"La périménopause et la ménopause devraient être traités comme des rites de passages sinon célébrés ou du moins acceptés, reconnus et honorés" Gillian Anderson
"La rose a toujours été le symbole par excellence de la sexualité féminine. Dans les cultes primitifs de la déesse mère, les cinq pétales représentaient les cinq étapes de la vie de la femme : la naissance, la fécondité, la maternité, la ménopause et la mort." Dan Brown
Weller SC, Davis JW, Porterfield L, Chen L, Wilkinson G. Hormone exposure and venous thromboembolism in commercially insured women aged 50 to 64 years. Res Pract Thromb Haemost. 2023 Mar 27;7(3):100135. doi: 10.1016/j.rpth.2023.100135. PMID: 37193125; PMCID: PMC10182313.
Exposition hormonale et thromboembolie veineuse chez les femmes assurées commercialement âgées de 50 à 64 ans
https://www.rpthjournal.org/article/S2475-0379(23)00107-3/fulltext
Article libre d'accés
Contexte
L'hormonothérapie ménopausique (THM) peut augmenter le risque de thromboembolie veineuse (MTEV), mais on en sait moins sur les formulations et les voies d'exposition.
Objectif
Estimer le risque de MTEV hormono-associé par voie et formulation chez les femmes exposées et non exposées âgées de 50 à 64 ans aux États-Unis.
Méthodes
Dans une étude cas-témoins emboîtée portant sur des femmes assurées commercialement aux États-Unis âgées de 50 à 64 ans (2007-2019), les cas ont été définis comme des diagnostics incidents de MTEV et appariés à 10 témoins par date de MTEV et âge, à l'exclusion des antécédents de MTEV, filtre de la veine cave inférieure placement ou des anticoagulants. Les ordonnances exécutées au cours de l'année précédente définissaient les expositions aux hormones. Les codes de la Classification internationale des maladies et de la Terminologie procédurale actuelle ont identifié les facteurs de risque et les comorbidités.
Résultats
Les rapports de cotes (OR) ont été estimés avec une régression logistique conditionnelle contrôlant les différences entre les cas (n = 20 359) et les témoins (n = 203 590) dans les comorbidités et les facteurs de risque de MTEV. Pour les expositions dans les 60 jours, le risque de MHT oral était presque deux fois plus élevé que le THM transdermique (OR = 1,92 ; IC à 95 %, 1,43-2,60) ; le THM transdermique n'a pas augmenté le risque par rapport à l'absence d'exposition (OR sans opposition = 0,70 ; IC à 95 %, 0,59-0,83 ; OR combiné = 0,73 ; IC à 95 %, 0,56-0,96). Le risque était le plus élevé pour les combinaisons THM avec l'éthinylestradiol, suivi de l'estrogène équin conjugué (CEE) (éthinylestradiol-CEE : OR = 1,55 ; IC à 95 %, 1,07-2,25) et le plus faible pour l'estradiol (CEE-estradiol : OR = 1,33 ; IC à 95 %, 1,02-1,72). Les contraceptifs hormonaux combinés augmentent le risque 5 fois plus élevé que l'absence d'exposition (OR = 5,22 ; IC à 95 %, 4,67-5,84) et 3 fois plus élevé que le MHT oral (OR = 3,65 ; IC à 95 %, 3,09-4.
Conclusion
Le risque de MTEV est beaucoup plus faible avec le THM qu'avec les contraceptifs hormonaux combinés et varie selon la formulation hormonale et la voie d'exposition. Le THM transdermique n'a pas augmenté le risque. Les combinaisons orales de THM avec l'estradiol présentaient un risque plus faible que les autres formes d'œstrogènes. Les contraceptifs hormonaux combinés oraux présentaient un risque beaucoup plus élevé que le THM hormonal combiné oral.
