Jean Pierre LAROCHE 26 Mars 2024 Clics : 145

INNOVTE CAT : PAC

"J'aimais hier et j'aime encore

Je ne me dérobe à rien
Mon passé m'est fertile
Le temps court dans mes veines."
Paul Eluard (Le livre ouvert)

"Sans la musique, je ne suis qu'un écho anonyme lâché dans le vent. Je n'ai plus de veines, et donc plus de sang ; je n'ai plus d'os pou

Elias A, Debourdeau P, Espitia O, Sevestre MA, Girard P, Mahé I, Sanchez O; INNOVTE CAT Working Group. Central venous catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in cancer patients: Diagnosis and therapeutic management.

Cathéter veineux central associé à une thrombose veineuse profonde des membres supérieurs chez les patients cancéreux : diagnostic et prise en charge thérapeutique

Arch Cardiovasc Dis. 2024 Jan;117(1):72-83. doi: 10.1016/j.acvd.2023.11.011. Epub 2023 Nov 23. PMID: 38065755.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38065755/

La thrombose liée au cathéter (CRT) est une complication relativement fréquente et potentiellement mortelle survenant chez les patients atteints de cancer qui nécessitent la pose d'un cathéter central pour un traitement intraveineux.

Dans la pratique quotidienne, le CRT reste un défi pour le management ; malgré sa fréquence et son impact clinique négatif, peu de données sont disponibles concernant le diagnostic et le traitement du CRT.

En particulier, aucune étude diagnostique ou essai clinique n’a été publié incluant exclusivement des patients atteints de cancer et porteurs d’un cathéter veineux central (CVC). Pour cette raison, de nombreuses questions concernant la gestion optimale du CRT restent sans réponse.

En raison du manque de preuves de haut niveau concernant la CRT chez les patients atteints de cancer, les recommandations sont dérivées des études sur la TVP des membres supérieurs pour le diagnostic, et de celles sur la TVP des membres inférieurs pour le traitement.

Cet article aborde les questions de diagnostic et de prise en charge du CRT à travers une revue de la littérature disponible et fait un certain nombre de propositions basées sur les preuves disponibles.

Chez les patients symptomatiques, l’échographie veineuse est le choix le plus approprié pour l’imagerie diagnostique de première intention du CRT car elle est non invasive et ses performances diagnostiques sont élevées (ce qui n’est pas le cas chez les patients asymptomatiques).

En l’absence d’essais cliniques comparatifs directs, nous suggérons de traiter les patients atteints de CRT avec une dose thérapeutique soit d’une HBPM, soit d’un inhibiteur oral direct du facteur Xa, avec ou sans dose de charge. Ces anticoagulants doivent être administrés pendant au moins trois mois au total, dont au moins un mois après le retrait du cathéter après le début du traitement.

Les RECOMMANDATIONS

1. Patients asymptomatiques

Nous suggérons de ne pas effectuer de dépistage pour UEDVT ( upper extremity deep vein thrombosis) asymptomatique chez les patients cancéreux atteints d’un CVC, ( central venous catheter) en raison de la faible performance diagnostiquede l’échographie veineuse et de l’incertitude quant à la prise en charge et la rentabilité.

2. Patients symptomatiques présentant une suspicion de TVUEP associée aux CVC

Tests de première intention chez les patients symptomatiques :

• nous recommandons des tests diagnostiques en cas de douleur, de sensibilité, œdème de piqûre unilatéral ou bilatéral ou dysfonctionnement des CVC;
• Nous suggérons de ne pas utiliser le score de probabilité cclinique de Constans comme test autonome. ou en combinaison avec les D-dimères
• nous suggérons de ne pas évaluer les patients ayant subi un test de D-dimère dans le
contexte des CVC et du cancer;
• Nous recommandons l’échographie veineuse comme diagnostic de première intention.
imagerie par rapport à d’autres techniques d’imagerie diagnostique (phlébo scanner,
IRM ou phlébographie classique
• Nous suggérons de répéter le test dans la semaine si l’échographie veineuse initiale n’est pas concluante.

Autres examens chez les patients symptomatiques :

• nous suggérons une TDM veineuse en cas d’échographie veineuse répétée qui reste peu concluant en cas de suspicion clinique élevée de CRT ;
• nous suggérons une TDM veineuse en cas de suspicion clinique élevée pour UEDVT central isolé avec une échographie veineuse normale ou non concluante
• Nous suggérons une TDM veineuse chez les patients présentant une anomalie veineuse en échographiques et une suspicion élevée de vecompression veineuse extrinsèque
• nous suggérons une phlébographie si une procédure médicale invasive est prévu.

3. Traitement

Nous suggérons l’anticoagulation thérapeutique pour un minimum de trois
mois pour les patients cancéreux présentant une TVP symptomatique dans la région proximale profonde veineuse (y compris les veines brachiales).

En l’absence de comparaisons directes, nous suggérons d’administrer une dose thérapeutique d’un HBPM ou d’un facteur oral direct Inhibiteur de Xa (avec ou sans dose de charge), tout en respectant contre-indications pour ces anticoagulants.

