Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

on y est , on y est pas, on y est plus, on y sera !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"On oublie, dans le classement des grands événements ayant marqué le millénaire, d'inclure la vogue des classements." Jean Dion
 
"Il y a deux genres de personnes, ceux qui font le travail et ceux qui en prennent le crédit. Tentez d'être du premier groupe ; il y a moins de compétition"  Indira Ghandi

Rappel : la Médecine Vasculaire en France
La médecine vasculaire en chiffres :   
* 2.000 médecins exercent la Médecine Vasculaire en France, à titre exclusif, dont 1.800 en libéral.
* Leur répartition est assez homogène sur le territoire : 2,4 médecins vasculaires pour 100.000 habitants. 
* Un médecin vasculaire sur deux a une fonction hospitalière en Centre Hospitalier Universitaire (CHU) ou Centre Hospitalier Général (CHG).  
* 200 médecins vasculaires ont un exercice hospitalier de praticiens (temps plein / mi‐ temps).
* 2,5 millions à 3 millions de patients sont examinés chaque année par les médecins vasculaires en pratique libérale et hospitalière
* 45 postes d'Internes DES de Médecine Vasculaire....à quand les stages auprès des médecins vasculaires de ville ? 

Pour la première fois Le Point intègre la MEDECINE VASCULAIRE dans son classement des hôpitaux et cliniques. La médecine vasculaire officialisée spécialié en 2015 , donc 7 ans pour entrer dans ce fameux classement et c'est à saluer. La Médecine Vasculaire est reconnue ainsi par le presse "grand public". Les patients n'ont pas attendu de tels classements pour faire confiance  à la Médecine Vasculaire .....heureusement .
 
MERCI au Point de s'être intéressé à la Médecine Vasculaire, c'et un point de départ pas entièrement satisfaisant mais c'est un début nécessaire.
Dans tous les CHU et les CH, dans toutes les clinique il y a de l'EXCELLENCE, ne pas l'oubier.

Ce classement crée bien entendu d'emblée la controverse et fait débat...comme tout classement....mais il a le mérie d'exister , c'est un point de départ que l'on attendait.
 
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Rappel du mode de classement du Point : il est complexe mais fait appel à de nombreux paramétres . Pour la Médecine Vasculaire, le Collège National Professionnel de Médecine Vasculaire a été consulté et c'est très bien ainsi. Les critères sont multiples : activité annuelle, notoriété, taux d'ambulatoire, la technicité,la spécialisation (orientation des équipes), l'indice de gravité des cas traités, la durée de séjour etc mais les médecins dont les centres sont cités ont ils été contacté ???? Est ce que la communication a existé réellement  ???? Rien n'est parfait.......
 
1400 établissements au banc d'essai , en fait il en existe 3028, donc être dans ce palmarès est une reconnaissance.

Les 40 centres de Médecine Vasculaire cités sont représentatifs du paysage médical vasculaire mais cette liste a oublié certains centres ou ces centres n'ont pas répondu à l'enquête, ce qui est aussi posible . Ces 40 sont en accord avec le nombre de poste de DES en Médecine Vasculaire, poste qu'il faut augmenter et c'est une urgence et nous disposons de nombreux centres potentiels. Ce classement associe CHU et CH . L'important c'est d'être présent dans ce type de classement, ceux qui n'y  sont pas aujourd'hui le seront demain.  

J'ai repris l'annuaire de l'Association des Médecins Vasculaires Hospitaliers (AMEVAH) et voici la liste des "oubliés ", ils font sur le terrain un travail exemplaire et magnifique  : 2 CHU ,  Guadeloupe et Martinique, plusieurs CH : Mulhouse, Chalon/Saône, Roubaix,  Brive, Troyes, Saint Brieuc, Montluçon,  Aix les Bains, Niort, Tarbes, St Quentin, Auch, Arras, Armentière, Douai, Cholet, St Gaudens, St Lô, Abbeville, Laon, ,La Rochelle, Cannes etc.

Cette énumération est là  pour montré que le maillage médecine vasculaire en métropole et dans les TOM est une réalité sur le terrain. De plus il existe de nombreux centres de médecine vasculaire au sein des cliniques. Aujourd'hui le regroupement des médecins vasculaires est une nécessité absolue, en centres experts qui idéalement devrient associer la médecine vasculaire, la rasdiologie vasculaire, la chirurgie vasculaire et la biologie vasculaire et la cardiologie

Mise au point personnel, je m'étonne : certains centres , cités, sont plus ou moins bien classés. Ayant exercé pendant polus de 30 ans au CHU Montpellier , je suis très étonné par son classement. C'est un des centres qui a participé à la création de la Médecine Vasculaure avec le Pr Ch Janbon, puis le Pr I Quéré,  avec un sercice digne de cettre spécialité . Nous avons formé plus de 300 médecins vasculaires etc. C'est un des services phares pour la lymphologie avec d'autres etc. Je m'étonne de ce classement comme  celui du CHU d' Amiens etc. C'est tout mais il fallait le dire haut et fort ."Que ta vision soit à chaque instant nouvelle. Le sage est celui qui s'étonne de tout." André Gide

Mais ce  classement est à mon sens très accessoire dans cette histoire, bien qu'il fasse beaucoup parler.
Le tout c'est d'y être diront certains et d'autres "c est pas mon problème"...... 
Les classements sont des événements médiatisés, ici par un hebomadaire. Il sont  à la fois critiqués mais aussi  attendus : on y est , on y est pas, on y est plus, on y sera !

Le palmarès du Point c'est un peu un Guide Michelin pour les patients, mais il n'y  a pas d'autres classements comme le Gault et Millau pour contrebalancer le Point.....MAIS en fait si, et nous allons le voir.  Certains centres se prennent au jeu, ils ont raison, cela crée une émulation entre les équipes,  émulation toujours bénéfique pour les patients. La compétition entre centres est saine à la condition qu'elle se fasse dans un bon esprit éthique et déontologique.
 
Classement 2020 : NEWSWEEK
Le magazine américain Newsweek a publié, comme tous les ans, son classement des 100 meilleurs hôpitaux à travers le monde. Il a aussi fait un palmarès des meilleurs hôpitaux de l'Hexagone.

"Dans le classement des 100 meilleurs hôpitaux du monde, l'hôpital universitaire de la Pitié Salpêtrière s'illustre en arrivant en 12e position avec un score de 92,2%. Le deuxième meilleur hôpital de l'Hexagone derrière lui est le groupe hospitalier Pellegrin de Bordeaux, qui arrive en 32e position au niveau mondial avec 86,3%. Sur la troisième marche du podium figure l'hôpital Claude-Huriez de Lille avec une note de 86% dans le classement Newsweek. Suivent en 4e, 5e et 6e position, l'hôpital Lyon Sud (85%), l'hôpital Paris Saint-Joseph (85,3%) et l'hôpital européen Georges Pompidou de Paris (84,5%). L'hôpital Purpan de Toulouse est en 7e position avec un score de 4,4%, devant l'hôpital de Hautepierre de Strasbourg (84%), la Polyclinique Santé Atlantique de St-Herblain (83,7%) et l'hôpital Hôtel-Dieu de Nantes (83,5%)."