Indications et contre indications du THM
Risque fracturaire chez la femme ménopausée
Chez les femmes à risque de fracture (antécédent de fracture par fragilité, de fracture vertébrale ou de hanche, pathologie ou traitement déminéralisant ; IMC < 19 kg/m2 ; tabagisme), l'ostéodensitométrie est justifiée. Mais celle-ci n'est pas remboursée quand réalisée en l'absence de facteurs de risque fracturaire. Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est proposé dans les recommandations françaises (CNGOF 2021) chez la femme ménopausée ayant un T-score < -2 à moduler en fonction de la présence de facteurs de risque fracturaire.
Contre-indications du THM et risques associés
Contre-indications : cancer du sein actuel ou antérieur Grade A, cancer de l'endomètre, certains cancers de l'ovaire, hémorragie génitale non expliquée, ischémie artérielle (infarctus du myocarde, AVC)Grade B, pathologie hépatique sévère. En cas d'antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, malgré une contre-indication dans les RCP des médicaments concernés, certains experts considèrent que l'association d'estradiol par voie cutanée + progestérone peut être proposée (CNGOF et GEMVi 2021).
Indications du THM
Le THM est indiqué si la ménopause est confirmée (pas en périménopause) en cas de troubles du climatère altérant la qualité de vie ou en cas de risque fracturaire, après évaluation de la balance bénéfice/risque.
Il est recommandé de privilégier, en raison d'un moindre sur-risque thrombotique veineuxGrade B, l'estradiol par voie cutanée associé, pour la protection endométriale, au moins 12 jours par mois à la progestérone micronisée ou à la dydrogestéroneGrade B. Chez la femme hystérectomisée, l'estradiol seul est recommandé.
Le THM doit être débuté précocement après la ménopause et poursuivi tant que les symptômes climatériques altèrent la qualité de vie. Une réévaluation annuelle de l'indication et de la dose minimale efficace, notamment de l'estradiol (qui peut varier avec le temps) est recommandée.
https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/menopause-1711.html#prise-en-charge
THM RECOMMANDATIONS : CNGOF/GEMVi
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC%2BCOLLEGE%252F2021%252FRPC-CNGOF%2B2021-Menopause.pdf&i=52658
Article Libre d'Accés, A LIRE
Doc : Pr Claire Mounier Véhier, WEBINAR SFMVhttps://vimeo.com/showcase/7482226/video/645828787
Doc : Pr Claire Mounier Véhier, WEBINAR SFMV
https://vimeo.com/showcase/7482226/video/645828787
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Commentaire
Le risque de MTEV est beaucoup plus faible avec le THM qu'avec les contraceptifs hormonaux combinés et varie selon la formulation hormonale et la voie d'exposition. Le THM transdermique n'a pas augmenté le risque. Les combinaisons orales de THM avec l'estradiol présentaient un risque plus faible que les autres formes d'œstrogènes. Ces données sont rassurantes . Par contre si la MTEV présente un problème en cas de prescription de THM, dans le même temps le risque CV doit être aussi recherché et évlaué systématiquement comme les atcds de cancer.
Ainsi comme la pillule, la prescription d'un THM doit être une consultation dédiée précise en prenant le temps qu'il faut. Enfin les souhaits de la patiente doivent être pris en compte.
La consultation "expresse" pillule ou THM à proscrire !
Attention danger +++++
Le risque de MTEV est beaucoup plus faible avec le THM qu'avec les contraceptifs hormonaux combinés et varie selon la formulation hormonale et la voie d'exposition. Le THM transdermique n'a pas augmenté le risque. Les combinaisons orales de THM avec l'estradiol présentaient un risque plus faible que les autres formes d'œstrogènes. Ces données sont rassurantes . Par contre si la MTEV présente un problème en cas de prescription de THM, dans le même temps le risque CV doit être aussi recherché et évlaué systématiquement comme les atcds de cancer.
Ainsi comme la pillule, la prescription d'un THM doit être une consultation dédiée précise en prenant le temps qu'il faut. Enfin les souhaits de la patiente doivent être pris en compte.
La consultation "expresse" pillule ou THM à proscrire !
Attention danger +++++