Au-delà des trois premiers mois de traitement anticoagulant, nous suggérons l’anticoagulation continue tant que le cancer demeure actif et pendant que le cathéter est en place.

Nous suggérons ce qui suit :
* dose thérapeutique d’anticoagulant avec un HBPM ou inhibiteur oral du facteur Xa.

L’arrêt de l’anticoagulation peut être un option dans certains cas : par exemple en cas de saignement élevé risque, résolution complète du thrombus, cancer qui n’est plus actif,
ou absence de traitement prothrombotique.

Nous suggérons de ne pas retirer le cathéter tant qu’il est utilisé, et qu'il est fonctionnel, bien positionné avec une extrémité proximale à droite à la jonction auriculaire supérieure de la veine cave, et non infectée

L’évolution est favorable sous anticoagulants.

Pour les patients avec CRT, nous suggérons d’enlever la ligne centrale si elle n'est plus plus nécessaire.

En l’absence d’infection associée au cathéter, nous suggérons d' enlever le CVC après au moins deux jours de traitement anticoagulant

Nous suggérons de continuer les anticoagulants pendant au moins un mois après le retrait du cathéter avec une anticoagulation totale minimale d'une durée de trois mois après le début du traitement anticoagulant.

En raison d’un plus grand risque de saignement, nous suggérons que la thrombolyse
devrait être discutée dans des centres spécialisés chez les patients ayant charge de caillot massive (par exemple, syndrome de la veine cave) et sans contre-indications
pour la thrombolyse.

Commentaire

Une mise au point claire et limpide : MERCI

A noter l'rruption des AOD en phase aigue d'une thrombose sur PAC en l'absence des contre indiactions habituels ; insuffisance rénale, cancer digestif et urithéliaux, avec la tuleur en place.

Confirmation de l'intérêt majeur de l'écho Doppler pour rechercher une thrombose veineuse mais aussi pour le repérage

Pas de de dépistage systématique des TVP sur Port-à-Cath

Sinon pas de révolution

Ainsi se termine la asga de CAT/INNOVTE
Bravo à toutes et à tous, félicitations aussi pour les infographies didactique et de qualité
Les articles successifs seront bientôt libres d'accés sur : https://www.innovte-thrombosisnetwork.eu
Le péage du savoir en médecine une aberration intellectuelle désolante mais c'est ainsi ......pour l'instant
Je pense qu'INNOVTE actualisera régulièrement ces recommandations en ligne ++++
Le cancer et la MTEV, une association délétère fréquente mais n'oublions pads les intrications coeur/artères périphérique et cancer.

A LIRE

Le Port-à -Cath

https://www.saintluc.be/sites/default/files/2020-09/COMMU-DSQ-403-port-a-cath-2020.pdf

Le Port-à-Cath par Philippe DEBOURDEAU, il était une fois

"L’augmentation du nombre de cancers et la généralisation de la pose des chambres implantables pour leur traitement sont responsables d’un nombre croissant de thromboses sur cathéter central longue durée. Ces thromboses veineuses de cathéter central chez les patients cancéreux ont des conséquences médicales : dysfonctionnement du cathéter et risque d’embolie pulmonaire. Le principal facteur de risque de thrombose veineuse sur cathéter central longue durée (TVKTC) est l’agression de la paroi veineuse lors de la pose du cathéter à l’origine de thrombus. Dans ce cas, le plus souvent le thrombus formé disparaît spontanément, mais peut aussi s’organiser sous l’influence des facteurs thrombogènes locaux (position, matériau, taille du cathéter) ou généraux (essentiellement mutation hétérozygote des facteurs II et V). Ainsi, les TVKTC asymptomatiques sont dépistées par phlébographie dans 30 à 60 % après pose de cathéter, mais ne sont symptomatiques que dans 5 % des cas. Plus rarement, la thrombose se forme à distance de la pose du cathéter. La traduction clinique n’est pas spécifique : douleur et œdème du membre supérieur ou du cou, circulation collatérale et dysfonctionnement du cathéter. Actuellement, le diagnostic des TVKTC de longue durée symptomatique repose en première intention sur l’échographie couplée au doppler. La place de l’angioscanner ou de l’IRM n’est pas précisée. Le traitement curatif fait appel soit aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avec relais précoce par les antivitamines K (AVK) pour un durée d’au moins trois à six mois, soit plutôt aux HBPM au long cours par analogie aux thromboses veineuses des membres inférieurs chez le patient cancéreux. La prophylaxie primaire des TVKTC par HBPM ou AVK n’est actuellement plus indiquée au vu d’études méthodologiquement bien menées n’ayant pas démontré de bénéfice. Cependant, la définition d’une population à risque de thrombose de cathéter, de posologies d’anticoagulant et d’un timing de prescription plus adaptés pourrait déboucher sur une prophylaxie ciblée efficace.

Dans ce texte suppresion AVK et ttt par AOD ou HBPM en cad de traitement curatif en cas de thrombose OUI, données CAT INNOVTE

Ce tecte montre l'évolution actuelle des Port-à-Cath