“Comparaison n'est pas raison.” Raymond Queneau
Schrag D, Uno H, Rosovsky R, Rutherford C, Sanfilippo K, Villano JL, Drescher M, Jayaram N, Holmes C, Feldman L, Zattra O, Farrar-Muir H, Cronin C, Basch E, Weiss A, Connors JM; CANVAS Investigators. Direct Oral Anticoagulants vs Low-Molecular-Weight Heparin and Recurrent VTE in Patients With Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Jun 2. doi: 10.1001/jama.2023.7843. Epub ahead of print. PMID: 37266947.
Anticoagulants oraux directs vs héparine de bas poids moléculaire et TEV récurrente chez les patients atteints de cancer : un essai clinique randomisé
Article libre d'accés
Problématique
Parmi les patients atteints d'un cancer et d'un événement de thromboembolie veineuse (MTEV), les anticoagulants oraux directs sont-ils non inférieurs à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir les événements de MTEV récurrents ?
Parmi les patients atteints d'un cancer et d'un événement de thromboembolie veineuse (MTEV), les anticoagulants oraux directs sont-ils non inférieurs à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir les événements de MTEV récurrents ?
Résultats
Dans cet essai clinique randomisé pragmatique de non-infériorité qui a inclus 638 patients de 67 centres atteints d'un cancer et d'une nouvelle MTEV, les anticoagulants oraux directs, comparés à l'héparine de bas poids moléculaire, ont entraîné un taux de récidive de MTEV était inférieure à la marge de non-infériorité de 3 %.
Dans cet essai clinique randomisé pragmatique de non-infériorité qui a inclus 638 patients de 67 centres atteints d'un cancer et d'une nouvelle MTEV, les anticoagulants oraux directs, comparés à l'héparine de bas poids moléculaire, ont entraîné un taux de récidive de MTEV était inférieure à la marge de non-infériorité de 3 %.
Signification
Chez les adultes atteints de cancer et de MTEV, les anticoagulants oraux directs étaient non inférieurs à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir les récidives de TEV sur un suivi de 6 mois.
Importance
Chez les patients atteints de cancer qui ont des événements de thromboembolie veineuse (TMEV), une anticoagulation à long terme avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est recommandée pour prévenir les récidives de MTEV. L'efficacité d'un anticoagulant oral direct (AOD) par rapport à l'HBPM pour prévenir les récidives de MTEV chez les patients atteints de cancer est incertaine.
Chez les adultes atteints de cancer et de MTEV, les anticoagulants oraux directs étaient non inférieurs à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir les récidives de TEV sur un suivi de 6 mois.
Importance
Chez les patients atteints de cancer qui ont des événements de thromboembolie veineuse (TMEV), une anticoagulation à long terme avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est recommandée pour prévenir les récidives de MTEV. L'efficacité d'un anticoagulant oral direct (AOD) par rapport à l'HBPM pour prévenir les récidives de MTEV chez les patients atteints de cancer est incertaine.
Objectif
Évaluer les AOD, par rapport aux HBPM, pour la prévention des récidives de MTEV et pour les taux de saignement chez les patients atteints de cancer suite à un premier événement de MTEV.
Évaluer les AOD, par rapport aux HBPM, pour la prévention des récidives de MTEV et pour les taux de saignement chez les patients atteints de cancer suite à un premier événement de MTEV.
Conception, cadre et participants
Essai clinique randomisé de non-infériorité, d'efficacité comparative, sans insu, mené dans 67 cabinets d'oncologie aux États-Unis qui ont recruté 671 patients atteints de cancer (toute tumeur solide invasive, lymphome, myélome multiple ou leucémie lymphoïde chronique) qui avaient un nouveau ou diagnostic radiologique de MTEV. L'inscription a eu lieu de décembre 2016 à avril 2020. Le suivi final a eu lieu en novembre 2020.
