"Le plus beau voyage, c'est celui qu'on n’a pas encore fait" Loïck Peyron
« Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas les faire, c’est parce que nous n’osons pas les faire qu’elles sont difficiles. » Sénèque
Quels sont les résultats en matière de sécurité et d’efficacité du rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus aspirine chez les patients fragiles subissant une revascularisation des membres inférieurs ?
Méthodes
Les auteurs ont analysé l'étude VOYAGER PADportant sur des patients atteints d'une artériopathie périphérique (AP) symptomatique et soumis à une revascularisation des membres inférieurs. Ils ont identifié les patients présentant une fragilité, définie par un âge > 75 ans, un poids ≤ 50 kg ou un taux de filtration glomérulaire estimé à l'inclusion < 50 mL/min/1,73 m .
Le critère d'efficacité principal était un critère composite comprenant une ischémie aiguë des membres, une amputation majeure d'origine vasculaire, un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ischémique ou un décès cardiovasculaire. Le critère d'innocuité principal était l'hémorragie majeure TIMI.
Résultats
Parmi les 6 564 patients initialement randomisés dans l'étude VOYAGER PAD, 1 674 (25,5 %) étaient considérés comme fragiles à l'inclusion.Les patients fragiles présentaient un risque accru de présenter le critère principal d'efficacité (rapport de risque [RR], 1,34 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,12-1,61) mais pas le critère principal d'innocuité (RR, 1,57 ; IC à 95 %, 0,83-2,96) par rapport aux patients non fragiles dans le groupe placebo de l'étude VOYAGER PAD. L'effet du rivaroxaban plus aspirine sur le critère principal d'efficacité (p pour l'interaction = 0,37) et le critère principal d'innocuité (p pour l'interaction = 0,65) n'a pas été modifié par la fragilité. Il convient de noter que l’incidence cumulative des événements indésirables majeurs des membres (MALE) a été numériquement réduite dans une plus grande mesure chez les patients présentant une fragilité initiale que chez ceux qui n’en présentaient pas (réduction du risque absolu, 4,2 % contre 1,6 % ; p pour l’interaction = 0,13).
Conclusions
Les auteurs concluent que parmi les patients atteints d'AOMI subissant une revascularisation des membres inférieurs, ceux présentant une fragilité initiale présentent un risque accru de complications thromboemboliques. De plus, les bénéfices du rivaroxaban plus aspirine n'ont pas été modifiés en fonction de la fragilité initiale.
Perspective
Les patients atteints d'AOMI qui subissent une revascularisation des membres inférieurs sont parmi les plus à risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACI) et d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MAEIM). Il a été démontré que l'utilisation d'une inhibition de la double voie avec du rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus de l'aspirine à faible dose réduit à la fois les MACI et les MAEIM, ce qui a conduit à une recommandation de classe 1 dans la dernière directive multi société de l'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pour la prise en charge de l'AOMI des membres inférieurs ( J Am Coll Cardiol 2024;83:2497-604 ).
Cette analyse fournit des informations supplémentaires sur l'impact de la fragilité initiale sur les bénéfices d'efficacité et les risques de saignement associés à l'inhibition de la double voie. Il est rassurant de constater qu'il n'y a eu aucune interaction statistique entre l'efficacité ou la sécurité et la fragilité initiale. Il est toutefois à noter que les patients présentant une fragilité initiale ont connu une réduction numériquement plus importante des événements MALE que les patients non fragiles. Ce bénéfice différentiel n'était toutefois pas statistiquement significatif, peut-être limité par la puissance statistique. Il est rassurant de constater qu'il n'y a eu aucune différence dans le risque de saignement associé à l'inhibition de la double voie chez les patients avec et sans fragilité initiale. Cette analyse soutient la récente recommandation des lignes directrices de l'ACC/AHA concernant l'utilisation de l'inhibition de la double voie chez les patients atteints d'AOMI connus subissant une revascularisation des membres inférieurs, même s'ils présentent un état de fragilité initiale.
L'essentiel
L'inhibition de la double voie avec le rivaroxaban et l'aspirine est recommandée chez les patients atteints d'AOMI subissant une revascularisation des membres inférieurs.
Les patients fragiles, notamment ceux âgés, de faible poids corporel et atteints d’une maladie rénale chronique, présentent un risque accru de complications thromboemboliques après une revascularisation des membres inférieurs.
L’utilisation d’une inhibition à double voie n’a pas entraîné d’augmentation des saignements chez les patients fragiles par rapport aux patients non fragiles subissant une revascularisation des membres inférieurs.
Analyse des résultats en termes d'efficacité et de sécurité en intention de traiter
Critère d'efficacité principal : un composite d'ischémie aiguë des membres, d'amputation majeure pour causes vasculaires, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de décès pour causes cardiovasculaires. Aucune correction pour tests multiples n'a été appliquée. CAD = coronaropathie ; KM = Kaplan-Meier ; MACE = événements cardiovasculaires indésirables majeurs ; MALE = événements indésirables majeurs des membres ; PAD = maladie artérielle périphérique.
Incidence cumulative de l'HOMME chez les patients fragiles et non fragiles
Incidences cumulatives sur 3 ans des événements indésirables majeurs des membres (MALE) selon la méthode Kaplan-Meier chez les patients fragiles (à gauche) et non fragiles (à droite) en fonction du traitement de l'étude. Aucune correction pour tests multiples n'a été appliquée.
Nombre total d'événements vasculaires chez les patients fragiles et non fragiles
Nombre total d'événements vasculaires pour 100 patients chez les patients fragiles (à gauche) et non fragiles (à droite) en fonction du groupe de traitement. Aucune correction pour tests multiples n'a été appliquée. NS = non significatif.
Rapport bénéfice-risque du rivaroxaban en tenant compte des saignements majeurs selon la classification TIMI
Analyse du rapport bénéfice/risque en cours de traitement chez les patients fragiles (à gauche) et les patients non fragiles (à droite) en fonction du groupe de traitement. Critère d'efficacité principal : un composite d'ischémie aiguë des membres, d'amputation majeure pour causes vasculaires, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de décès de causes cardiovasculaires. Critère d'innocuité principal : saignement majeur TIMI. Aucune correction pour tests multiples n'a été appliquée. ∗Efficacité et innocuité en cours de traitement.
Commentaire
Cet article confirme la sureté de l'association rivaroxaban 2.5 X 2 et aspirine 100 mg chez les sujets fragiles
Quels sont les résultats en matière de sécurité et d’efficacité du rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour + aspirine chez les patients fragiles subissant une revascularisation des membres inférieurs ?
L'utilisation d'une inhibition à double voie n'a pas conduit à une augmentation des saignements chez les patients fragiles par rapport aux patients non fragiles subissant une revascularisation des membres inférieurs
L'AMM en France est très particulière, la prescription ne pouvant se faire que dans les 10 j qui suivent une revascularisation par voie endo vasculaire ou chirurgicale !
Problème sur les derniers 3 mois, je n'ai noté aucune prescription de cette double association chez les patients venant d'être re vascularisés fragiles ou non alors que l'indication était évidente pour certaine notamment les diabétiques.
C'est une perte de chance pour certains patients !
Nos amis chirurgiens vasculaires doivent se mobiliser !