"Sur le podium mondial des 100 meilleurs hôpitaux, on retrouve trois hôpitaux américains : la Mayo Clinic-Rochester de Rochester, la Cleveland Clinic de Cleveland et le Massachusetts General Hospital de Boston. Ce classement mondial répertorie les meilleurs hôpitaux de 21 pays : États-Unis, Canada, Allemagne, France, Royaume-Uni, Italie, Espagne, Suisse, Pays-Bas, Suède, Danemark, Norvège, Finlande, Israël, Corée du Sud, Japon, Singapour, Inde, Thaïlande, Australie et Brésil. Il est réalisé en collaboration avec l’Institut Statista, l’un des plus grands portails de statistiques du monde."

https://www.capital.fr/entreprises-marches/les-10-meilleurs-hopitaux-francais-selon-newsweek-1372454
 
 
MAIS autres classements 

PILARLOGO


 
 
 

logo scope sante

A consulter
 https://www.scopesante.fr/#/ en collaboration avec le HAS



Il ne faut pas oublier que les hôpitaux et cliniques sont accrédités par la HAS avec des contrôles réguliers et aussi de multiples paramètres "qualité". C'est un contrôle  des hôpitaux et cliniques qui a une grande valeur à confronter avec le palmarès du Point, les rapports sont accessibles au public. Les patients ont accès à tous ces documents. Le Point c'est du grand public avant tout, SCOPE SANTE, la HAS c'est autre chose. Le Point donne son palmarès mais fait l'abstraction de quelque chose qui est majeur aujourd'hui, les parcours de soins fléchés.

Or ce parcours est de plus en ppus  accidenté, il est en réelle difficulté: délai pour les rendez-vous, toute spécialité confondue, des délais de plus en plus inadmissibles. L'urgence est assurée parfaitement en France. Ne pas oublier les difficultés pour les patients de trouver un médecin et ça c'est gravissime . En 2019
près d'un médecin généraliste   sur deux refuse de nouveaux patients,Les spécialistes non mais leur arme dissuasive ce sont les délais

L'UFC-Que Choisir dévoile une étude réalisée auprès de 2 770 médecins généralistes en France. Elle révèle que 44% d'entre eux refusent tout nouveau patient, souvent parce qu'ils estiment en avoir déjà trop.

En 2021 c'est pire et ça on ne le dit pas. J'ai une patientéle "âgée" qui est de plus en  plus désespérée. Leur médecin prend la retraite (bien méritée) , et personne après. Ces patients délaissés  songent à  aller aux urgences ou SOS médecins  pour renouveller leur ordonnance , c'est la vraie vie.  Certains et c'est la vérité arrêtent leur traitement .Quant aux déserts médicaux c'est pire. La vitrine du Point est merveilleuse, mais pour accéder à la vitrine, à l'excellence de la santé ça devient difficile....Et il faut le dire avec force et conviction . Si la Médecine de terrain faillit, c'est tout le systéme de santé qui vacillera.

Il faut des solutions et VITE , tout simplement une réforme de notre systéme de santé qui devra privilégier les droits et les devoirs des médecins, et les droits et les devoirs des patients. C'est un premier point, mais il y a en a beaucoup d'autres....les élections à venir sont propices à faire des plans sur la comète "santé"......"quoi qu'il en coûte" car la Santé n'a pas de prix......à la condition de travailler avec la PERTINENCE DES SOINS comme objectif principal.
 
Le Point devrait s'intéresser à la galère des patients pour se soigner....il y a beaucoup à dire.

https://www.francetvinfo.fr/sante/pres-d-un-medecin-sur-deux-refuse-de-nouveaux-patients-selon-une-enquete-d-ufc-que-choisir_3712603.html
 
Comme le suggère Frédéric Bizard dans son livre : La Réforme Globale de la Santé , C'est Pour Quand ?  https://www.fredericbizard.com/ . Ce livre ouvre des pistes intéressantes.
 
La MEDECINE VASCULAIRE, pour faire "le Point" : https://medvasc.info/1113-qu-est-ce-que-la-m%C3%A9decine-vasculaire


#VACCINE2.0

FAST-TRACK BIBLIO 4 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le nocebo, face obscure du placebo" Patrick Lemoine

“Un fait hors de l'ordinaire est plutôt un indice qu'un embarras.” Sherlock Holmes

"La moitié de ce que vous apprenez à la faculté de médecine est complètement faux." David Sackett


Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment
, HOWARD JP et Coll, J A C C VO L . 7 8 , N O . 1 2 , 2 0 2 1 

Modèles d'effets secondaires dans un essai croisé de statine, de placebo et d'absence de traitement

 

Contexte :  

La plupart des gens qui commencent les statines les abandonnent, le plus souvent en raison d'effets secondaires.

Objectifs

Le but de cette étude était d'évaluer les scores de symptômes quotidiens sur les statines , le placebo et l'absence de traitement chez les participants qui avaient abandonné les statines.

Méthodes

Les participants ont reçu 12 flacons de médicament d'un mois, 4 contenant 20 mg d' atorvastatine , 4 un placebo et 4 vides. Nous avons mesuré l'intensité quotidienne des symptômes pour chacun à l'aide d'une application (échelle 1-100). Nous avons également mesuré le ratio « nocebo » : le ratio de symptômes induits par la prise de statine qui était également induit par la prise de placebo.

Résultats

Au total, 60 participants ont été randomisés et 49 ont terminé le protocole de 12 mois. Le score moyen des symptômes était de 8,0 (IC à 95 % : 4,7-11,3) pendant les mois sans comprimé. Il était plus élevé au cours des mois statine (16,3 ; IC à 95 % : 13,0-19,6 ; P  < 0,001), mais également au cours des mois sous placebo (15,4 ; IC à 95 % : 12,1 à 18,7 ; P  < 0,001), sans différence entre les 2 ( p = 0,388). Le rapport nocebo correspondant était de 0,90. Dans les données quotidiennes individuelles des patients, ni l'intensité des symptômes au début (OR : 1,02 ; IC à 95 % : 0,98-1,06 ; P = 0,28) ni l'étendue du soulagement des symptômes à l'arrêt (OR : 1,01 ; IC à 95 % : 0,98-1,05 ; P = 0,48) distinguait statine et placebo. L'arrêt n'a pas été plus fréquent pour les statines que pour le placebo (P =0,173), et le soulagement ultérieur des symptômes était similaire entre les statines et le placebo. Six mois après l'essai, 30 des 60 participants (50 %) prenaient de nouveau des statines.

