Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

On se rapproche de la dose

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"C'est l'événement imprévisible qui provoque le renversement des attitudes et le rapprochement des camps ennemis face au danger commun." Michel Vinock

Nous sommes toujours à la recherche de la bonne dose d'HBPM pour la prévention de la MTEV chez les patients Covid-19 hospitalisés


Plusieurs articles ont confronté la dose curative à titre préventif à la dose préventive, l'étude dont on attend les résultats avec impatience COVI-DOSE devrait nous éclairer sur la place de la dose intermédiaire.
 
Un nouvel article du 11 Juin publié dan sle JAMA Networh OPEN : Trends in Venous Thromboembolism Anticoagulation in Patients Hospitalized With COVID-19 (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2780927?utm_source=For_The_Media&utm_medium=referral&utm_campaign=ftm_links&utm_term=06112) fait avancer la question

Question :    Quelle est la fréquence à laquelle les patients hospitalisés avec COVID-19 sont traités avec une anticoagulation prophylactique et thérapeutique contre la MTEV, et quelle est l'association de l'anticoagulation avec la mortalité à l'hôpital et à 60 jours ?

Résultats   Dans cette étude de cohorte de 1351 patients hospitalisés avec COVID-19 dans laquelle 1127 patients ont reçu une anticoagulation, 34,8% ont manqué 2 jours ou plus de prophylaxie de la MTEV. L'utilisation d'une seule anticoagulation à dose prophylactique ou à dose thérapeutique était associée à une mortalité hospitalière plus faible par rapport à l'absence d'anticoagulation ; cependant, seule l'anticoagulation à dose prophylactique est restée associée à une mortalité plus faible à 60 jours.

A noter que 2/3 des patients étaient hoispitalisés en médecine et 1/3 en réanimation

Conclusions et pertinence : cette vaste de  cohorte multicentrique de patients hospitalisés pour COVID-19 a trouvé des preuves d'une diffusion et d'une mise en œuvre rapides de stratégies d'anticoagulation. Étant donné que seule l'anticoagulation à dose prophylactique était associée à une mortalité à 60 jours plus faible, les stratégies de dosage prophylactique peuvent être optimales pour les patients hospitalisés avec COVID-19 (hospiutalisétion médevcine et réanimation ) 

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Commentaires

Ce débat sur la dose de la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 alimente toutes les discussions et controverses depuis le début de la pandémie. Cet article est un parmi tant d'autres. Sur le terrain la controverse est toujours présente. le contexte de cette étude est particulier, ce qui apporte des garanties de qualité.

Il s'agit d'une étude dans le cadre de MI-COVID19  qui est une initiative collaborative de qualité (CQI) à l'échelle de l'État  (Michigan) parrainée par Blue Cross Blue Shield of Michigan et Blue Care Network. En mars 2020, les hôpitaux se sont joints pour collecter des données au niveau des patients COVID-19 dans le but d'améliorer les soins aux patients. La participation institutionnelle à MI-COVID19 est volontaire et a été organisée grâce à une collaboration spéciale d'hôpitaux participant à d'autres CQI parrainés par Blue Cross Blue Shield, y compris ceux ayant l'expérience de la publication de données sur les résultats de la MTEV et l'anticoagulation.Sur les 92 hôpitaux non critiques à accès non fédéral du Michigan, 38 (41 %) ont choisi de participer au MI-COVID19. Les hôpitaux MI-COVID19 sont situés dans tout le Michigan et ont une taille médiane de lits de 391 (intervalle interquartile [IQR], 250 à 537 lits); 81 % sont à but non lucratif et 93 % s'identifient comme hôpitaux universitaires. Aucun protocole de traitement standardisé n'a été fourni dans le cadre de MI-COVID19. MI-COVID19 a reçu le statut non réglementé avant la collecte de données par le comité d'examen institutionnel de l'Université du Michigan. Cette étude a suivi la ligne directrice sur le renforcement de la déclaration des études observationnelles en épidémiologie ( STROBE ) pour les études de cohorte.(https://www.michigan.gov/coronavirus/0,9753,7-406-98163_98173---,00.html)

Articles après articles la prévention de a MTEV semble s'orienter vers une prévention à dose préventive, ce qui à mon sens est logique. La dose curative en préventif est de plus en plus éliminé. Un avenir proche nous confirmera ou non cette orientation. On a voulu ré-inventer la prévention de la MTEV en l'adaptant empiriquement à la pandémie, situation exceptionnelle. C'était  au départ un réflexe logique. Les données actuelles hors pendémie nous ont montré que la prévention de la MTEV en médecine, en chirurgie et en réanimation fonctionne bien à la dose préventive. Les tentatives d'extension de la période préventive ont été en échec. La dose préventive adaptée au poids est validée et elle fonctionne. Par contre pour le reste ,dose intermédiaire (hors poids) ou dose curative pour la Covid-19 se heurtent à la fois au risque hémorragique et à un risque délétère anti thrombotique surtout pour la dose curative.  A noter que chez les patients en sepsis en réanimation la dose préventive fonctionne et l'orage inflammatoire est supérieur à celui de
la Covid-19. 

Mais pour la Covid il existe une composante particulière l'endothélite. 
Une infection de la cellule endothéliale, dont témoigne la présence d'ARN viral, a été constatée post-mortem par plusieurs auteurs et dans de nombreux organes. De la même manière, des microthromboses ou microagrégations ont également été mises en évidence. 
La nature même de ces observations post-mortem implique que ces lésions n'ont été observées que chez des patients atteints de formes graves de COVID-19. Une activation de la cellule endothéliale par le virus pourrait ainsi entraîner  : vasoconstriction, ischémie, inflammation et coagulation. La thrombose, macro ou micro, reste un élément central des formes graves de COVID-19. Elle suscite de nombreuses recherches sur l'usage des principes actifs antithrombotiques et de leur dosage, voire même des fibrinolytiques. Les antiplaquettaires devraient avir un rôle à jouer, mais lesquels et à quelles doses, faut-il deux anti-plaquettaires. Quel est le rôle potentiel de l'aspirine et à quelle dose ?  Les statines non (étude InpiratioS- Trial, ACC 201) . Quelle est la place des AOD et à quelle dose ? 