Essai clinique randomisé de non-infériorité, d'efficacité comparative, sans insu, mené dans 67 cabinets d'oncologie aux États-Unis qui ont recruté 671 patients atteints de cancer (toute tumeur solide invasive, lymphome, myélome multiple ou leucémie lymphoïde chronique) qui avaient un nouveau ou diagnostic radiologique de MTEV. L'inscription a eu lieu de décembre 2016 à avril 2020. Le suivi final a eu lieu en novembre 2020.
Intervention
Les participants ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir soit un AOD (n = 335) soit une HBPM (n = 336) et ont été suivis pendant 6 mois ou jusqu'au décès. Les médecins et les patients choisissaient n'importe quel AOD ou n'importe quelle HBPM (ou fondaparinux) et les médecins choisissaient les doses de médicament.
Les participants ont été randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir soit un AOD (n = 335) soit une HBPM (n = 336) et ont été suivis pendant 6 mois ou jusqu'au décès. Les médecins et les patients choisissaient n'importe quel AOD ou n'importe quelle HBPM (ou fondaparinux) et les médecins choisissaient les doses de médicament.
Principaux critères de jugement et mesures
Le critère de jugement principal était le taux deMTEV récurrent à 6 mois. La non-infériorité de l'anticoagulation avec un AOD vs HBPM a été définie par la borne supérieure de l'IC unilatéral à 95 % pour la différence d'un AOD par rapport à l'HBPM inférieure à 3 % dans la cohorte randomisée ayant reçu au moins 1 dose du traitement assigné. Les 6 critères de jugement secondaires pré-spécifiés comprenaient les saignements majeurs, qui ont été évalués à l'aide d'une marge de non-infériorité de 2,5 %.
Le critère de jugement principal était le taux deMTEV récurrent à 6 mois. La non-infériorité de l'anticoagulation avec un AOD vs HBPM a été définie par la borne supérieure de l'IC unilatéral à 95 % pour la différence d'un AOD par rapport à l'HBPM inférieure à 3 % dans la cohorte randomisée ayant reçu au moins 1 dose du traitement assigné. Les 6 critères de jugement secondaires pré-spécifiés comprenaient les saignements majeurs, qui ont été évalués à l'aide d'une marge de non-infériorité de 2,5 %.
Résultats
Entre décembre 2016 et avril 2020, 671 participants ont été randomisés et 638 (95 %) ont terminé l'essai (âge médian, 64 ans ; 353 femmes [55 %]). Parmi ceux randomisés pour un AOD, 330 ont reçu au moins 1 dose. Parmi ceux randomisés dans l'HBPM, 308 ont reçu au moins 1 dose. Les taux de MTEV récurrentes étaient de 6,1 % dans le groupe AOD et de 8,8 % dans le groupe HBPM (différence, -2,7 % ; IC unilatéral à 95 %, -100 % à 0,7 %) conformément au critère de non-infériorité prédéfini. Sur 6 critères de jugement secondaires prédéfinis, aucun n'était statistiquement significatif. Une hémorragie majeure est survenue chez 5,2 % des participants du groupe AOD et 5,6 % du groupe HBPM (différence, -0,4 % ; IC unilatéral à 95 %, -100 % à 2,5 %) et n'a pas satisfait au critère de non-infériorité. Des événements indésirables graves sont survenus chez 33,8 % des participants du groupe AOD et 35,1 % du groupe HBPM.
Entre décembre 2016 et avril 2020, 671 participants ont été randomisés et 638 (95 %) ont terminé l'essai (âge médian, 64 ans ; 353 femmes [55 %]). Parmi ceux randomisés pour un AOD, 330 ont reçu au moins 1 dose. Parmi ceux randomisés dans l'HBPM, 308 ont reçu au moins 1 dose. Les taux de MTEV récurrentes étaient de 6,1 % dans le groupe AOD et de 8,8 % dans le groupe HBPM (différence, -2,7 % ; IC unilatéral à 95 %, -100 % à 0,7 %) conformément au critère de non-infériorité prédéfini. Sur 6 critères de jugement secondaires prédéfinis, aucun n'était statistiquement significatif. Une hémorragie majeure est survenue chez 5,2 % des participants du groupe AOD et 5,6 % du groupe HBPM (différence, -0,4 % ; IC unilatéral à 95 %, -100 % à 2,5 %) et n'a pas satisfait au critère de non-infériorité. Des événements indésirables graves sont survenus chez 33,8 % des participants du groupe AOD et 35,1 % du groupe HBPM.