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Conclusion

La majorité des symptômes causés par les comprimés de statine étaient nocebo. Les cliniciens ne doivent pas interpréter l'intensité des symptômes ou le moment de l'apparition ou de la disparition des symptômes (au début ou à l'arrêt des comprimés de statine) comme indiquant une causalité pharmacologique, car le schéma est identique pour le placebo. (Méthode d'auto-évaluation des effets secondaires des statines ou Nocebo [SAMSON] ; NCT02668016 )

"Les effets secondaires de la prise de comprimés de statine sont vérifiables mais sont motivés par le fait de prendre des comprimés plutôt que par le fait que les comprimés contiennent une statine. Les indices et les expériences informelles que les patients et les cliniciens utilisent pour tester la causalité peuvent paradoxalement confirmer une association inexistante. Cette erreur est évitée grâce à un essai croisé planifié à 3 bras contenant des périodes sans comprimés. La participation à un tel protocole permet à la moitié des patients présentant des effets secondaires signalés de redémarrer avec succès les statines ."

Effet NOCEBO: À l’inverse de l’effet placebo qui soulage, l’effet nocebo provoque des symptômes désagréables. Cet effet est lié à l’image du médicament : présenté négativement ou redouté par le patient, son efficacité sera altérée et ses effets indésirables augmentés.(Dominique DUPAGNE). Le terme de nocebo, étymologiquement « je nuirai », fut employé pour la première fois en 1961 par le médecin Walter Kennedy. Un patient sur quatre en ferait l’objet. Il s’agit en quelque sorte d’un placebo qui a mal tourné ; il peut intoxiquer, provoquer des effets secondaires (vertiges, maux de tête, diarrhées, allergies, douleurs menstruelles…) et même une accoutumance : on peut devenir « accro » à un produit totalement neutre (https://www.cairn.info/la-sante--9782912601933-page-82.htm)

L 'image des statines chez les patients est trop souvent négative, il est important de comprendre leur effet nocebo afin de les rassurer et de les encourager dans la reprise du treaitement, ce qui reste tout à fait possible comme le montre cet article.

The impossible interviews—Sherlock Holmes interviews David Sackett: ‘how much can we trust the guidelines ? Claudio Rapezzi et Coll European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3422–3424, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehab187
Les interviews impossibles—Sherlock Holmes interviewe David Sackett : « Jusqu'où pouvons-nous faire confiance aux directives ?

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Skerlock Holmes
: J'avais hâte de rencontrer le père de l'Evidence Based Medicine et des recommandations. Alors, aujourd'hui, je me réjouis de faire cette interview car la "culture guide" que vous avez créée s'est progressivement répandue depuis les années 1990 et, progressivement, elle influence désormais les activités de pratiquement toutes les sociétés scientifiques. Dans le passé, quand je m'intéressais à la médecine ( à l'époque j'étais inspiré par le Dr Joseph Bell, professeur de chirurgie à la Edinburgh Medical School) la médecine était « l'art de l'intuition » et « l'intelligence intelligente ». Les grands praticiens du passé s'appuyaient simplement sur leur propre intuition personnelle basée sur leur interaction avec le patient et la maladie. Aujourd'hui, les médecins disposent d'une médecine factuelle et de lignes directrices pour les diriger. Parfois, je me demande si cela a été un pas en avant positif ou un pas en arrière dans l'histoire de la culture médicale.


m ehab187f2David Sackett : Merci et… je suis honoré ! La valeur d'un homme se juge à la valeur de ses adversaires et je ne pourrais pas demander plus ! La médecine fondée sur les preuves consiste en l'utilisation consciente, judicieuse et explicite des meilleures preuves disponibles pour prendre des décisions concernant les soins de chaque patient.  Auparavant, malgré quelques exceptions, la médecine était anecdotique et ne reposait pas sur des données objectives. Les médecins s'appuyaient sur les opinions non validées de manière critique des autorités dans le domaine ainsi que sur leur jugement personnel ou leur instinct. La nouvelle culture fondée sur des données probantes est une réponse au climat déréglementé et autoréférentiel de l'époque. La nouvelle approche scientifique a généré une avalanche d'essais cliniques contrôlés randomisés, pour fournir des données solides et objectives, qui doivent être soigneusement «tamisées» et interprétées par les experts.
 
 
Six bonnes raisons pour lesquelles nous ne devrions pas suivre les recommandations
  1. Elles se concentrent sur la maladie plutôt que sur le patient.

  2. Les recommandations s'appuient plus souvent sur des avis d'experts que sur un solide EBM.

  3. Elles se réfèrent généralement à des études menées sur des patients relativement jeunes avec un faible fardeau de comorbidité.

  4. . Elles  découragent le raisonnement individuel et suppriment l'élément déductif de la prise de décision diagnostique chez le patient individuel.

  5. Elles atténuent la curiosité scientifique et la motivation pour de nouvelles recherches en déplaçant l'attention de ce que nous ne savons (encore) pas vers ce que nous savons (preuves consolidées).

  6. Elles  sont le produit d'un « lobby » d'auteurs, souvent en lien étroit avec des sociétés pharmaceutiques ou biomédicales.


Six bonnes raisons pour lesquelles nous devrions utiliser les recommandations
  1. Elles  sont un outil exceptionnel résumant les dernières recherches publiées.

  2. Elles fournissent une « liste de contrôle » utile des traitements possibles à envisager pour chaque patient.

  3. Elles expliquent la justification générale de chaque diagnostic.

  4. Elles  décrivent les principes et les étapes de la prise de décisions diagnostiques et thérapeutiques.

  5. Elles  favorisent une utilisation plus rationnelle des ressources économiques.

  6. Elles offrent une ligne de défense pratique en cas d'accusations de faute professionnelle.



Serlock Holmes : Élémentaire ...Mon Cher Sackett !

A méditer , il  y a plus de bonnes raisons de suivre les recommandations que de ne pas les suivre. Mais chaque pays doit se les approprier en fonction de son système de Santé, en fonction de l'aspect économique et en fonction de leur accessibilité. Les recommandations ne sont pas "universelles" , elles sont à adapter le plus souvent. Ce qui est vrai en Europoe ne l'est pas aux USA ou au Canada, ne l'est par en Chine , ni en Afrique du Nord et sur le continent Afriquain. Mais il ya toujours une porte d'entrée accessible dans les recommandations et ce pour le plus grand bien des patients.

Application of artificial intelligence to the electrocardiogram, Zachi I Attia et Coll,European Heart Journal 2021, ehab649, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehab649,  
Application de l'intelligence artificielle à l'électrocardiogramme

ehab649f7

"L'intelligence artificielle (IA) a donné à l'électrocardiogramme (ECG) et aux cliniciens qui les lisent des capacités de diagnostic surhumaines. Formée sans règles codées en dur en trouvant des modèles souvent subcliniques dans d'énormes ensembles de données, l'IA transforme l'ECG, un test cardiaque omniprésent et non invasif intégré aux flux de travail de la pratique, en un outil de dépistage et un prédicteur de maladies cardiaques et non cardiaques, souvent chez les individus asymptomatiques. Cet article décrit le contexte mathématique des algorithmes d'IA supervisés et discute d'algorithmes sélectionnés de dépistage cardiaque ECG AI, y compris ceux pour la détection d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche, d'une fibrillation auriculaire épisodique à partir d'un tracé enregistré pendant un rythme sinusal normal et d'autres maladies structurelles et valvulaires. La capacité d'apprendre à partir de grands ensembles de données, sans avoir besoin de comprendre le mécanisme biologique, a créé des opportunités pour détecter des maladies non cardiaques comme COVID-19 et introduit des défis en ce qui concerne la confidentialité des données. Comme tous les tests médicaux, l'IA ECG doit être soigneusement contrôlé et validé dans des environnements cliniques réels. Enfin, avec des facteurs de forme mobiles qui permettent l'acquisition d'ECG de qualité médicale à partir de smartphones et de dispositifs portables, l'utilisation de l'IA peut permettre une évolutivité massive pour démocratiser les soins de santé."

