"Ce qui donne à un individu sa valeur génétique, ce n'est pas la qualité propre de ses gènes. C'est qu'il n'a pas la même collection de gènes que les autres." François Gros et François Jacob
" Diversité, c'est ma devise " Jean de La Fontaine
" L'étude de la diversité de nos génomes permet de répondre à des questions capitales en anthropologie, en biologie de l'évolution, en histoire mais aussi et c'est important pour l'avenir, en santé humaine" Lluis Qintana-Murci
Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, Coppens M, Houghton DE, James AH, Lang E, Moll S, Myers T, Bhatt M, Chai-Adisaksopha C, Colunga-Lozano LE, Karam SG, Zhang Y, Wiercioch W, Schünemann HJ, Iorio A. American Society of Hematology 2023 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Thrombophilia Testing. Blood Adv. 2023 May 17:bloodadvances.2023010177. doi: 10.1182/bloodadvances.2023010177. Epub ahead of print. PMID: 37195076.
Recommandations 2023 de l'American Society of Hematology pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse : dépistage de la thrombophilie
Article libre d'accés
Contexte
La thrombophilie héréditaire et acquise est un facteur de risque de thromboembolie veineuse (MTEV).
La thrombophilie héréditaire et acquise est un facteur de risque de thromboembolie veineuse (MTEV).
La question "de savoir si les tests aident à orienter les décisions de gestion" est controversée.
Objectif :
Ces recommandations fondées sur des données probantes de l'American Society of Hematology (ASH) visent à soutenir la prise de décision concernant les tests de thrombophilie.
Ces recommandations fondées sur des données probantes de l'American Society of Hematology (ASH) visent à soutenir la prise de décision concernant les tests de thrombophilie.
Méthodes :
L'ASH a formé un groupe d'experts multidisciplinaire couvrant l'expertise clinique et méthodologique et minimisant les biais liés aux conflits d'intérêts. Le centre GRADE de l'Université McMaster a fourni un soutien logistique, effectué des examens systématiques et créé des profils de données probantes et des tableaux de données probantes à la décision. L'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a été utilisée. Les recommandations ont fait l'objet de commentaires publics.
L'ASH a formé un groupe d'experts multidisciplinaire couvrant l'expertise clinique et méthodologique et minimisant les biais liés aux conflits d'intérêts. Le centre GRADE de l'Université McMaster a fourni un soutien logistique, effectué des examens systématiques et créé des profils de données probantes et des tableaux de données probantes à la décision. L'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a été utilisée. Les recommandations ont fait l'objet de commentaires publics.
Résultats
Le panel s'est mis d'accord sur 23 recommandations concernant les tests de thrombophilie et la prise en charge associée.
Presque toutes les recommandations sont basées sur une très faible certitude dans les preuves en raison des hypothèses de modélisation.
Le panel s'est mis d'accord sur 23 recommandations concernant les tests de thrombophilie et la prise en charge associée.
Presque toutes les recommandations sont basées sur une très faible certitude dans les preuves en raison des hypothèses de modélisation.
Conclusion :
Le comité a émis une forte recommandation contre le dépistage de la population générale avant de commencer les contraceptifs oraux combinés (COC) et des recommandations conditionnelles pour le dépistage de la thrombophilie dans les scénarios suivants :
a) patients atteints deMTEV associés à des facteurs de risque transitoires ou hormonaux majeurs non chirurgicaux ;
b) les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ou splanchnique, dans des contextes où l'anticoagulation serait autrement interrompue ;
c) les personnes ayant des antécédents familiaux de déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S lorsqu'elles envisagent une thromboprophylaxie pour des facteurs de risque provoquant mineurs et pour obtenir des conseils afin d'éviter les COC/THS ;
d) les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux de types de thrombophilie à haut risque e) patients atteints de cancer à risque faible ou intermédiaire de thrombose et ayant des antécédents familiaux de MTEV.