Le débat reste ouvert, de nombreuses équipes travaillent sur cette thématique passionnante mais pour laquelle nous avons besoin de réponses fermes et consensuelles, médecins et patients. On peut avancer définitivement que la dose curative en prophylaxie n'est pa la bonne dose, quant à la dose interméciaure, des preuves solies manquent . Mais après les variants d
u Sars-Cov-2 , allons nous vers des "variations" de doses ? En cas de persistance des incertitudes, faudra-t-il faire appel à l'IA ? 

#VACCINE2.0

 

Embolie Pulmonaire et IA

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


" J'ai remarqué que même les gens qui affirment que tout est prédestiné et que nous ne pouvons rien y changer regardent avant de traverser la route " Stephen Hawking

" Il n' y a que ceux qui ne cherchent rien qui ne rencontrent jamais l'obscurité" Monsieur Teste (Paul Valéry)

" Science sans co
nscience , est que ruine de l'homme " Rabelais....."la science c'est l'IA, la conscience c'est l'homme, quant à l'âme...qu'elle relève du divin ou plus modéstement, du mystère de notre être, c'est elle qui reste à protéger des atteintes d'un pouvoir aveugle" Axel Cypel

Rappel sur l'Intelligence Artificielle (IA) 
(https://medvasc.info/1278-ia-et-m%C3%A9decine)

Quelques définitions

L'Intelligence Artificielle ou IA n'existe pas : les technologies de l'information et les technologies en général sont des instruments de l'intelligence humaine. C'est un peu comme l'Intelligence Animale , l'autre IA, le chien a appris et il reproduit ce que l'homme lui a appris , par exemple le dépistage de la Covid-19. Cette IA humaine doit servir des objectifs humanistes. Cette IA n'est que le résultat de tout ce que l'homme à appris aux machines, aux ordinateurs, dans un seul but par exemple en médecine d'optimiser les diagnostics et les traitements des affections cardiovasculaires. Ce que peut faire l'IA est la résultante à la fois de l'homme et des machines qui ont été créée par l'homme. L'IA qui prendrait le pouvoir c'est de la science-fiction aujourd'hui. Demain cela restera de la science-fiction si l'homme en garde la maîtrise. Il ne faut pas être effrayé par l'IA, il faut ne faut pas la déshumaniser au contraire.

Pour mieux comprendre , quelques définitions d'après Axel Cypel (https://www.linkedin.com/in/axel-cypel-854487149/?originalSubdomain=fr)
  • L'IA s'est faire faire à la machine des tâches qui demandent de l'Intelligence à l'Homme.
  • L'IA c'est une "machine learning" , la reconnaissance visuelle, le traitement automatique du langage, la voiture autonome, vos smartphones, les moteurs de recherche etc.
  • L'A c'est donner des capacités cognitives à la machine, résoudre des problèmes complexes avec. L'IA c'est conférer à la machine des facultés de perception, d'apprentissage, de raisonnement, de décision, de dialogue

  • Le "Machine Learning" (ML) est le bras armé de l'IA, littéralement "apprentissage automatique".Le ML utiise des algorithmes afin de modéliser un phénomène ou un problème.

  • Modéliser : produire un modèle c'est trouver une relation.

  • Algorithme : c'est un procédé (sorte de recette) qui permet de résoudre un problème par la mise en oeuvre de suites d'opérations élémentaires selon un processus défini aboutissant à une solution.

  • Deep Learning ou apprentissage profond est un type d'intelligence artificielle dérivé du machine learning (apprentissage automatique) où la machine est capable d'apprendre par elle-même, contrairement à la programmation où elle se contente d'exécuter à la lettre des règles prédéterminées. Le deep Learning s'appuie sur un réseau de neurones artificiels s'inspirant du cerveau humain. Ce réseau est composé de dizaines ,voire de centaines de « couches » de neurones, chacune recevant et interprétant les informations de la couche précédente. Le système apprendra par exemple à reconnaître les lettres avant de s'attaquer aux mots dans un texte, ou détermine s'il y a un visage sur une photo avant de découvrir de quelle personne il s'agit.

Analyse article : Machine learning to predict outcomes in patients with acute pulmonary embolism who prematurely discontinued anticoagulant therapy.Damian Mora, José Antonio Nieto, Jorge Mateo, Behnood Bikdeli, Stefano Barco, Javier Trujillo Santos, Silvia Soler, Llorenç Font, Marijan BOSEVSKI, Manuel Monreal,Thromb Haemost 2021,https://www-thieme-connect-de.proxy.insermbiblio.inist.fr/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1525-7220.pd

Contexte : Les patients atteints d'embolie pulmonaire (EP) qui arrêtent prématurément le traitement anticoagulant (< 90 jours) présentent un risque accru de décès ou de récidive.

Méthodes : Nous avons utilisé les données du registre RIETE pour comparer la capacité pronostique de 5 modèles d'apprentissage automatique (ML) et la régression logistique afin d'identifier les patients présentant un risque accru d'EP fatale ou de thromboembolie veineuse récurrente (TEV) 30 jours après l'arrêt du traitement. . Les modèles ML comprenaient l'arbre de décision, l'algorithme K-Nearest Neighbors, Support Vector Machine, Ensemble et Neural Network [NN]. Un modèle « complet » avec 70 variables et un modèle « réduit » avec 23 ont été analysés. Les performances du modèle ont été évaluées par des métriques de matrice de confusion sur les données de test pour chaque modèle et un tracé de calibrage.

