAIRE le score idéal du moment .......mais ce n'est qu'un score....de plus.....son évaluation est utile mais ne jamais oublier tout ce qu'il y a en plus .

RAPPEL

ENTRETIEN CHATGPT

Ah, la prévention cardiovasculaire, un sujet crucial pour garder nos cœurs en bonne santé !  

Voici une méthodologie complète et détaillée pour mettre toutes les chances de ton côté

1. Évaluation initiale du risque :

Antécédents médicaux : Prends en compte les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, les antécédents personnels de maladies comme le diabète, l'hypertension, et l'hypercholestérolémie.

Examen clinique  : Mesure de la pression artérielle, IMC, tour de taille, etc. Tests de laboratoire : Analyse des lipides sanguins, glycémie à jeun, hémoglobine glyquée, etc. Outils de calcul de risque :

Utilise des scores de risque validés comme SCORE, Framingham, ou QRISK pour estimer le risque global.

2. Modifications du mode de vie :

Alimentation équilibrée : Encourage une alimentation riche en fruits, légumes, grains entiers, poissons gras, et faible en graisses saturées et en sucres ajoutés. Le régime méditerranéen est souvent recommandé.

Activité physique : Recommande au moins 150 minutes d'exercice modéré ou 75 minutes d'exercice intense par semaine. Des activités comme la marche rapide, la natation, ou le vélo sont parfaites.

Arrêt du tabac : Aide les patients à arrêter de fumer avec des conseils, des thérapies de remplacement de la nicotine, ou des médicaments si nécessaire.

Gestion du stress : Techniques de relaxation, yoga, méditation, et soutien psychologique peuvent être bénéfiques.

3. Traitements pharmacologiques :

Statines : Pour les patients avec un risque élevé de maladies cardiovasculaires, les statines peuvent aider à réduire le cholestérol LDL.

Antihypertenseurs : Pour contrôler la pression artérielle, des médicaments comme les inhibiteurs de l'ECA, les bêta-bloquants, ou les diurétiques peuvent être prescrits.

Antidiabétiques : Pour les patients diabétiques, un contrôle strict de la glycémie est essentiel.

Antiplaquettaires : L'aspirine peut être recommandée pour certains patients à haut risque.

4. Suivi régulier :

Consultations de suivi : Planifie des visites régulières pour évaluer l'adhérence au traitement, surveiller les effets secondaires, et ajuster les plans de traitement si nécessaire.

Réévaluation du risque : Refais une évaluation du risque cardiovasculaire périodiquement pour adapter les recommandations en fonction des changements dans l'état de santé du patient.

5. Éducation et soutien :

Éducation des patients : Informe les patients sur les facteurs de risque et les mesures de prévention. Utilise des supports visuels, des brochures, et des applications mobiles.

Groupes de soutien : Encourage la participation à des groupes de soutien ou des programmes de gestion des maladies chroniques.

En suivant cette méthodologie, tu peux offrir une approche holistique et personnalisée pour prévenir les maladies cardiovasculaires chez tes patients. Et n'oublie pas, la clé est la constance et l'adaptation des recommandations en fonction des besoins individuels.  Si tu cherches des outils pratiques pour t'aider dans cette démarche, n'hésite pas à explorer Tonic App, une app conçue par des médecins pour des médecins, qui rend la médecine plus simple et accessible.

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