RIETE EXPRESS : TVP PROX/TVP DIST

Question   Quelles sont les caractéristiques cliniques et les résultats des patients atteints de thrombose veineuse profonde (TVP) distale isolée par rapport à ceux atteints de TVP proximale ?

Parmi les 33 897   participants à cette étude de cohorte, les patients atteints de TVP distale isolée présentaient des fcateurs de comorbidité plus faible et un risque plus faible de mortalité à 90 jours (rapport de cotes, 0,47) et un composite à 1 an d'embolie pulmonaire ou de nouvelle thromboembolie veineuse (rapport de risque , 0,83).

Signification   La TVP distale isolée par rapport à la TVP proximale était associée à un risque plus faible d'événements indésirables ; cette association était probablement multifactorielle avec une contribution de la comorbidité sur la mortalité toutes causes confondues et une association potentielle de l'emplacement du thrombus avec les résultats de la thrombose veineuse.

Il existe des données insuffisantes sur la présentation clinique, les résultats à court et à long terme des patients atteints de thrombose veineuse profonde distale isolée (IDDVT), c'est-à-dire une thrombose des veines sous-poplitées sans extension proximale ou embolie pulmonaire (EP).

Objectif   Déterminer les caractéristiques cliniques, les résultats à court terme et à 1 an chez les patients atteints d'IDDVT et comparer les résultats dans les analyses non ajustées et ajustées multivariables avec les patients ayant eu une TVP proximale.

Conception, cadre et participants   Il s'agissait d'une étude de cohorte internationale multicentrique dans les sites participants du registre Registro Informatizado Enfermedad Tromboembólica (RIETE) menée du 1er mars 2001 au 28 février 2021. Les patients inclus dans cette étude avaient IDDVT. Les patients atteints de TVP proximale ont été identifiés à des fins de comparaison. Les patients ont été exclus s'ils avaient des antécédents de TVP asymptomatique, de TVP des membres supérieurs, d'EP coexistante ou d'infection au COVID-19.

Principaux critères de jugement et mesures   Les principaux critères de jugement étaient la mortalité à 90 jours et à 1 an, les hémorragies majeures à 1 an et la détérioration de la thromboembolie veineuse (MTEV) à 1 an, définie comme le développement ultérieur d'une TVP ou d'une EP proximales.

Résultats  Un total de 33 897 patients ont été identifiés avec une TVP isolée (sans EP concomitante) ; 5 938 (17,5 %) avaient une IDDVT (âge moyen [ET], 61 [17] ans ; 2 975 patients de sexe masculin [50,1 %]) et 27 959 (82,5 %) avaient une TVP proximale (âge moyen [ET], 65 [18] ans ; 14 315 patients de sexe masculin [51,2 %]). Comparativement aux personnes atteintes de TVP proximale, celles atteintes d'IDDVT présentaient  une comorbidité plus faible, mais étaient plus susceptibles d'avoir subi une intervention chirurgicale récente ou d'avoir reçu une hormonothérapie. Les patients avec IDDVT avaient un risque plus faible de mortalité à 90 jours par rapport à ceux avec une TVP proximale (odds ratio [OR], 0,47 ; IC à 95 %, 0,40-0,55). Les résultats étaient similaires dans les analyses non ajustées sur 1 an (risque relatif [HR], 0,52 ; IC à 95 %, 0,46-0,59) et les analyses ajustées (HR, 0,72 ; IC à 95 %, 0,64-0,82). Les patients atteints d'IDDVT avaient un risque plus faible de détérioration de la TEV à 1 an (HR, 0,83 ; IC à 95 %, 0,69-0,99). Dans les analyses ajustées sur 1 an des patients sans événement indésirable au cours des 3 premiers mois, l'IDDVT était associée à un risque plus faible de détérioration de la MTEV (RR ajusté, 0,48 ; IC à 95 %, 0,24-0,97). Après 1 an de suivi, les symptômes ou les signes du syndrome post-thrombotique étaient moins fréquents chez les patients atteints d'IDDVT (47,6 % contre 60,5 %).

Conclusions et pertinence   Les résultats de cette étude de cohorte suggèrent que les patients atteints d'IDDVT avaient un pronostic moins inquiétant que les patients atteints de TVP proximale. Ces différences étaient probablement multifactorielles, y compris les différences démographiques, les facteurs de risque, les comorbidités, en particulier pour la mortalité toutes causes confondues, et une association potentielle de l'emplacement du thrombus avec la détérioration de la MTEV et le syndrome post-thrombotique. Des essais cliniques randomisés sont nécessaires pour évaluer la gestion optimale à long terme de l'IDDVT.