"L'ECG est riche en informations physiologiques uniques, identifiantes et encodant de nombreuses conditions de santé. Étant donné que les courants ioniques sont fréquemment affectés très tôt dans de nombreux processus pathologiques, l'ajout de l'IA à un ECG standard - un test omniprésent et peu coûteux qui ne nécessite ni fluides corporels ni réactifs - le transforme en un puissant outil de dépistage diagnostique qui peut également permettre la surveillance et évaluation de la réponse au traitement. Lorsqu'il est couplé à des smartphones, il permet un test au point de service massivement évolutif. Comme tout test, les cliniciens devront comprendre quand et comment l'utiliser afin de prendre en charge au mieux les patients"

L'IA doit être l'alliée des médecins dans le seul but d'améliorer les diagnostics, la prévention, les traitements , les données épidémiologiques, la robotique afin de mieux prendre en charge les patients. Mais attention l'IA ne doit pas devenir intrusive, elle ne doit pas nous échapper et elle doit elle-aussi s'inscrire dans la pertinence des soins. Hippocrate veille sur une médecine qui doit rester humaine. Le transhumanisme (ou être humain augmenté)  et le développement des IA ne sont pas mis à l'index par leurs détracteurs, mais simplement mis en avant comme un danger si et seulement si un contrôle n'y est pas apporté. L'homme augmenté tel que le rêve Elon Munsk avec son projet Neuralink est censée développer un système de connexion du cerveau à une machine pour contrer la puissance des IA à venir : rêve, cauchemar, réalité ????. 

Les médecins ne doivent pas avoir de défiance vis à vis de l'IA, ils doivent l'accompagner, la maîtriser, l'utiliser pour encore mieux prendre en charge les patients. Les millions et milliards de données rassemblées par une IA représentent à coup sûr une avancée diagnostique et thérapeutique pour les patients.... mais qui pourra l'itiliser, dans quel systéme de santé ? 

L'exemple de l'ECG est très démonstratif. Optilmiser sa lecture et les interprétations accessibles aisément, une avancée certaine grâce à l'IA .


(https://information.tv5monde.com/info/transhumanisme-et-intelligence-artificielle-pourquoi-autant-d-alarmes-252241

Ciraparantag reverses the anticoagulant activity of apixaban and rivaroxaban in healthy elderly subjects,Jack Ansell et Coll, European Heart Journal 2021, ehab637, https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1093/eurheartj/ehab637
Le ciraparantag neutralise l'activité anticoagulante de l'apixaban et du rivaroxaban chez des sujets âgés sains (pas d'accès libre)

Rappel
Le ciraparantag ( aripazine ) est un médicament à l'étude comme antidote pour un certain nombre de médicaments anticoagulants ( anticoagulants ), y compris les inhibiteurs du facteur Xa ( rivaroxaban , apixaban et edoxaban ), le dabigatran et les héparines ( y compris le fondaparinux , les héparines de bas poids moléculaire ( HBPM) et héparine non fractionnée ). Au total cette molécule est un antidote universel pour les anticoagulants.

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Les agents actuellement disponibles pour l'inversion des AOD présentent plusieurs lacunes. L'idarucizumab est un agent d'inversion spécifique ciblant uniquement le dabigatran. 5 , 6 Il a montré une bonne efficacité et sécurité, mais en tant que produit biologique, il est coûteux et son utilisation est limitée dans la mesure où le dabigatran occupe une part de plus en plus réduite du marché des anticoagulants. L'andexanet alfa est non seulement efficace pour inverser les inhibiteurs oraux du FXa et l'énoxaparine , mais présente également des inconvénients, notamment un coût élevé, une durée d'effet limitée nécessitant une perfusion continue, la preuve possible d'un effet procoagulant, temps de préparation important requis et disponibilité limitée. Le concentré de complexe prothrombique, couramment utilisé pour inverser les antagonistes de la vitamine K, s'est également avéré efficace pour inverser l'effet anticoagulant des AOD.  Ces concentrés, cependant, sont également prothrombotiques et coûteux et nécessitent un certain temps de préparation. Alternativement, le ciraparantag résout bon nombre de ces inconvénients en tant que petite molécule avec une longue durée d'effet après une brève perfusion IV, sans signe de signal prothrombotique et avec une durée de conservation stable et un agent qui est facilement et rapidement préparé pour l'injection

Le problème de l'antidote a suscité de nombreuses réactions dès les premières utilisatioins
des AOD. Il faut savoir cependant que la plus part des médicaments n'ont pas d'antidote. Rappelons ques les AVK ont un antidote mais vous connaissez la suite : multiples événements hémorragiques et décès. L'antidote idéal doit âtre efficace rapidement et surtout ne pas entraîner un risque thrombotique à l'issue de la réversion. Un article récent de BLOOD "Ciraparantag : le prochain airbag anticoagulant "  résume toutes les possibilités du ciraparantag. (https://ashpublications.org/blood/article/137/1/10/474797/Ciraparantag-the-next-anticoagulant-airbag) (Libre d'accès) 

Wait and see, as usual.....on attend avec impatience la fin des études en cours,notamment celles de phase 3 et aussi coût du ciraparantag  par rapport à l'idarucizumab et à l'andexanet alfa +++, car ces deux derniers ont un prix élévé. En attendant le protocole que l'on utilise dans les hémorragies post AVK  en cas d'accidents hémorragiques sous AOD, donne toute satisfaction.......

#VACCINE2.0

COVID-19 et AOD ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie controversehttps://exploreur.univ-toulouse.fr/nicolas-herve-militant-des-controverses-lecole

“Aucun progrès n'a jamais été réalisé dans les sciences, la religion, la politique sans qu'il y ait eu controverse.” Lyman Beecher

“Les controverses les plus furieuses ont pour objet des matières où il n’y a aucune sorte de preuve.” Bertrand Russel


Analyse article
: Direct-acting oral anticoagulants use prior to COVID-19 diagnosis and associations with 30-day clinical outcomes
, Josse Miguel Rivera-Caravaca , Benjamin J.R. Buckley , Stephanie L. Harrison, Elnara Fazio-Eynullayev, Paula Underhill , Francisco Marín , Gregory Y.H. Lip,Thrombosis Research 205 (2021) 1–7,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218058/

Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours.

Contexte : l'utilisation d'anticoagulants oraux à action directe (AOD) avant l'hospitalisation en raison d'un diagnostic de COVID-19 aurait un impact potentiel sur la gravité et les résultats cliniques par la suite. Nous avons comparé l'hospitalisation/la réhospitalisation de 30 jours et les résultats cliniques entre les patients sous traitement chronique par AOD et les patients ne recevant pas de traitement par anticoagulation orale (OAC) au moment du diagnostic de COVID-19.