Résultats  ML-NN était la meilleure méthode d'identification des patients présentant le critère d'évaluation composite, prédisant le résultat composite avec une aire sous la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) de 0,96 (intervalles de confiance à 95 % [IC], 0,95 à 0,98), en utilisant soit 70 ou 23 variables saisies avant l'arrêt. Des nombres similaires ont été obtenus pour la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et l'exactitude. La discrimination de la régression logistique était inférieure (aire sous la courbe ROC, 0,76 [95 % Cl 0,70-0,81]). Le graphique d'étalonnage a montré des écarts similaires par rapport à la ligne parfaite pour ML-NN et la régression logistique.

Conclusion :La méthode ML-NN a très bien prédit le résultat composite après l'arrêt prématuré de l'anticoagulation et a surpassé la régression logistique traditionnelle.

Iconographie 

Schéma Machine Learning 
MLRIETE1
Courbes ROC obtenues avec le classificateur d'apprentissage machine Neural Network
« modèle complet » avec 70 variables, « modèle réduit » avec 23 variables et logistique
régression, pour le résultat composite. Un graphique de la sensibilité versus 1-spécificité a été réalisés sur une plage de valeurs seuils pour obtenir la courbe ROC.

MLRIETE2MLRIETE3MLRIETE4MLRIETE5
IARIETE

Commentaires

Aujourd'hui le registre RIETE (https://rieteregistry.com à c'est : 98,502 patients dans la base de données , 228 articles publiés, 240 hôpitaux qui recrutent , c'est enfin et surout la plus grande base de données du monde de patients ayant présenté une maladie thrombo embolique veineuse (MTEV).

Dans l'article analysé : 34 447 patients atteints d'EP, 1 348 (3,9 %) ont arrêté le traitement prématurément. Cinquante et un (3,8%) ont développé une EP mortelle ou une mort subite et 24 (1,8%) ont eu des récidives de MTEV non mortelles dans les 30 jours suivant l'arrêt du traitement. Enfin ce sont 70 ou 23 variables saisies avant l'arrêt des anticoagulants. Le Registre Riete , compte tenu à la fois de milliers de patients, et de centaines de milliers de paramètres enregistrés, devait passer par l'étape Intelligence Artificielle pour aller encore plus loin dan,s l'analyse de toutes ses données. Il est intéressant de se pencher sur les 70 puis 23 critères retenus.Les facteurs de co-morbidité présents chez les patients qui ont récidivé et ceux qui sont décédés ne sont pas étonnants : l'âge > 80 ans, le cancer et le cancer métastasé,
l'anémie, l'immobilisation récente, les sex, 43% d'hommes.  L'algorithme ML-NN a pu identifier correctement ces résultats (zone sous le courbe ROC 0,96 ; IC à 95 % 0,95-0,098) avec une sensibilité élevée et une valeur prédictive positive, et 4 à 6 % de surestimation du nombre d'événements dans tous les groupes à risque

Ce premier article "IA/MTEV" en appelle d'autres, ce qui permettra aux cliniciens de tous bords certainement de mieux appréhender la MTEV en général et permettra aux patients une meilleure prise en charge.

L'histoire de l'IA et de la MTEV ne fait que commencer........


Merci Manuel Monreal et tous les investigateurs

Documents consultés

http://www.thema-radiologie.fr/actualites/2760/l-embolie-pulmonaire-au-centre-du-defi-ia-organise-au-rsna-2020.html
https://siecledigital.fr/2021/06/11/google-une-ia-permet-de-creer-des-puces-ia/

#VACCINE2.O
 

AOMI en 13 points

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le piéton est une espèce de microbe qui vit dans les artères et qui gêne la circulation." Marcel Achard

"Il faut accepter de changer. Dès qu'on se durcit, les artères en font autant." Allan Gurganus

L'Artériopathie Oblitérante Chronique des membres Inférieurs, est une affection chronique, fréquente, et potentiellement grave .


Nombre de personnes prises en charge pour AOMI en France 2017, par âge
Publié par Statista Research Department, 15 oct. 2019


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 Préambule : AOMI les certitudes Evidence Based Medicine
  • Le risque d'AOMI augmente considérablement avec l'âge
  • > 50 % des patients atteints d'AOMI sont asymptomatiques 
  • La présence d'une AOMI est associée à une multiplication par 2 de la prévalence de l'insuffisance cardiaque.
  • 20 à 30% des patients porteurs d'une AOMI on un diabète
  • Les patients diabétiques ont 2 à 4 fois plus de risques de développer une AOMI, une coronaropathie et un AVC ischémique 
  • Les fumeurs ont 2,5 fois plus de risques de développer une AOMI
  • L'athérosclérose représente plus de 90 % des cas d'AOMI 
  • Les artères fémorales et poplitées sont atteintes chez 80 à 90 % des patients atteints d'AOMI symptomatiques
  • La prévalence de l'amputation chez les patients atteints d'AOMI  est de 3 à 4 %

1. La CLINIQUE, l'examen CLINIQUE est la base du diagnostic de l'AOMI, aucun test paraclinique ne peut le remplacer, c'est le primum movens face à une suspicion d'AOMI . En matière d'AOMI la seule classification à retenir aujourd'hui  celle du CEMV (d'après F Becker), le stade asymptomatique ,l'ischémie d'effort et l'ischémie de repos.
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2. L'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieures (AOMI)  est un facteur de risque indépendant du 
risque  cardiovasculaire.

Les  patients atteints de maladie d'AOMI sont des polyvasculaires, ils ont le plus grand risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, puis de cancers. Les sites d'atteintes sont les carotides, les coronaires, l'aorte abdominale (anévrisme), les sténoses des artères rénales, les sténoses des artères digestives. L'AOMI est la localisation la plus à risque en termse de gravité et de pronostic. Les facteurs de risque CV sont multiples.