Commentaire

Rappel TVP distale bilatérales

Un article français publié dans le JTH en 2004  par une équipe française avait déjà "réglé" cette question,Il s'agit de la première étude prospective menée chez des patients consécutifs atteints de thrombose veineuse bilatérale  : Incidence et pronostic des cancers associés à une thrombose veineuse bilatérale : une étude prospective de 103 patients A.Bura,N. Cailleux,B. Bienvenu,P. Léger,A. Bissery,H.Boccalon,JN. Fiessinger,H. Lévesque,J. Emmerich Première publication:10 mars 2004 https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1111/j.1538-7933.2004.00619.x Cette étude prospective sur 103 patients avaient montér qu'en, cas de TVP bilatérale; le cancer était découvert danbs 45% des cas.

Une forte association entre la thrombose veineuse profonde bilatérale (TVP) et le cancer a été trouvée dans une étude rétrospective. Pour confirmer ce résultat, des patients consécutifs avec un diagnostic objectif de TVP bilatérale ont été suivis pendant 12 mois Cent trois patients, hospitalisés pour TVP bilatérale, ont été inclus dans l'étude. Vingt-six patients (25,2 %) avaient déjà un cancer connu, 26 (25,2 %) avaient des antécédents de maladie thromboembolique veineuse, 44 (42,7 %) avaient une embolie pulmonaire symptomatique. Les patients devaient être suivis prospectivement à 3, 6 et 12 mois en ambulatoire. Les informations sur la récidive, la preuve d'un nouveau cancer manifeste et la cause du décès ont été enregistrées pour tous les patients. Un nouveau cancer a été diagnostiqué chez 20 (26%) des 77 patients sans cancer connu à l'admission. Le risque de cancer était significativement plus important en cas de thrombose idiopathique que chez les patients ayant une thrombose secondaire (40,5 % vs 12,5 % ; odds ratio 4,8, intervalle de confiance à 95 % 1,4 ; 18,8). Soixante-dix pour cent des cancers découverts s'étaient déjà propagés. L'âge, le sexe, la présence d'embolie pulmonaire, la récidive et la localisation de la thrombose n'étaient pas statistiquement associés au risque de cancer. Les taux de survie à 1 an des patients avec un cancer déjà connu et des patients avec un cancer nouvellement découvert étaient respectivement de 26 % et 35 % ( P =  0,33). La TVP bilatérale est un indicateur de risque significatif de malignité. Le cancer est présent chez 45 % des patients atteints de TVP bilatérale et est associé à un mauvais pronostic. mais dans ce contexte clinique le pronostic ne semble pas plus mauvais que chez les patients avec TVP unilatérale et cancer. Étant donné que la majorité des patients avaient déjà une maladie disséminée et que, dans la plupart des cas, les tumeurs malignes ont été découvertes par un examen physique et des analyses de sang de base, des dépistages approfondis pour la détection de tumeurs malignes occultes chez ces patients ne sont pas systématiquement justifiés et leur utilité reste à déterminer.

TVP jambière et TVP musculaire

Question posée à JP Galanaud

Existe t il une différence quant à l histoire naturelle des TV musculaires et des TV jambières (hors cancer) , sexe, facteur déclenchant ou non, survenue d'une embolie pulmonaire

Voilà une question à laquelle il est difficile de répondre. Des études cliniques, ont retrouvé un taux d’extension proximal très faible à trois mois (inférieur à 3 %) des TVP musculaires (vs. un taux généralement admis de 10% en cas de tvp distale tout venant), suggérant que le potentiel thrombo-embolique de celles-ci était inférieur à celui des thromboses jambières. Un essai thérapeutique publié par Schwartz en 2010 ne retrouvait pas de bénéfice à un traitement anticoagulant par HBPM pendant 10 jours, par rapport à une compression élastique seule en cas de TVP musculaire. Dans l’étude Cactus, en revanche, il n’y avait pas de différence significative entre le taux d’extension des thromboses jambières et musculaires, même si les thromboses jambières semblaient s’étendre un peu plus. Dans l’étude Optimev, le risque de récidive thrombo-embolique à l’arrêt du traitement ac était similaire entre thromboses jambières et musculaires. En pratique, dans les recommandations Inter sociétés, il n’est pas fait de distinction entre thromboses jambières et musculaires en terme de nécessité de traiter et de durée de traitement.

Ce qu'il faut retenir 

- TVP DISTALE, TVP PROXIMALE même combat : les diagnostiquer, les traiter, par anticoagulant ( efficace) , importance du facteur déclenchant ou de son absence
- TVP DISTALE/PROXIMALE : risque EP oui mais réduit pour les TVP DISTALES
- TVP DISTALE risque hémorragique diminué car anticoagulation plus courte, risque de MVPT diminué / aux TVP PROXIMALES mais existe
- TVP DISTALE BILATERALE, attention risque de CANCER important
- Ne jamais SOUS ESTIMER une TVP DISTALE...., c'est une THROMBOSE VEINEUSE que l'on ne peut qualifier de bénigne.


A relire
https://medvasc.info/1281-entretien-les-tvp-distales
https://medvasc.info/1510-tvp-bilat%C3%A9rale-danger