MéthodesNous avons utilisé les données de TriNetX, un réseau mondial fédéré de recherche en santé. Les patients âgés de ≥ 18 ans qui ont été traités avec des AOD au moment du diagnostic de COVID-19 entre le 20 janvier 2020 et le 28 février 2021 ont été inclus et appariés avec des patients non sous traitement par OAC de la même période. Tous les patients ont été suivis 30 jours après le diagnostic de COVID-19. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité toutes causes confondues, l'hospitalisation/réhospitalisation, la thromboembolie veineuse (TEV) et l'hémorragie intracrânienne (ICH).

Résultats738 423 patients ont été inclus. Après appariement par score de propension (PSM), 26 006 patients sont restés dans l'étude (13 003 sous AOD ; 13 003 non sous OAC). Les patients traités par AOD (âge moyen 67,1 ± 15,4 ans, 52,2 % d'hommes) présentaient des risques relatifs (RR) plus élevés et une survie sans événement à 30 jours plus faible que les patients ne prenant pas d'OAC pour la mortalité toutes causes confondues (RR 1,27, 95 % IC 1,12 à 1,44 ; test du Log-Rank p = 0,010), hospitalisation/réhospitalisation (RR 1,72, IC à 95 % 1,64 à 1,82 ; test du Log-Rank p < 0,001) et MTEV (RR 4,51, IC à 95 % 3,91 à 5,82 ; Test du Log-Rank p < 0,001), mais pas pour l'ICH (RR 0,90, IC à 95 % 0,54-1,51 ; Test du Log-Rank p = 0,513).

Conclusion :chez les patients COVID-19, un traitement antérieur par AOD au moment du diagnostic n'était pas associé à une amélioration des résultats cliniques ou à un taux d'hospitalisation/réhospitalisation inférieur par rapport aux patients ne prenant pas de traitement ACO.

 Controverse : 

Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study
L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française
Critical COVID-19 France Investigators, étude puliée par Chocron R en auteur 1 et dirigée par D Samdja , https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news

La thérapie anticoagulante  (MTEV/FA) utilisée avant l'hospitalisation dans les services médicaux était associée à un meilleur pronostic par rapport à l'anticoagulation initiée pendant l'hospitalisation. La thérapie anticoagulante (AOD ou AVK)  introduite au stade précoce de la maladie pourrait mieux prévenir la coagulopathie, l'endothéliopathie et le pronostic associé à la Covid-19.

Ces deux articles apportent la controverse sur une protection éventuelle ou non de la Covid-19 chez les patients préalablement anticoagulés pour une raison médicale (FA/MTEV) ou autre.
 
Commentaires

Ne jamais se laisser "embarquer" par le titre d'un article en général et en particulier par celui - ci  "Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours". En effet et c'est la constante des articles "per Covid-19" , les populations étudiées sont chaque fois très différentes, avec des populations hétérogènes,des patients à des stades différents de la maladie, des données qui correpondent à des stratégies thérapeutiques différentes et des outils statistiques différents. Ces deux articles sont très intéressants mais en fait à leur lecture ils ne parlent pas exactement  de la même chose.

J'ai donc interrogé le Dr Nicolas Gendron ( @GendronNico) 
pour avoir son avis compte-tenu de sa participation à l'article "L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française". 

Voici sa réponse (NG): 
"Dans ce travail, les auteurs ne regardent que les données des patients sous AOD, dans le notre nous prenions AOD + AVK. Est-ce que les AVK tireraient l'effet pronostique vers le haut ?
Dans leur travail, on a aucune donnée sur la prise en charge anticogulante de ces patients une fois admis.
De plus , dans notre travail, il s'agit que de patients admis d'abord en service médical COVID-19. Ici on ne connait pas l'état de gravité des patients ni la durée des symptômes ? En effet, au stade de la réanimation, on pense que l'anticoagulation n'apporte plus d'effet bénéfique, la COVID-19 est trop avancée."
Réponse aussi argumentée par le Dr Richard Chocron (auteur numéro 1 de l'article) (@RichardChocron), "Nicolas a fait une bonne analyse de l’article. J’ajouterai que les auteurs ne donnent pas de précisions sur les facteurs inclus dans le score de propension pour matcher les deux populations (AOD + vs AOD -). Car lorsque l’on regarde les facteurs de risques connus pour faire un COVID19 grave (age, IMC,…) ils sont différents entre les deux populations (p<0.05). De plus aucune information n’est donné sur la gravité des patients (nombre d’intubation, de VNI, d’Optiflow,…)

Merci à eux , tout ceci illustre le fait que l'on ne peut comparer des études proches mais en même temps très différentes. La pandémie a accéléré les publications de manière vertigineuse avec des articles "free". Chacun de ces articles a un intérêt mais on comprend aisément que l'on ne peut avoir de recommandations fermes pour "thrombose et Covid-19", mais uniquement des avis d'experts. L'avenir permettra sans doute de digérer toutes ces publications, en faire des méta-analyses afin, enfin...., d'avoir une approche de prise en charge  plus pragmatique des thromboses en  généra, l provoquées par la Covid-19 

Rappelons qu'en cas de MTEV "classique" , TVP et ou EP  au cours de la Covid-19 , tous les anticoagulants  "sont permis" y compris les AOD.

L'essai CoviDose tant attendu sur la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19  , fera t il avancer les choses ?  On l'espère vivement +++ et c'est urgent ! 

Source : 
https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news

#VACCINE2.0 


Entretien avec Grégoire Le Gal : la MTEV veineuse fait découvrir le cancer

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Quand il lut quelque part que fumer pouvait provoquer le cancer, il arrêta de lire.” A Kirwan

“Si il n'y avait pas la Science, combien d'entre nous pourraient profiter de leur cancer pendant plus de cinq ans ?” Pierre Desproges


Thème : la MTEV veineuse fait découvrir le cancer

Dans la pratique, la recherche d'un cancer en cas de MTEV sans facteur déclenchant  pose toujours de nombreux problèmes.

Doit-on,trop en faire ou pas assez ?

Quel est le juste milieux ? 

J'ai donc demandé à Grégoire Le Gal , "un de nos cousins canadiens" de nous éclairer sur ce sujet.

Merci d'avoir accepté Grégoire.


leagalDr. Grégoire Le Gal MD PHD 
Professor
Department of Medicine, University of Ottawa
Physician, Thrombosis Unit, Division of Hematology
The Ottawa Hospital - General Campus
Senior Scientist, Clinical Epidemiology Program
Ottawa Hospital Research Institute



QUESTION 1

Grégoire pourrais-tu définir ce qu’est exactement une MTEV sans facteur déclenchant ?

Malheureusement non, pas ‘exactement’. Certaines situations sont faciles à identifier. Une fracture de hanche récente traitée chirurgicalement est un facteur déclenchant évident, mais quid d’une arthroscopie en ambulatoire par exemple ? Par ailleurs, certains facteurs déclenchants telle que la période post-opératoire sont transitoires et réversibles, mais d’autres peuvent être persistants, comme un cancer ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI).