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3. L'index de pression à la cheville (IPS) est un outil simple pour diagnostiquer
l'AOMI. La mesure de la pression au gros orteil trouve sa place en cas d'AOMI + diabète , AOMI + Insuffisance rénale et AOMI plus troubles trophiques, enfin en cas d'ischémie critique.

La TCPO2  est indiquée en cas d 'ischémie critique et/ou de troubles trophiques. Le "Pole Test" et le temps d'Ascension Systolique au niveau plantaire sont une alternative simple et fiable.

A noter que le dépistage de l'AOMI asymptomatique est du domaine du Médecin Vasculaire , l'IPS mesuré chez les patients à risques d'AOMI est un acte de prévention important.

4. L'écho-Doppler en cas d'AOMI est l'examen de référence. En cas de découverte de l'AOMI cet examen sera complété par un contrôle des carotides et de l'aorte abdominale. IL est important de mettre en adéquation pour l'AOMI, les données cliniques, les données paracliniques, et les souhaits du patient. Pour l'AOMI c'est la fonction artérielle globale qui est à étudié et à préciser. Les facteurs de comorbidités représentent les facteurs modulateurs de la décision thérapeutique.

A noter que le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale hors AOMI est un acte de prévention en Médecine Vasculaire en suivant des recommandations de la SFMV

5. Les stratégies diagnostiques de l'AOMI

A noter que 75% des patients  qui présentent  une AOMI auront une gestion thérapeutique strictement médical, 25% nécessiteront des examens et des traitements invasifs. Donc AOMI ne signifie pas angio scanner systématique.....et encore moins angioplastie automatique.

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6.
Le traitement médical de l'AOMI est similaire à celui de la cardiopathie ischémique et de toutes les localisation de type athérothrombose : arrêt du tabac, modification du mode de vie,équilibre du diabète,le statut nutritionnel est à vérifier,  traitement antihypertenseur et hypolipémiant (cible LDL en cas d'AOMI symptomatique, < 0.70) . Des preuves récentes montrent que  l'ajout de faibles doses rivaroxaban à l'aspirine s'est avéré efficace pour réduire les résultats ischémiques et le risque d'amputation chez les patients atteints d'AOMI. Un score de gravité serait utile pour déterminer chez qui et quand cette association serait utile, compte tenu du risque hémorragique potentiel de cette association.

Depuis quelques années on assi
ste à une escalade thérappeutique pour l'AOMI et l'athérothrombose en général.

Il est temps de préciser la place de toutes ces molécules, car chacune d'entre elle a une indication spécifique.L'embouteillage au sommet de l'Everest c'est l'embouteillage à venir du traitement de l'AOMI si on ne définit pas qui doit bénéficier de quoi, attention à la redondance, aux effets secondaires , au risque hémorragique.

Que le patient soit traité uniquement médicalement , qu'il soit revascularisé par voie endovasculaire ou chirurgical le traitement médical est définitif.

Le diabète est à l'origine de l'AOMI, 75% des diabétiques présentent une AOMI, l'arrivée des nouveaux antidiabétiques est un progrès considérable (iSGLT2 et GLP1.)

Il en est de même des anti PCSK9.

Devenir et coûts de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en France.(Etude A Bura Rivière) (https://college-vasculaire.com/article/fichier/7/outcomes-and-management-costs-of-peripheral-artery-disease-in-france). Cette étude remarquable pointe le doigt sur l'inadéquation du traitement médical dans le cadre de l'AOMI.

Entre 2007 et 2011, 5889 patients porteurs d’une AOMI étaient inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 71 ans et 68% d’entre eux étaient des hommes. Comparés au groupe contrôle, les patients étaient statistiquement plus fréquemment atteints d’HTA (47% versus 12%), de dyslipidémie (53% versus 29%), de diabète (29% versus 13%), de coronaropathie (5% versus 0.5 %), d’AVC/AIT (6% versus 1.5%) ou de néoplasie (16.5% versus 11.%).
Concernant les médications dispensées au cours des trois mois suivant la date d’entrée dans l’étude, 76% avaient un traitement antiplaquettaire, 23% un traitement antidiabétique, et 57% un traitement hypolipémiant. Un traitement associant statine, antiplaquettaire ou anticoagulant n’était prescrit que chez 49% des patients et l’association statine, antiplaquettaire ou anticoagulant et IEC/AR2 était identifiée chez 32% d’entre eux. Ces différents traitements étaient statistiquement plus fréquemment prescrits dans le groupe des patients comparé au groupe contrôle.La présence d’une AOMI est donc responsable d’un surcoût annuel de 11136 euros, ce qui est très élevé.

Coût AOMI pour la société :
Sur les 167 milliards d'euros de dépenses tous régimes confondus, 1 823 millions d'euros (1,1%) sont attribués à la prise en charge pour artériopathie oblitérante du membre inférieur :
  • 852 millions d'euros pour les soins de ville (47%)
  • 839 millions d'euros pour les dépenses hospitalières (46%)
  • 132 millions d'euros pour les prestations en espèces (indemnités journalières maladie, AT/MP, maternité et invalidité) (7%).
 
Dernière question : quid de la compliance aux médicaments des patients ? 

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 7Les patients présentant une atteinte  carotidienne significative symptomatique doivent subir une revascularisation chirurgicale rapidement suivant l'événement. La revascularisation carotidienne pour les patients asymptomatiques restent controversés et ne doit être réservée qu'aux patients à haut risque.

8. La découverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale , justifie d'une surveillance écho-Doppler selon les recommandations de la SFMV.

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9.  Pour les patients atteints de claudication, l'exercice physique supervisé est la base du traitement ou la marche active quotidienne, 30 à 40 mn (au minimum). La marche nordique est une option intéressante aussi. Mais l'activité physique reste toujours aussi importante. 

10Les patients atteints d'ischémie aiguë présentent  des taux de mortalité élevés , une revascularisation rapide est indiquée ainsi qu'une prise en charge globale. 
 
