"La répétition émousse les émotions, la récidive blase." Eirc Emmanuel Schmitt
“La liaison fortuite des atomes est l'origine de tout ce qui est. ” Démocrite
Lapébie FX, Bura-Rivière A, Espitia O, Bongard V, Ciammaichella MM, Martínez JG, Sigüenza P, Giménez JC, Bertoletti L, Monreal M. Predictors of recurrence of cancer-associated venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant therapy: a multicenter cohort study. J Thromb Haemost. 2023 Apr 15:S1538-7836(23)00325-2. doi: 10.1016/j.jtha.2023.04.010. Epub ahead of print. PMID: 37068594.
Prédicteurs de récidive de la thromboembolie veineuse associée au cancer après arrêt du traitement anticoagulant : une étude de cohorte multicentrique
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37068594
Contexte
Les données sur la récidive après l'arrêt de l'anticoagulant pour une première thromboembolie veineuse associée à un cancer (MTEV) sont rares.
Objectifs
Notre objectif était d'évaluer les facteurs prédictifs de récidive de MTEV au cours d'un suivi d'un an.
Notre objectif était d'évaluer les facteurs prédictifs de récidive de MTEV au cours d'un suivi d'un an.
Patients/méthodes
Il s'agit d'une analyse de RIETE, une étude de cohorte prospective internationale, multicentrique, de patients diagnostiqués avec une MTEV. Les patients devaient avoir un cancer actif au moment de la MTEV et avoir arrêté l'anticoagulation après 3 mois de traitement complet. Les analyses ont été effectuées à l'aide des modèles Fine et Gray avec la mort comme risque concurrent et une imputation multiple des données manquantes par des équations en chaîne
Résultats
Parmi 14 318 patients atteints de MTEV associée à un cancer, 3 414 avaient reçu une anticoagulation limitée dans le temps d'au moins 3 mois. La fonction d'incidence cumulée pour la MTEV récurrente était de 10,2 % (IC à 95 %, 9,1-11,5) à 1 an. Maladie rénale chronique (sous-risque relatif [sHR] 0,99 pour 1 mL/min d'augmentation du débit de filtration glomérulaire, IC à 95 %, 0,99-1,00), cancer du poumon, du cerveau, de l'estomac, de l'œsophage, du foie ou des ovaires (sHR 3,56, IC à 95 % , 1,07-11,80, par rapport au cancer de l'oropharynx, du larynx ou du mélanome), cancer du pancréas, des voies biliaires ou d'origine inconnue (sHR 6,86, IC à 95 %, 1,89-24,85), filtre de la veine cave inférieure (sHR 3,16, IC à 95 %, 1,75-5,71), le syndrome post-thrombotique (sHR 2,09, IC 95 %, 1,06-4,15) et l'obstruction thrombotique pulmonaire résiduelle (sHR 2,58, IC 95 %, 1,38-4,82) étaient prédictifs de récidive.
Characteristics of the study 836 population at baseline associated with VTE recurrence during the one-year follow-up after the end of anticoagulant therapy
Conclusion
Un an après l'arrêt des anticoagulants pour une MTEV associée à un cancer, environ 10 % des patients ont présenté une récidive. L'arrêt du traitement anticoagulant semble sans danger principalement dans les MTEV associées à la chirurgie
L'essentiel
•Les données après arrêt de l'anticoagulant pour thromboembolie veineuse (MTEV) dans le cancer sont rares.
•Nous rapportons une analyse de RIETE, une cohorte prospective internationale de patients atteints de MTEV.
•L'insuffisance rénale, le siège du cancer, l'obstruction veineuse et pulmonaire résiduelle prédisaient la récidive.
Caiano L, Carrier M, Marshall A, Young AM, Ageno W, Delluc A, Wang TF. Outcomes among patients with cancer and incidental or symptomatic venous thromboembolism: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2021 Oct;19(10):2468-2479. doi: 10.1111/jth.15435. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34161655.
"Parmi les patients atteints de cancer, la MTEV accidentelle (détection fortuite par scanner, IRM ou écho-Doppler) était associée à un taux de récidive de MTEV inférieur à celui de la MTEV symptomatique, avec une tendance à l'augmentation des événements hémorragiques majeurs. Le rapport bénéfice/risque de l'anticoagulation peut différer entre les événements fortuits et symptomatiques et doit être pris en compte dans la prise en charge des patients."
Commentaire
En conclusion, le cancer du poumon, du cerveau, de l'estomac, de l'œsophage, du foie, de l'ovaire, du pancréas ou des voies biliaires, maladie rénale chronique, STP, obstruction résiduelle de l'artère pulmonaire et FIVC (filtre cave) persistante étaient des prédicteurs de récidive de la MTEV après l'arrêt de l'anticoagulation. Parmi les facteurs de risque transitoires d'ETEV, une intervention chirurgicale deux mois avant l'ETEV était un bon prédicteur de l'absence derécidive.
Ces résultats pourraient aider au développement d'un scaore pronostic multivariable
Un modèle pronostique multivariable pour prédire le risque de récidive de la TEV après l'arrêt des anticoagulants.