SYNTHESE
Le comité a émis une forte recommandation contre le dépistage de la population générale avant de commencer les contraceptifs oraux combinés (COC) et des recommandations conditionnelles pour le dépistage de la thrombophilie dans les scénarios suivants :
a) patients atteints deMTEV associés à des facteurs de risque transitoires ou hormonaux majeurs non chirurgicaux ;
b) les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ou splanchnique, dans des contextes où l'anticoagulation serait autrement interrompue ;
c) les personnes ayant des antécédents familiaux de déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S lorsqu'elles envisagent une thromboprophylaxie pour des facteurs de risque provoquant mineurs et pour obtenir des conseils afin d'éviter les COC/THS ;
d) les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux de types de thrombophilie à haut risque e) patients atteints de cancer à risque faible ou intermédiaire de thrombose et ayant des antécédents familiaux de MTEV.
SYNTHESE
Saskia Middeldorp @MiddeldorpS
"il est important de réaliser que pratiquement TOUTES les recommandations sont FAIBLES. N'utilisez pas les directives cliniques comme des bibles, mais intégrez-les dans votre jugement clinique." ++++++
"Nous réalisons que certaines des recommandations vont à l'encontre de ce qui a été considéré comme une pratique courante pendant de nombreuses années, mais veuillez lire notre discussion « Que disent les autres ? » pour voir comment ces suggestions de test se rapportent à d'autres lignes directrices, y compris Choisir avec soin." +++++
A voir et à écouter : https://www.youtube.com/watch?v=axHXwcZOL6c&ab_channel=AmericanSocietyofHematology
https://www.hematology.org/education/clinicians/guidelines-and-quality-care/clinical-practice-guidelines/venous-thromboembolism-guidelines/thrombophilia
Compléments ASH : https://www.hematology.org/-/media/hematology/files/clinicians/guidelines/ash-vte-guidelines_snapshot-set-2023.pdf?la=en&hash=27BDB935F9B40CB9540C6BD91F9F49C9
A relire entretien MedVasc.info avec Pierre Morange sur les thrombophilies
https://medvasc.info/archives-blog/entretien-avec-pierre-morange-les-thrombophilies (Mars 2022)
Commentaire
"il est important de réaliser que pratiquement TOUTES les recommandations sont FAIBLES. N'utilisez pas les directives cliniques comme des bibles, mais intégrez-les dans votre jugement clinique." ++++++
"Nous réalisons que certaines des recommandations vont à l'encontre de ce qui a été considéré comme une pratique courante pendant de nombreuses années, mais veuillez lire notre discussion « Que disent les autres ? » pour voir comment ces suggestions de test se rapportent à d'autres lignes directrices, y compris Choisir avec soin." +++++
A voir et à écouter : https://www.youtube.com/watch?v=axHXwcZOL6c&ab_channel=AmericanSocietyofHematology
https://www.hematology.org/education/clinicians/guidelines-and-quality-care/clinical-practice-guidelines/venous-thromboembolism-guidelines/thrombophilia
Compléments ASH : https://www.hematology.org/-/media/hematology/files/clinicians/guidelines/ash-vte-guidelines_snapshot-set-2023.pdf?la=en&hash=27BDB935F9B40CB9540C6BD91F9F49C9
A relire entretien MedVasc.info avec Pierre Morange sur les thrombophilies
https://medvasc.info/archives-blog/entretien-avec-pierre-morange-les-thrombophilies (Mars 2022)
Commentaire
Ces recopmmandations de l'ASH concernant la recherche d'une thrombophilie viennent à point nommé tant les excés de prescriptions de ces bilans est aujourd'gui "effarant" .
La thrombophilie c'est l'arbre qui cache la forêt de nos certitudes et incertitues
L'ensemble de l'article est libre d'accés et à lire
La thrombophilie c'est l'arbre qui cache la forêt de nos certitudes et incertitues
L'ensemble de l'article est libre d'accés et à lire
23 Recommandations et finalement peu de recommandations en faveur de la réalisation de ce type de bilan et c'est très bien ainsi, c'est le bons sens qui doit nous guider et les bénéfices pour les patients.
Pas d’interférences sur la génétique (mutation facteur V Leiden et facteur II) et les auto-anticorps (anti beta 2 glycoproteine et anti cardiolipine)
Les risques de thrombose étant cumulables, le bilan de thrombophilie comprend la recherche de plusieurs facteurs de risque biologiques, qu’ils soient associés à un haut ou un faible risque de récidive.