11. Le suivi : il est important. Les patients qui présentent une AOMI symptomatique doivent consulter leur médecin traitant tous les 3 mois (parcours de soins de l'AOMI/HAS) Pour le suivi vasculaire, 3 cas de figure
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12 .Pertinence des soins : la gestion de l'AOMI doit s'inscrire dans la pertinence des soins. Par exemple il est inutile de faire pratiquer un angioscanner des artères des membres inférieurs si aucune décision d'angioplastie ou de chirurgie est indiquée.Le stenting des images ne doit plus se voir. Le concept de fonction artérielle globale des membres inférieurs doit être la base de la prise de toute décision thérapeutique.La pertinence des soins c'est le bon examen, la bonne prescription, au bon moment, pour le bon patient.

13. La précarité : qui est facteur de risque de l'AOMI comme pour beaucoup d'autres affections. Le SCORE EPICES est à connaître car la précarité chez un patient porteur d'une AOMI , c'est un suivi médical difficile, c'est un traitement pas toujours suivi etc. Le score EPICES évalue la précarité dans les centres d’examens de santé financés par l’Assurance Maladie. Le questionnaire est constitué de 11 questions et la réponse à chaque question est affectée d’un coefficient donnant à la fin, un score continu, variant de 0 (absence de précarité) à 100 (maximum de précarité). Le score EPICES est lié aux indicateurs de niveau socio-économique, de comportements et de santé, il est quantitatif et permet donc une surveillance longitudinale. Le seuil de 30 est considéré comme le seuil de précarité. Ainsi, à partir de 30, plus le score est élevé, plus le patient est considéré comme précaire

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L'AOMI est une affection difficile à gérer. Il faut insister sur la nécessité absolue en dehors de l'ischémie aiguë, de considérer, la clinique, les résultats des examens par cliniques, les facteurs de co-morbitié présents (souvent multiples) , les souhaits et les besoins du patient avant d'envisager un traitement surtout invasif. Quant au traitement médical ne pas oublier qu'au-delà de 5 molécules différentes  prescrites, l'ordonnance devient à risque notamment chez les sujets âgés, chez lesquels l'AOMI est par ailleurs  très présente. Le suivi des patients porteurs d'une AOMI est un temps important, il est nécessaire, il permet notamment de recadrer le patients : reprise du tabac, réduction activité physique, modifications du traitement, diabète déséquilibré, apparition d'une insuffisance rénale ou aggravation de celle-ci etc.
 
 
#VACCINE2.0

La gifle !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
" L'histoire humaine est relativement inintelligible a posteriori mais toujours imprévivisible à priori " Edgar Morin
 
Mardi 8 Juin, Tain  l'Hermitage : la gifle au Président, au cri de Montjoie ,Saint Denis !  qui est le cri de guerre des rois de France, présent sur les armoiries de France et de Navarre. 


Pour les rois capétiens, ce cri de guerre permet d'invoquer Saint Denis et ainsi bénéficier de sa protection particulière avant une bataille.tetes a claques a tue teteM390964
La gifle au roi ,c'était la décapitation ou l'écartélement précédé de tortures

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Mais quelle est la bataille du gifleur, la royauté ? Il y a une erreur de personne le Président n'est point Roi.....à priori. Est il un échappé des "Visiteurs" , c'est un accro aux jeux vidéos moyen ageux, il devrait adoré le Président qui pense être au Moyen Âge. Tout cela reste bien trouble.
 
Geste imprévisible, risque aujourd'hui de la proximité, violence gratuite dans un pays ou violence rime avec notre quotidien au quotidien. Cette gifle était mise en scène, car le complice filmait ...dans quel but, on le verra rapidement.

Gifler un président n'est pas un acte gratifiant pour celui qui l'a donne. Cette gifle est le reflet d'un mal être qui ne prend pas le meilleur moyen d'expression. Ne me dites pas que c'est un schizophrène ou autre atteinte mentale. Derrière une gifle il y a un responsable qui n'est pas irresponsable.

En giflant le Président on gifle la République, on gifle l'Etat, on gifle une Personne, on gifle un Symbole , la République....normal pour un royaliste...paumé .
 
Le gifleur ne peut incriminer une quelconque légitime défense pour ce geste totalement illégitime.

La violence s'installe chaque jour dans notre pays......pourquoi ? ....La pandémie est à l'origine d'un mal être général sur toute la planète, les séquences confinement, déconfinement puis reconfinement ont bouleversé nos habitudes. La peur engendrée par le virus, les fake news, les antivax, les complotistes autant d'attitudes délétères incompatible avec la sérennité et la paix social. Tout ceci n'excuse en rien la gifle mais explique en partie la violence.. Cette citation d'Edgar Morin sans son livre "Leçons d'un siècle de vie " explique l'air du temps : " On devrait chercher un vaccin contre la rage spécifiquement humaine, car nous sommes en pleine épidémie"....tout est dit.

Nous avons à faire à la fois , à un échappé des "Visiteurs" ,à faire  
à Jacquouille qu'au  Comte Godefroy de Montmirail,  il est un peu  royaliste, un peu d'extrême droite, un peu gilet jaune, un peu "hard Core gamer" , un peu illunimé, un peu new-age dans le moyen âge à qui je conseille de lire « Historiciser le mal. Une édition critique de “Mein Kampf » paru chez Fayard plutôt que Mein Kampf.......Il avait bu pour se donner du courage....un geste non pas d'un fou (trop facile), mais d'un gueux en mal d'existence pour lui c'est jour, nuit, jour, nuit…jour, nuit, jour, nuit….......

Cette gifle dans le contexte actuel est à prendre en considération, ce n'est pas un geste anodin. En médecine c'est un symptôme dont il faut tenir compte.......symptôme d'une affection grave ou bénigne , l'avenir nous le dira.
 