Conclusions et pertinence
Chez les adultes atteints de cancer et de MTEV, les AOD étaient non inférieurs à l'HBPM pour la prévention des récidives de MTEV sur un suivi de 6 mois. Ces résultats renforcent l'utilisation d'un AOD pour prévenir la récidive de la MTEV chez les patients atteints de cancer.
Commentaire
Chez les adultes atteints de cancer et de MTEV, les AOD étaient non inférieurs à l'HBPM pour la prévention des récidives de MTEV sur un suivi de 6 mois. Ces résultats renforcent l'utilisation d'un AOD pour prévenir la récidive de la MTEV chez les patients atteints de cancer.
Commentaire
Etude intéressante, cette étude CANVAS remet en cause les recommandations et les habitudes, cette étude de non infériorité rrbat les cartes du traitement de la MTEV au décours du cancer. Mais d'au autre côté ellet est recommnadation compatible.
Un premier point l'apixaban sort gagnant par rapport à l'edoxaban et le rivaroxaban. Mais attention au respect des contre indications des HBPM (insuffisance rénal et des AOD ( risque hémorragique (selon le type de cancer, interactions avec les traitements du cancer). Enfin les souhaits du patient sont à prendre en compte de même que les raisons de votre prescription.
Remarques sur cette étude :
- Moyenne d'âge : 65 ans, entre 56 et 70 ans
- Fonction rénale : inconnue mais à priori autorisant la prise d'AOD et d'HBPM, données non retrouvées en détail
- Types de cancer : tous représentés, les cancers gastro intestinaux prédominent , vraisemblablement après exérèse de la tumeur
- Présence de Métastases : 30% des cas
- MTEV : 58% d'EP sans TVP, 41% de TVP dont 38% de diagnostic sur l'imagerie, sans symptomes donc fortuites
- Types de cancer : tous représentés, les cancers gastro intestinaux prédominent , vraisemblablement après exérèse de la tumeur
- Présence de Métastases : 30% des cas
- MTEV : 58% d'EP sans TVP, 41% de TVP dont 38% de diagnostic sur l'imagerie, sans symptomes donc fortuites
- 20% de décés à 6 mois
- Aprés 3 mois de traitement, 82% des patients tratités par AOD prenaient le traitement pour 71% sous HBPM; à 6 mois 70% prenaient encore le traitement par AOD et 59% par HBPM, logique absolue
- Aprés 3 mois de traitement, 82% des patients tratités par AOD prenaient le traitement pour 71% sous HBPM; à 6 mois 70% prenaient encore le traitement par AOD et 59% par HBPM, logique absolue
- Les AOD comme les HBPM ne modifient pas la durée de vie , quant au risque hémorragique il est similaire
- Au delà de 6 mois d'AOD , Low Dose ou Full Dose, APICAT nou apportera la solution (Isabelle Mahé)
- Au delà de 6 mois d'AOD , Low Dose ou Full Dose, APICAT nou apportera la solution (Isabelle Mahé)
Le combat entre "pro HBPM" et "pro AOD" est totalement inutile , on doit s'inscrire sans une logique scientifique qui est claire, le pragmatisme est le bon tempo et non les états d'âmes qui ne sont pas de nature scientifiques
Les HBPM ont leurs indications et les AOD ont la leur.
Les HBPM ont leurs indications et les AOD ont la leur.
Dans la vraie vie les AOD sont de plus en plus utilisés, avec pour les patients une meilleur qualité de vie , ce qui dans leur situation est un paramètre majeur, ne pas l'oublier +++++
Les AntiXIa vont arriver, ils semblent particulièrement intérssants en cas de cancer et MTEV
Les AntiXIa vont arriver, ils semblent particulièrement intérssants en cas de cancer et MTEV
Wait and see......