Il comprend :
une numération et formule sanguine qui permettra de déceler un syndrome myéloprolifératif ou une anémie,
un bilan de coagulation de routine avec un TP et un TCA, sauf patient sous AOD,
le dosage d’activité des inhibiteurs de la coagulation : AT, PC et PS. En cas de déficit, il faut exclure une cause acquise et contrôler l’anomalie. Si une suspicion de déficit constitutionnel est confirmée, un typage plasmatique doit être réalisé. L’intérêt du génotypage a été montré récemment pour l’AT notamment car il apporte des informations supplémentaires sur le caractère thrombogène des mutations, notamment dans le groupe HBS.
Il peut également permettre de diagnostiquer des mutations thrombogènes non associées à des déficits francs en inhibiteurs par les tests plasmatiques et d’aider au conseil génétique dans les formes récessives par exemple,
la recherche des mutations FVL et F2 G20210A (consentement nécessaire),
la recherche d’un anticorps antiphospholipides (pour le diagnostic de SAPL) qui inclue la recherche dun anticoagulant circulant de type lupique, d’anticorps IgG anticardiolipine et anti-b2-glycoprotéine-I (b2GP1) La présence d’un anticoagulant circulant de type lupique e/ou d’anticorps anticardiolipine et/ou d’anti-b2GP1 sur 2 prélèvements réalisés à au moins 12 semaines d’intervalle dans les 5 ans suivant une thrombose veineuse ou artérielle ou des complications obstétricales définit le SAPL.
PRESCRIRE un bilan de thrombophilie doit être TOUJOURS JUSTIFIE par un tableau clinique mais toujours avec du bon sens en se possant les questions suivantes :
Ce bilan va servir à quoi ?
Quel sera l'impact sur la durée de l'anticoagulation ?
Quel sera l'impact pour la ou le patient ?
Quel sera le bénéfice pour elle et lui ?
Pour interpréter un bilan de Thrombophilie il faut toujours tenir compte de la clinique et des traitements en cours notaments les anticoagulants et azutres situtions cliniques
Ce bilan va servir à quoi ?
Quel sera l'impact sur la durée de l'anticoagulation ?
Quel sera l'impact pour la ou le patient ?
Quel sera le bénéfice pour elle et lui ?
Pour interpréter un bilan de Thrombophilie il faut toujours tenir compte de la clinique et des traitements en cours notaments les anticoagulants et azutres situtions cliniques
Idéalement prescrire un bilan de thrombophillie à distance de l'épisode aigüe de MTEV et sans anticoagulant quelqu'il soit
Possible phase aigüe avant mise en place de l'anticoagulation, pas la meileure option car alors on est dans le systématique , ce qu'il ne faut pas faire
Un bilan de thrombophilie n'est pas une urgence en matière de MTEV, l'urgence c'est anticoaguler la patient le mieux possible
Dosage impossible pour Protéine C et Protéine S:
Possible phase aigüe avant mise en place de l'anticoagulation, pas la meileure option car alors on est dans le systématique , ce qu'il ne faut pas faire
Un bilan de thrombophilie n'est pas une urgence en matière de MTEV, l'urgence c'est anticoaguler la patient le mieux possible
Dosage impossible pour Protéine C et Protéine S:
– si traitement par AVK (attendre 1mois après arrêt du traitement),
– ou par AOD (Pradaxa, Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie).
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol). Dans ce cas, il est nécessaire d’attendre au moins 2 cycles après arrêt du traitement.
Dosage impossible pour AT :
– ou par AOD (Pradaxa, Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie).
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol). Dans ce cas, il est nécessaire d’attendre au moins 2 cycles après arrêt du traitement.
Dosage impossible pour AT :
– si traitement par AOD anti Xa (Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou si traitement par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie)
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol).
Recherche impossible ACC :
– ou si traitement par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie)
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol).
Recherche impossible ACC :
– si traitement par les nouveaux anticoagulants (Pradaxa, Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie).
– ou par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie).
Pas d’interférences sur la génétique (mutation facteur V Leiden et facteur II) et les auto-anticorps (anti beta 2 glycoproteine et anti cardiolipine)
https://labo.chi-fsr.fr/bilan-de-thrombophilie/
PRESCRIRE un BILAN de THROMBOPHILIE
N. Gendron, D.M. Smadja, L. Mauge
Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux - Pratique, 2020, 2020, pp.15 - 18.
https://www.hal.inserm.fr/hal-03490660/
PRESCRIRE un BILAN de THROMBOPHILIE
N. Gendron, D.M. Smadja, L. Mauge
Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux - Pratique, 2020, 2020, pp.15 - 18.
https://www.hal.inserm.fr/hal-03490660/
Quel bilan de thrombophilie réaliser pour rechercher un facteur de risque constitutionnel ou acquis ?