#VACCINE2.0
 
 

Vaccin en IM et anticoagulation

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


" La vaccination est l'économie du traitement." Edith Boukeu

Analyse article :Intramuscular Vaccination in Adults with Therapeutic Anticoagulation in the Era of COVID-19 Vaccines Outbreak: A Practical Review, Germain Perrin, Christine Le Beller, Luc Darnige, Lina Khider, David M. Smadja, Agnès Lillo-Le Louet, Benjamin Planquette, David Lebeau, Olivier Sanchez, Brigitte Sabatier, Tristan Mirault, Nicolas Gendron,TH Open 2021;5:e166–e170.

Vaccination intramusculaire chez les adultes avec anticoagulation thérapeutique à l'ère des vaccins COVID-19 , Une revue pratique.
 
Excellente initiative de préciser les choses afin d'éviter erreurs et problèmes 

Rappel 1
 
B9725745628Z.1 20210108190318 000GBLHBOLF8.2 0Rappel 2 : 
Eq0fAGnXEAIbNdrRappel 3 : 
 
schema vaccinationRappel 4 :  Un moyen simple de pallier une hypothétique injection intravasculaire accidentelle pourrait être de vérifier l’absence de retour sanguin lors de la vaccination, ce que ne recommande actuellement pas le ministère de la santé


1. Si l'anticoagulation thérapeutique doit prendre fin prochainement, le médecin peut retarder la vaccination IM et la réaliser aprrès l'arrêt de l'anticoagulation.


 
2. Si le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) du vaccin mentionne l'injection SC comme une alternative à l'injection IM, le médecin doit préférer la voie SC plutôt que la voie IM.
 
3. Si la RCP du vaccin ne mentionne pas d'alternative à l'injection par voie  IM, la voie SC peut être envisagée après avoir vérifié l'absence d'adjuvants dans le vaccin.. En effet , les adjuvants, en particulier les sels d'aluminium, peuvent provoquer des douleurs,des kystes et des granulomes au site d'injection. L'efficacité de la vaccination doit être évaluée, car l'immunogénicité peut être alors compromise par cette voie.

 
4. En l'absence de voie SC comme alternative à l'injection IM, et pour les vaccins avec adjuvants, le clinicien doit utiliser la voie IM.

Les patients traités par AVK, avec un traitement anticoagulant stable stable, à jour de leur et dont le dernier INR est inférieur au seuil supérieur  de la fenêtre thérapeutique et dans tous les cas inférieur à 4, peuvent recevoir la vaccination par voie IM. En cas de doute, une consultation avec le clinicien responsable de la de la prescription ou du suivi du traitement anticoagulant de la personne est recommandée.

Pour les patients traités par AOD, deux stratégies peuvent être envisagées, comme le mentionne une revue de Spyropoulos et al p
our les procédures à risque hémorragique minimal : soit  ne pas interrompre, soit envisager d'interrompre le jour de l'intervention le traitement par AOD . La stratégie  de saut d'une prise  put s'appiluer aux AOD en raison de leurs propriétés pharmacocinétiques favorables, avec une demi-vie plus courte et une Cmax plus courte par rapport aux AVK.

Par exemple, le Groupe de travail français sur l'hémostase périopératoire a proposé de ne pas administrer d'AOD la veille au soir et le matin des interventions à faible risque hémorragique. Cette proposition pourrait ensuite être appliquée aux patients à faible risque de thrombose, en particulier ceux à haut risque hémorragique.  (par ex. les personnes âgées, la présence d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance hépatique, d'un traitement antiplaquettaire, antécédents de saignement et hypertension non contrôlée).

Pour les patients présentant un risque élevé de thrombose et à faible risque hémorragique, la vaccination IM peut être et doit être envisagée sans interrompre le traitement.

 
5. Dans tous les cas, la vaccination doit être effectuée par du personnel médicalement
 formé. Pour la voie IM, l'injection doit être réalisé  dans le muscle deltoïde, à l'aide d'une aiguille fine (calibre 23 gauges- au moins). Une pression ferme, sans frottement, sur le site d'injection doit être maintenue pendant  2 à 5 minutes après l'injection SC ou IM. Le patient ou la famille doivent être informés sur le risque d'hématome dû à l'injection

Une évaluation prudente du rapport bénéfice/risque doit être réalisée avant de vacciner un patient sous anticoagulant par voie IM. Il faut encourager les personnes à se faire vacciner et elles ne doivent pas être exclues en raison de l'anticoagulation thérapeutique ou du risque hémorragique.

Antiplaquettaires et injection IM : la prise d’anti-agrégants plaquettaires n’est pas une contre-indication à la voie IM.
 

Ce type de conseils sur le mode d'injection  est très utile, il prend en plus  toute son importance en cas de litige. Ne jamais oublier l'aspect médico légal de tout geste médical si bénin soit-il à priori.

#FAITESVOUSVACCINER

Dite 33 : saison 3

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Actualisation du jour "Dites 33 " saison " , en noir, stabilobossé en jaune
"Toute science est un arbre aux feuilles caduques. L'humus qui le nourrit est fait des erreurs enterrées et de vérités à usage unique " Michel Dauzat

"Je fus placé à mi-chemin de la misère et du soleil. La misère m’empêcha de croire que tout est bien sous le soleil et dans l’histoire ; le soleil m’apprit que l’histoire n’est pas tout. Changer la vie, oui, mais non le monde dont je faisais ma divinité. "Albert Camus

« Un mensonge peut faire le tour de la terre le temps que la vérité mette ses     chaussures. » Mark Twain