L’ISTH propose de classer les évènements thrombotiques en trois catégories :
1) provoqués par un facteur déclenchant transitoire « majeur » (chirurgie avec anesthésie générale de plus de 30 minutes, hospitalisation avec alitement d’au moins trois jours, césarienne), « mineur bien qu’important » (chirurgie avec anesthésie de moins de 30 minutes, hospitalisation courte, estrogénothérapie, grossesse ou post-partum, alitement à domicile, traumatisme des membres inférieurs avec mobilité réduite) ;
2) provoqués par un facteur déclenchant persistant : cancer, MICI, anticorps antiphospholipides ; 3) les évènements non provoqués, sans facteur déclenchant.

Mais comme vous le voyez, tout n’est pas noir ou blanc, et si certaines thromboses sont clairement non provoquées (« le coup de tonnerre dans un ciel bleu »), un jugement au cas par cas est indispensable.

QUESTION 2

Quel est le % de cancer retrouvé en cas de MTEV sans aucun facteur déclenchant ?

On a longtemps pensé que le risque était de 10% à un an. Les essais randomisés récents ont rapporté des chiffres plus bas, de l’ordre de 5% de cancers occultes. Il est probable que dans les études de cohorte anciennes étaient comptabilisés des cancers qui étaient d’emblée apparents au moment du diagnostic de la thrombose.

QUESTION 3

La recherche d’un cancer dans le contexte de MTEV sans facteur déclenchant crée sas cesse la polémique. Il existe une grande distorsion entre les recommandations et la réalité du terrain. La tentation du scanner Thoraco Abdomino Pelvien est grande. Alors chez qui proposer cette recherche de cancer et comment ?

L’essai randomisé canadien SOME (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506623) n’a pas montré de bénéfice du scanner abdomino-pelvien par rapport à un dépistage limité (examen clinique, biologie de routine, mise à jour des examens de dépistage recommandés pour l’âge et le sexe), ni sur le nombre de cancers diagnostiqués au moment du diagnostic, ni sur le risque de cancer au suivi. L’essai français MVTEP (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04304651) a montré qu’un PET-scanner augmentait, mais de façon non statistiquement significative, le nombre de cancers diagnostiqués initialement. En revanche, le risque de cancer au cours du suivi était significativement plus faible dans le groupe des patients ayant eu un PET-scanner par rapport à ceux du groupe ayant eu un dépistage limité. Nous avons entrepris un nouvel essai clinique de plus grande ampleur pour évaluer l’intérêt du PET-scanner dans cette indication.

Dans l’attente des résultats, les guides de pratique français et internationaux préconisent de réaliser un interrogatoire et un examen clinique complets, une biologie de routine et une analyse d’urine, une radiographie pulmonaire, et de mettre à jour les examens de dépistage habituels pour les cancers du sein, du col, de la prostate ou du colon.

Un message important pour finir sur cette question : en pratique, nous sommes souvent très inquiets du risque de cancer chez les patients jeunes présentant une thrombose non provoquée (« pourquoi lui, sportif, en santé etc… »), alors que dans les études récentes, nous avons pu montrer que le risque de cancer était très faible chez les patients jeunes atteints de thrombose (moins de 1%), augmentait de façon assez nette à partir de 50 ans pour atteindre 9% chez les patients de plus de 80 ans. Nous devons donc être particulièrement vigilants chez les patients de plus de 50 ans.

QUESTION 4

En cas de cancer à l’origine d’une MTEV, ce cancer est-il évolué ou au stade occulte, en dehors des tableaux cliniques évolués de cancer.

Dans les essais cités plus hauts, un tiers des cancers solides étaient diagnostiqués à un stage précoce (stade I/II) et deux tiers à un stade plus avancé (III/IV) sans différence significative entre les bras dépistage limité ou intensif. Il faut toutefois noter que quand bien même un dépistage intensif permettrait de diagnostiquer les cancers à un stade plus précoce, le bénéfice sur le pronostic resterait à démontrer. En effet, les études épidémiologiques montrent que la maladie thromboembolique est associée à une mortalité accrue chez les patients avec cancer, et que ceci est particulièrement vrai chez les patients avec un cancer localisé. Même en cas de cancer localisé, la thrombose est probablement la manifestation d’une maladie plus agressive.

QUESTION 5

Existe-t-il une valeur prédictive de cancer en fonction de la localisation initiale de la MTEV : TVP distale versus TVP proximale, EP proximale versus EP distale voire sous segmentaire

Des études antérieures ont montré une association entre thrombose distale bilatérale et diagnostic ultérieur de cancer. Dans les essais de dépistage cités plus haut, le risque de cancer occulte était le même chez les patients avec TVP isolée, TVP et EP ou EP isolée. A noter toutefois que la plupart de ces études avaient exclu les patients avec thromboses distales isolées, et que l’information sur le caractère unilatéral ou bilatéral de la TVP, le caractère sous-segmentaire ou plus proximal de l’EP, n’était pas collectée. Ces points précis n’ont donc pas pu être analysés.

QUESTION 6

Une fois le cancer découvert, le patient est anticoagulé pour sa MTEV. Doit-on envisager alors une modification de ce traitement anticoagulant, selon le type de cancer, selon son évolution ?

Oui. Sans rentrer dans les détails, car cela pourrait faire l’objet d’un entretien complet, la prise en charge de la maladie thromboembolique est bien sûr différente chez les patients avec cancer.

Même si de plus en plus de patients peuvent être traités par AOD, le traitement par héparine de bas poids moléculaire au long cours est toujours indiqué dans certaines situations. Il existe aussi une indication à la poursuite du traitement anticoagulant tant que le cancer est actif et/ou que des traitements sont poursuivis (hormonothérapie…).

Dans l’attente des résultats de l’essai français APICAT, nous manquons de données sur la réduction de la dose d’AOD après 6 mois chez les patients avec cancer.

Etude APICAThttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03692065?cond=API-CAT&draw=2&rank=1
Etude MVPT : https://www.em-consulte.com/article/1029759

Merci Grégoire pour la clarté ,la justesse de ton analyse et la pertinence de tes  réponses.

Il faut faire parler l'écho !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Qui mieux que vous sait vos besoins ? Apprendre à se connaître est le premier des soins... "Jean de La Fontaine

 
Dans de nombreuses  spécialités médicales, les ultrasons représentent un temps d'examen important , mais non essentiel, la clinique restant la base d'une consultation médicale.