Il est recommandé de ne pas réaliser de bilan de thrombophilie constitutionnelle systématique après un premier épisode de MVTE notamment après 50 ans que la thrombose soit provoquée ou non
il est suggéré de réaliser un bilan de thrombophilie constitutionnelle chez les patients ayant un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) proximale ou d’embolie pulmonaire (EP), non provoqué, avant l’âge de 50 ans et avec une histoire familiale au premier degré de thromboses ainsi que chez les patients avec un évènement thromboembolique veineux récidivant (au moins un épisodede TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode non provoqué, avant 50 ans) ou encore chez lespatients ayant une thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques
Dans les autres situations, compte tenu de la complexité d’analyse des dossiers et des conséquences thérapeutiqueséventuelles, il est suggéré d’avoir un avis d’un centre expert en thrombose multidisciplinaire.
La fréquence et le risque thromboembolique de première thrombose ou de récidive dépendent du typede thrombophilie (sévère ou non sévère) .
Les risques de thrombose étant cumulables, le bilan de thrombophilie comprend la recherche de plusieurs facteurs de risque biologiques, qu’ils soient associés à un haut ou un faible risque de récidive.
Il comprend :
une numération et formule sanguine qui permettra de déceler un syndrome myéloprolifératif ou une anémie,
un bilan de coagulation de routine avec un TP et un TCA, sauf patient sous AOD,
le dosage d’activité des inhibiteurs de la coagulation : AT, PC et PS. En cas de déficit, il faut exclure une cause acquise et contrôler l’anomalie. Si une suspicion de déficit constitutionnel est confirmée, un typage plasmatique doit être réalisé. L’intérêt du génotypage a été montré récemment pour l’AT notamment car il apporte des informations supplémentaires sur le caractère thrombogène des mutations, notamment dans le groupe HBS.
Il peut également permettre de diagnostiquer des mutations thrombogènes non associées à des déficits francs en inhibiteurs par les tests plasmatiques et d’aider au conseil génétique dans les formes récessives par exemple,
la recherche des mutations FVL et F2 G20210A (consentement nécessaire),
la recherche d’un anticorps antiphospholipides (pour le diagnostic de SAPL) qui inclue la recherche dun anticoagulant circulant de type lupique, d’anticorps IgG anticardiolipine et anti-b2-glycoprotéine-I (b2GP1) La présence d’un anticoagulant circulant de type lupique e/ou d’anticorps anticardiolipine et/ou d’anti-b2GP1 sur 2 prélèvements réalisés à au moins 12 semaines d’intervalle dans les 5 ans suivant une thrombose veineuse ou artérielle ou des complications obstétricales définit le SAPL.
En cas de thrombose veineuse non provoquée de sites atypiques, par exemple, une recherche de la mutation JAK2 (V617F) et/ou une recherche d’HPN (quantification de l’expression membranaire de protéines GPl-dépendantes des leucocytes et/ou des globules rouges par cytométrie en flux) peuvent être réalisées.
Soumettre les dossiers complexes à une RCP s'impose +++++
La recherche de la Mutation JAK 2 n'est pas remboursée, la faire réaliser en Centre Hospitalier
Docs complémentaires utiles
Docs complémentaires utiles
CARTE D'IDENTITE THROMBOPHILIE, à remettre aux patients +++++
THROMBOPHILIE et PERTINENCE des SOINS
"Notre expérience a révélé que de nombreux bilans de thrombophilie étaient coûteux et n'avaient pas d'impact sur la qualité des soins aux patients. Malgré la fréquence relativement faible des bilans hospitaliers (10 %), l'élimination des tests pourrait permettre à notre système de santé d'économiser environ 136 332 $ par année (34 083 $ par trimestre). Par conséquent, nous soutenons la campagne de l'ASH visant à réduire les tests de thrombophilie en milieu hospitalier. Nous visons à travailler avec notre administration pour fournir une éducation afin de réduire les tests inutiles."
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2022.40.28_suppl.022
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2022.40.28_suppl.022