Leçon 1 : une pandémie est donc possible au XXI° siècle. Personne ne l’a vu venir. De beaux parleurs nous assurent qu’ils l’avaient prédits  Le 11 mars 2020, l'épidémie de Covid-19 est déclarée pandémie par l'OMS, elle nous vient de Chine (Wuhan)......
Leçon 2 : soyons précis ! La famille du virus coronavirus (CoV), le nom du virus (SARS-CoV-2) le nom de la maladie (COVID-19). L’Académie Française a consacré LA COVID-19.
Leçon 3 : zoonose, les maladies transmissibles des animaux à l’homme sont extrêmement nombreuses et importantes à considérer. D'après l'Organisation Mondiale de la Santé Animale : 60 % des maladies infectieuses humaines sont zoonotiques, 75 % des maladies infectieuses émergentes de l’homme sont des zoonoses. En dehors de l’actuelle pandémie à coronavirus, les zoonoses affecteraient chaque année dans le monde 2,4 milliards d’humains et en feraient mourir 2,2 millions. La Covid-19 serait le fruit d'une relation défendu  Chauve-Souris/Pangolin.......si vous ,vous le voulez bien.....
Leçon 4 : maltraiter la planète engendre les zoonoses, ou quand l'écologie deviendra SCIENCE. Dans les régions à forte pollution on constate une incidence plus importante de la contamination ; Inversement en cas de confinement sévère la pollution est fortement réduite.

Leçon 5 : l’étude du génome du virus SARS-CoV-2 est 100% d’origine animale à ce jour, demain ? Après l'enquête de l'OMS à Wuhan, commentaire de l'un  des  enquêteurs "Nous, on laisse tomber cette hypothèse (virus échappé d'un laboratoire), mais elle est toujours sur la table. On n'a pas dit que c'était impossible.".....suite " l'OMS juge "probable" la transmission à l'homme par un animal"...... Les experts privilégient la théorie généralement admise de la transmission naturelle du virus d’un animal réservoir - probablement la chauve-souris - à l’homme, par l’intermédiaire d’un autre animal qui n’a pas encore été identifié.
La transmission directe du virus via l’animal réservoir est toutefois jugée “possible à probable”, par le rapport. Les experts n’ont par ailleurs pas écarté celle d’une transmission par de la viande surgelée - piste privilégiée par Pékin - jugeant que ce tscénario est “possible”. Et maintenant ils n'écartent pas un accident au Laboratoire de Wuhan, Joe Biden relance le débat et l'enquête.
Leçon 6 : Le Coronavirus SARS-CoV2, comme tous les virus, se multiplie dans l’organisme hôte qu’il infecte. Cette multiplication s’accompagne de quelques « modifications » du génome, encore appelées mutations. La plupart des mutations sont silencieuses. Parfois, une mutation entraîne l’émergence d’une nouvelle souche du virus, légèrement différente, que l’on appelle un variant : anglais, sud-africain, brésilien..... « À chacun son variant ? » Le variant Anglais a envahi la France , plus contagieux donc plus dangereux., pas mieux pour les variants Sud Africains ,le Brésilien, le Breton, le New Yorkais, le variant Indien qui inquiéte, le virus voyage , pas nous, pas encore vraiment. Chaque pays définit ses régles pour entrer chez eux, consultez les dernière recommandations sur le site des Affaires Etrangères https://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs/conseils-par-pays-destination/

Les variants changent de nom , nouvelle  appellation en lettre grecque

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Leçon 7 : la Covid-19 est une affection dévastatrice en vies humaines, mais aussi sur le plan économique et sociétale, ce qui en fait une affection grave à diffusion systémique. Tous les organes sont concernés et tous les pays sont concernés.

En France au 08/06/2021, 110 160 décès, et 3 756 503 dans le monde. Mais l'OMS cite que le nombre totale de décès est à multiplier par 2 voir 3 au niveau planétaire !!!!


Leçon 8 : dans 85% des cas la Covid-190 est une affection bénigne. Dans 15% des cas, elle devient grave dans la population qui présente des facteurs de morbi-mortalité : âge, obésité diabète déséquilibré, atteinte cardio vasculaire dont l'artériopathie des membres inférieurs,  cancer, immunodéprimés, patients transplantés, insuffisance rénale chronique terminale (dialyse) ….Ces patients qui présentent ces facteurs sont prioritaires pour la vaccination comme tous les patients en ALD

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Leçon 9 : depuis 1 an, nous avons appris les gestes barrières au quotidien, vous les connaissez et nous avons appris le confinemement , le déconfinement et le reconfinement ,le couvre-feu et bien d'autres choses comme les autorisations de sortie ......trop c'est trop, trop d'infantilisation, par contre la chasse aux clusters est une urgence. Nous avons appris que le Conseil de Défense décidait de tout et plus récemment que le Conseil Scientifique était en sommeil , le sommeil "des justes", Jupiter décide, parie, seul et contre tous notamment contre la science. Pour lui le confinement n'est pas un enjeu de Santé mais un enjeu Politique, nous sommes à 1 an des élections. Le Conseil Scientifique avait prédit en Janvier la 3° vague, pari perdu pour Jupiter. De plus les enfant sont des vecteurs importants du virus, 1 cas + dans une classe = fermeture de la classe. Le confinement des écoles pas d'actualité par contre les écoles sont des clusters...... Le retard décisionnel de Jupiter = PERTE de CHANCE pour les patients....et ça continue