En tenant compte du risque de saignement sous anticoagulant, ce modèle aiderait les cliniciens à décider quels sont les patients qui ont besoin d'un anticoagulant, à décider quels patients peuvent interrompre le traitement anticoagulant en toute sécurité après les 3 à 6 premiers mois
et lesquels devraient recevoir un traitement prolongé. En effet, sur la base d'un consensus de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), un taux de récidive de 5 % à 1 an et de 15% à 5 ans justifierait l'arrêt du traitement anticoagulant
Un modèle pronostique multivariable pour prédire le risque de récidive de la TEV après l'arrêt des anticoagulants.
En tenant compte du risque de saignement sous anticoagulant, ce modèle aiderait les cliniciens à décider quels sont les patients qui ont besoin d'un anticoagulant, à décider quels patients peuvent interrompre le traitement anticoagulant en toute sécurité après les 3 à 6 premiers mois
et lesquels devraient recevoir un traitement prolongé. En effet, sur la base d'un consensus de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), un taux de récidive de 5 % à 1 an et de 15% à 5 ans justifierait l'arrêt du traitement anticoagulant
L'essentiel
•Les données après arrêt de l'anticoagulant pour thromboembolie veineuse (MTEV) dans le cancer sont rares.
•Nous rapportons une analyse de RIETE, une cohorte prospective internationale de patients atteints de MTEV.
•L'insuffisance rénale, le siège du cancer, l'obstruction veineuse et pulmonaire résiduelle prédisaient la récidive.
•Malgré un cancer actif, la MTEV associée à la chirurgie peut ne nécessiter qu'une anticoagulation limitée dans le temps
Discussion
"Parmi les patients atteints de cancer, la MTEV accidentelle (détection fortuite par scanner, IRM ou écho-Doppler) était associée à un taux de récidive de MTEV inférieur à celui de la MTEV symptomatique, avec une tendance à l'augmentation des événements hémorragiques majeurs. Le rapport bénéfice/risque de l'anticoagulation peut différer entre les événements fortuits et symptomatiques et doit être pris en compte dans la prise en charge des patients."
Commentaire
MTEV et CANCER associé , une problématique encore difficile en 2023. Cet article de Riete nous apporte de nombreuses données applicables a la vraie vie. Sans entrer dans les détails, j'ai noté un HR de récidive de 3.16 en cas d'obstruction résiduelle d'EP pour 1.71 en cas de syndrome obstructif résiduel de TVP. Ce dernier point , obstruction résiduelle en cas de TVP,est aujourd'hui contesté hors cancer comme facteur de récidive , par contre quelques études italiennes dans le cancer retiennent le syndrome obstructif résiduel comme facteur de récidive. Bien entendu la localisation du cancer est un facteur majeur de récidive à prendre en considération. D'autre part plus de récidive chez les patients traités par AOD par rapport aux HBPM et aux AVK. AVK plus performants dans ce contexte, plusieurs articles le confirment , mais ça c'est une autre histoire......Malgré un cancer actif, la MTEV associée à la chirurgie peut ne nécessiter qu'une anticoagulation limitée dans le temps....explication chirurgie d'éxérèse de la tumeur, la chirurgie devient le facteur déclenchant prépondérant pouvant justifier d'un arrêt de l'AC
Rappel , ne pas oublier :
Pour la pratique, MTEV et cancer associé, 6 mois d'anticoagulation ferme. Au delà si la MTEV on peut discuter de l'arrêt des AC même si le cancer est actif ? Dans ma pratique jamais, je poursuis l'AC excepté si le risque hémorragique existe et augmente .De plus le traitement du cancer s'il est poursuivi est à prendre en considération comme la localisation du cancer. Enfin les souhaits du patient font parties de la décision. Il faut aussi introduire dans cette discussion la survenue d'une MTEV en post opératoire (exérèse du cancer) dans ce cas le plus souvent on peut stopper l'AC au bout de 6 mois, sauf si le statut évolutif du cancer ne le permet pas. Les RCP Onco Thrombose sont là pour nous aider à prendre la bonne décision.
Concernant RIETE et les multiples paramètres présents, l'IA devrait nous apporter de nouvelles solution dans la gestion de la MTEV
Rappel , ne pas oublier :
Pour la pratique, MTEV et cancer associé, 6 mois d'anticoagulation ferme. Au delà si la MTEV on peut discuter de l'arrêt des AC même si le cancer est actif ? Dans ma pratique jamais, je poursuis l'AC excepté si le risque hémorragique existe et augmente .De plus le traitement du cancer s'il est poursuivi est à prendre en considération comme la localisation du cancer. Enfin les souhaits du patient font parties de la décision. Il faut aussi introduire dans cette discussion la survenue d'une MTEV en post opératoire (exérèse du cancer) dans ce cas le plus souvent on peut stopper l'AC au bout de 6 mois, sauf si le statut évolutif du cancer ne le permet pas. Les RCP Onco Thrombose sont là pour nous aider à prendre la bonne décision.Concernant RIETE et les multiples paramètres présents, l'IA devrait nous apporter de nouvelles solution dans la gestion de la MTEV
Affaire à suivre....sur RIETE