Cependant ,il est intéressant de faire parler l'écho afin d'expliquer au patient ce dont il souffre et ce en temps réel. Le scanner, l'IRM et l'échographie appartiennent aux examens qui rendent notre organisme transparent.  L'échographie en temps réel permet de  confronter le patient à ce qui se passe au "coeur" de ses organes. Cette visualisation est plus percutante que des images figées et  elle est plus instructive. Ainsi expliquer au patient ce que l'on voit en temps réel doit être accompagné d'explications compréhensibles par le plus grand nombre, donc simples et claires. On se situe bien au-delà des images fixes d'échographie, du scanner et de l'IRM. Voire ce qui se passe "à l'intérieur" et en mouvement change tout pour le patient. Idéalement un écran fixé au-desssus du lit d'examen permet cette visualisation. Il est alors plus facile pour lui de prendre la réelle dimension de ce qui va et de ce qui ne va pas.C'est ainsi que l'on fait parler l'écho .La réalisation d'une échographie obstétricale est l'exemple type de "faire parler l'écho". Le dialogue médecin, mère, père est alors à  son maximum.

stenoseccciii
 
Un exemple : la visualisation des artères avec le flux couleur, le bruit des pulsations ( la musique de la VIE) est pour les patients une sorte de révélation. "Cest ma circulation " s'exclament-ils .A partir de là le fait de montrer ce qui se passe dans ses artères, la présence de plaques, de sténose, voire d'occlusion change tout dans sa perception de sa maladie. A partir de cet instant , les questions fusent, c'est le but rechercher et le patient prend enfin conscience de son état. Il ne faut pas noircir le tableau mais lui expliquer la signification de ce qu'il voit, comment les plaques  vont évoluer etc. Ce dialogue "per examen" est toujours enrichissant. Son impact est souvent décisif , l'arrêt du tabac, la compliance au traitement etc.
 
Quand on fait un écho-Doppler le plus souvent on parle, on peut décrire ce que l'on voit et l'expliquer, mais il faut aller au delà.

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 Si l'anormal est à décrire, le normal aussi afin que le patient prenne conscience de ce qui ne va pas. Et si toutes les artères étudiées sont atteintes, montrez au patient l'artère brachiale, qui le plus souvent est normale, elle servira de référence entre le normal et le pathologique : effet NUDGE réussi ! 

PLAQUES CAROTIDIENNES :  
un nudge efficace : visualisation de la maladie athéroscléreuse asymptomatique pour une prévention cardiovasculaire optimale (VIPVIZA) étude publiée dans le Lancet (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30522919/). But de cette étude  déterminer si les informations picturales échographiques sur l'athérosclérose carotidienne sub-clinique, ciblant à la fois les médecins de soins primaires et les individus, améliorent la prévention et bien oui.La prise de cionscience de la nécessité de changer de vie et de contoler les facteurs de risque est au rendez-vous. Cela fait 10 ans que j'utilise ce procédé, le patient dispose d'un écran vidéo en face de lui. En faisant l'examen les plaques sont décrites.....la suite est simple comment fait-on pour les faire disparaître et de là,  la discusion née et elle est  toujours fructueuse. Effet nudge 

Source 
 
#VACCINE2.0

FAST-TRACK BIBLIO 3 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La connaissance est dans l'action.” Lous Gauthier

“Toute connaissance est une réponse à une question.” Gaston Bachelard

“Toute science est une connaissance certaine et évidente.” Descartes


Medial Arterial Calcification : JACC State-of-the-Art Review,Peter Lanzer et Coll, J A C C VOL . 7 8  N O . 1 1 , 2 0 2 1 ,
S E P T E M B E R 1 4 , 2 0 2 1 : 1 1 4 5 – 1 1 6 5, 
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ATVBAHA.116.306717
Calcification artérielle de la média

fx1

La calcification artérielle médiale (MAC) est un trouble vasculaire systémique chronique distinct de l'athérosclérose qui est fréquemment mais pas toujours associé au diabète sucré, à l'insuffisance rénale chronique et au vieillissement. MAC fait également partie de phénotypes plus complexes dans de nombreuses maladies moins courantes. Les caractéristiques du MAC comprennent une précipitation disséminée et progressive de phosphate de calcium dans la couche médiane, une évolution prolongée et cliniquement silencieuse, et un compromis de l'hémodynamique associé à une ischémie chronique menaçant les membres. MAC augmente le risque de complications pendant les interventions vasculaires et atténue leurs résultats. À l'exception de rares défauts monogénétiques affectant le métabolisme de l'adénosine triphosphate, la pathogenèse du MAC reste inconnue et le traitement causal n'est pas disponible. La mise en œuvre d'approches basées sur la génétique et l'omique dans la recherche reconnaissant l'importance critique de la thermodynamique du phosphate de calcium est prometteuse pour élucider la pathogenèse moléculaire du MAC et fournir des conseils pour la thérapie. L'état actuel des connaissances concernant le MAC est passé en revue et les perspectives futures sont esquissées.

ED MEDIAOMIC

Synthèse

Le MAC est un trouble vasculaire systémique distinct de l'athérosclérose qui entraîne une calcification progressive de la couche médiale de la paroi artérielle.
Le MAC est fréquemment associé au diabète sucré, à l'insuffisance rénale chronique et au vieillissement, et il peut entraîner une ischémie sévère des membres.
Des investigations génétiques et protéomiques sont nécessaires pour clarifier la pathogenèse du MAC et développer des approches thérapeutiques spécifiques

A connaître OMICS

Une atteinte pas si rare que cela, qui mérite de poursuivre les investigations à la recherche d'un traitement adapté


Venous thromboembolism associated with central venous catheters in patients with cancer: From pathophysiology to thromboprophylaxis, areas for future studies; P Debourdeau et Coll, J Thromb Haemost. 2021;00:1–15.
Maladie Thrombe Embolique Veineuse associée aux cathéters veineux centraux chez les patients atteints de cancer : de la physiopathologie à la thromboprophylaxie, pistes d'études futures (pas d'accès librehttps://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.15487
 
Une thrombose symptomatique liée au cathéter (CRT) survient chez 4 % à 8 % des patients cancéreux. L'incidence moyenne de CRT, détectée soit par échographie ou Doppler, varie entre 12 et 14% avec une valeur prédictive négative élevée d'environ 95%, permettant d'exclure en toute sécurité la survenue ultérieure de CRT (symptomatique et asymptomatique). Malgré sa fréquence et ses conséquences médico-économiques, aucune thromboprophylaxie n'a été validée à ce jour. Chez la plupart des patients, la CRT survient immédiatement après l'insertion du cathéter, le plus souvent au cours de la première semaine et presque toujours au cours du premier mois suivant l'insertion. Les méta-analyses montrent une réduction de l'incidence des CRT asymptomatiques et symptomatiques d'environ 55 % à 60 % en utilisant des antagonistes de la vitamine K ou des héparines de bas poids moléculaire sans augmentation du risque de saignement majeur. Cette prophylaxie pharmacologique n'est efficace que lorsqu'elle est commencée avant l'insertion du cathéter veineux central à des doses prophylactiques et ensuite poursuivie à des doses sous-thérapeutiques. Étant donné qu'aucune population à haut risque de CRT n'a été identifiée, cette revue se concentre sur la physiopathologie, l'épidémiologie et les données cliniques de soutien qui pourraient conduire à une nouvelle stratégie de prophylaxie par CRT.

CONCLUSION : Jusqu'à présent, la prophylaxie de la thrombose liée au cathéter n'a pas été prouvée efficace chez les patients cancéreux, mais probablement en raison d'un calendrier et d'un dosage inappropriés des anticoagulants, mais une stratégie de prophylaxie de la thrombose liée au cathéter en trois étapes pourrait être efficace.

Ces trois étapes sont : doses prophylactiques d'HBPM ou d'AOD avant pose, doses sous-thérapeutiques à court terme du même anticoagulant après pose du cathéter puis échographie Doppler avant arrêt des anticoagulants, le tout avec une marge de sécurité suffisante du fait de la durée limitée de la prophylaxie. et donc un faible risque hémorragique et du fait du très faible risque de thrombose liée au cathéter suite à une échographie Doppler négative. Malheureusement les essais de prophylaxie de la thrombose liée au cathéter restent peu attrayants à la fois pour l'industrie  harmaceutique et le monde universitaire, comme en témoignent les manque d'essais randomisés menés dans le traitement des thrombose liée au cathéters

Les dernières études sur de petits collectifs de la prévention MTEV et PAC par AOD semblent prometteuses. Mais il est fort regrettable que la conduite d'étude sur des sujets aussi importants nécessite que l'industrie s' y intéresse.......y 'a un truc ? 

Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions, Criqui MH et Coll, Circulation  2021;144:e171–e191, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001005
Maladie artérielle périphérique des membres inférieurs : épidémiologie contemporaine, lacunes de gestion et orientations futures (pas d'accès libre) 

La maladie artérielle périphérique des membres inférieurs (AOMI) affecte plus de 230 millions d'adultes dans le monde et est associée à un risque accru de divers résultats cliniques indésirables (autres maladies cardiovasculaires telles que les maladies coronariennes et les accidents vasculaires cérébraux et les jambes comme l'amputation). Malgré sa prévalence et son importance clinique, l'AOMI a été historiquement sous-estimée par les professionnels de la santé et les patients. Cette sous-appréciation semble multifactorielle (p. ex., disponibilité limitée du test diagnostique de première intention, l'index cheville-bras, en clinique ; perceptions erronées qu'une maladie vasculaire de la jambe n'est pas fatale et que le diagnostic de MAP ne changerait pas nécessairement la pratique clinique). Au cours des dernières années, un ensemble de preuves a indiqué que ces perceptions sont incorrectes. Plusieurs études ont démontré de manière constante que de nombreux patients atteints d'AOMI ne reçoivent pas de thérapies fondées sur des preuves. Ainsi, cette déclaration scientifique fournit une mise à jour pour les professionnels de la santé concernant l'épidémiologie contemporaine (p. la gestion de l'AOMI (p. ex., médicaments, thérapie par l'exercice et revascularisation). La déclaration énumère également les principales lacunes dans la recherche, la pratique clinique et la mise en œuvre liées à la PAD. Des efforts orchestrés entre différentes parties (p. ex., fournisseurs de soins de santé, chercheurs, organisations d'experts et organisations de soins de santé) seront nécessaires pour accroître la sensibilisation et la compréhension de l'AOMI et améliorer les approches diagnostiques, la gestion,

Voici quelques tableaux qui illustrent la gravité de l'AOMI et une prise en chage défaillante


CRIQUI1
criqui 2
criqui3Ce qu'il faudrait envisager rapidement 

criqui4
Et surtout du bon sens et le respect de la PERTINENCE des SOINS
 
 
 #VACCINE2.0

Vous en pensez quoi de la 3° dose ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.lemonde.fr/planete/article/2021/08/03/l-injection-d-une-troisieme-dose-de-vaccin-est-elle-necessaire-pour-lutter-contre-le-covid-19_6090369_3244.html

"Science sans conscience n'est que ruine de l'âme." François Rabelais

Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses

Considérations sur le renforcement des réponses immunitaires du vaccin COVID-19

Published Online September 13, 2021, LANCET 
https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)02046-8
 
"Les vaccins actuellement disponibles sont sûrs, efficaces et sauvent des vies. 

L'approvisionnement limité de ces vaccins sauvera le plus de vies s'il est mis à la disposition des personnes qui courent un risque appréciable de maladie grave et n'ont encore reçu aucun vaccin. 

Même si un certain gain peut finalement être obtenu grâce à la stimulation, cela ne l'emportera pas sur les avantages de fournir une protection initiale aux personnes non vaccinées. Si les vaccins sont déployés là où ils feraient le plus de bien, ils pourraient accélérer la fin de la pandémie en inhibant l'évolution future des variantes. 
 
En effet, l'OMS a appelé à un moratoire sur le rappel jusqu'à ce que les avantages de la primo-vaccination soient mis à la disposition d'un plus grand nombre de personnes dans le monde.

Il s'agit d'une question impérieuse, d'autant plus que les preuves actuellement disponibles ne montrent pas la nécessité d'une utilisation généralisée de la vaccination de rappel dans les populations qui ont reçu un schéma de primovaccination efficace."

Alors que la 3°dose est lancée en France, d'abord pour les aînés, elle est déjà une réalité chez les immunodéprimés etc.
 
L'OMS et le Lancet vont dans le sens contraire avec les disposition françaises.

La raison numéro 1, vaccinons la planète d'abord, position altruiste, humanitaire et plus que très respectable . Ne pas le faire favoriserait le retour en force de la Covid-19 et c'est plus que logique .

Un autre article publié le 14/09/2021 dans HEIDI-NEWS va dans le même sens (https://www.heidi.news/sante-alimentation/pas-besoin-d-une-troisieme-dose-maintenant-les-experts-autour-de-l-oms-enfoncent-le-clou)

"A ce jour, aucune de ces études n’a fourni de données scientifiques crédibles à l’appui d’un déclin de la protection contre les formes graves, même quand il apparaît qu’il y a un déclin de l’efficacité contre les formes symptomatiques de la maladie.»
 
Il faut une mise au point ferme , vigoureuse, crédible et claire de la HAS et d' Olivier Véran, car ces discussions sur la 3° dose renforce l'argumentaire des anti vax...et ça a déjà commencé.....

La proposer aux plus fragiles est logique, la proposer aux patients qui ont des facteurs de comorbités significatifs l'est aussi.... et ensuite chez qui ?
 
Florian Zores @FZores : "j'ai dit depuis le début : pas de 3° dose généralisée sans essai clinique " logique scientifique ABSOLUE, Floran Zores appartient au collectif DU COTE DE LA SCIENCE


La question est en partie résolue. Il est un fait incontestable  que nous attendons plus une réponse scientifique que politique et non  polémique.

La suite  : 


@EricBillyFR
pour ajouter a la réponse de Florian:
  • attente des vaccins pédiatriques COVID avec dosage inférieur
  • utilisation uniquement dans les population déjà identifiées comme beneficiant directement ou indirectement d'un 3eme dose (greffe, onco, etc.)
  • sero chez ages avant 3eme dose

     et : surtout faisons des etudes rapidement,en amont afin de pouvoir vraiment identifier les populations qui peuvent réellement bénéficier de la 3eme dose, et ainsi ne pas depenser des doses dans une vaccination systématique inutile qui ralenti la vaccination dans d'autre pays
    MERCI 


#VACCINE2.0.....pour l'instant !

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