Un an après le début de la pandémie, les preuves sont désormais claires. Le coronavirus SARS-CoV-2 se transmet principalement par l’air par les personnes qui parlent et expirent de grosses gouttelettes et de petites particules appelées aérosols. Libération le 9 Juin, couvre feu à 23 h, restautants ouverts "à l'intérieur" etc, mais le respect des gestes barrières doit se poursuivre, masques etc +++++
Leçon 10 : la Covid- 19 n’a pas de traitement qui détruit le virus, malgré un nombre très important d’essais cliniques thérapeutiques (> 1250). Tous démontrent que les molécules testées ne fonctionnent pas ou si peu pour l'instant, pas mieux en Juin 2021.
Leçon 11 : arrivée des Ac Monoclonaux, plutôt en association de 2,   efficace ou non ? Un leurre ou une réalité , attendons les publications...mais c'est probablement une très bonne piste. Mais on attend les articles scientifiques qui le prouvent, les preuves, toujours les preuves.
Leçon 12 : pandémie ou les essais cliniques doivent suivre les règles des essais cliniques, l’urgence ne justifie pas les égarements auxquels nous avons assisté.
Leçon 13 : deux thérapeutiques sont à retenir, la DEXAMETHASONE qui diminue le risque de mortalité chez les patients gravement atteints, et les ANTICOAGULANTS qui diminuent aussi le risque de mortalité indirectement. Rappelons que l'orage inflammatoire est à l'origne d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde, leur prévention se fait par une anticoagulation préventive  mais pas à dose curative (étude COVI-DOSE en attente.)
Leçon 14 : pas de traitement à ce jour, mais vaccins efficaces développés en moins de 1 an avec notamment les vaccins ARN messager qui fonctionnent très bien, une innovation pour d'autres affections notamment en cancérologie. Les guerres, les pandémies ont toujours fait avancer la science.  Il faut être pragmatique, FAITES VOUS VACCINER car on n’a rien d’autre d’efficace si ce n’est toujours et encore les gestes barrières. A ce jour plus de 2 milliards  de doses injectées , mais inégalité vaccinale au niveau de la planète, véritable fracture vaccinale
Leçon 15 : à ce jour 4 vaccins en France , Pfizer BioNTech, Moderna, Astra Zeneca et Johnson /Johnson.  rapport bénéfice risque :  les vaccins sont largement gagnants. Faites vous vaccinrer, les vaccinodromes vous attendent

Pour vous renseigner : https://vaccination-info-service.fr/Les-maladies-et-leurs-vaccins/COVID-19#:~:text=C'est%20ainsi%20que%20depuis,sans%20limite%20d'%C3%A2ge%22.
Leçon 16 : si le traitement n’existe pas, il faut être positif, il existera demain....ou un jour
Leçon 17 : Covid-Long, les effets à long terme du Covid-19 font apparaître pas moins de 50 symptômes différents.  La variété des symptômes rencontrés montre qu'il faut être attentif aux plaintes des patients en post Covid. L'écoute est très importante comme la compassion et l'empathie. Nous n'avons pas toutes les réponses ni les traitements face à ces symptômes. Durée entre 3 mois et 12 mois, moyenne 6 à 9 mois. De mieux en mieux connu et de plus en plus grave.....une nouvelle affection chronique qui se chroncise
Leçon 18 : On nous parle de politique #ZEROCOVID ou #VIVREAVECLECOVID. Le plus important Tester, Tracer, Isoler (actuellement 10 jours), isolement contrôlé
Leçon 19 : vacciné ou non, nous devrons vivre avec la Covid-19 avec le respect des gestes « protecteurs ». C'est toujours vrai.
Leçon 20 : la Covid-19 nous a fait découvrir le distanciel au détriment du présentiel, au travail avec le télétravail, en réunion, en congrès. Nous allons vers l’hybridation des rencontres, congrès compris. Vive ZOOM mais attention à la zoomite aigue ! Vive TEAMS etc.....
Leçon 21A l’occasion de cette pandémie la Science a été malmenée.
* Malmenée dans les essais ou pseudo essais thérapeutiques
* Malmenée par des pseudos virologues, infectiologues, épidémiologistes, qui se sont donnés en spectacle sur les plateaux TV et à la radio et dans la presse. Ils ont attisé la peur, le doute dans la population.
* Malmenée par les rassuristes, les alarmistes, les avocats des complotistes, tous Docteur en Médecine !
* Malmenée par les fake news
* Malmenée jusque dans les publications dans des revues prestigieuses
* 155 000  publications  consacrées à la Covid-19 depuis le début de la pandémie, tri sélectif nécessaire et indispensable, 30% de qualité.
Leçon 22 : autre leçon tout aussi importante, « JE NE SAIS PAS », ce que tout médecin doit être capable de dire quand il ne sait pas……le seul endroit où tout le monde sait, las plateaux TV !s'ils le disent , exit, ils ne sont plus invités...autre expression à privilégier "UN CERTAIN TEMPS" et avoir beaucoup d'humilité pour exercer la médecine. Hippocrate, ils sont devenus fous et ça dure
Leçon 23 : précarité, pauvreté, faim, crise économique sont les grands dommages collatéraux de la pandémie, ils représentent la 4° vague celle qui monte lentement mais surement et ça va durer. Et ça continue en s'aggravant .
Leçon 24 : dans cette période troublée, nous avons un grand besoin de SOLIDARITE, de TRANSPARENCE, de VRAI , de COMPASSION et d’ETHIQUE
Leçon 25 : nous n’avons pas besoin de décisions politique chaotiques, ni d’un retour en « Absurdistan ». L’affaire des masques deviendra plus célèbre que l’histoire du « Masque de fer ». Nous glisserons sur tout le reste. Sachons retenir les leçons de ce passé récent et n’oublions pas que le passé, les écrits, l'histoire sont notre patrimoine et une source de données incommensurables. La lecture de la pandémie, car elle est et sera nécessaire écrira aussi notre histoire et notre futur.
Sachons-les utiliser et non les rejeter et sachons les assimiler.
Leçon 26 : un site pour suivre chaque jour toutes les données sur la pandémie, les vaccinations etc. :  https://covidtracker.fr/ et n'oubliez pas https://vitemadose.covidtracker.fr/
Leçon 27 : . Les récentes péripéties du vaccin Astra Zenaca ne doivent pas remettre en question la vaccination par ce vaccin et par les autres. Il est plus dangereux aujourd'hui de ne pas se faire vacciner que d'être exposé au virus, vaccin Astra Zeneca compris. Le virus tue plus, beaucoup plus que n'importe quel vaccin, c'est toujours VRAI ! Les personnes ayant contacté le virus sont vaccinés avec une dose et non deux.
Leçons 28 : la Covid-19 est en plus devenue une affection nosocomiale. L'agence sanitaire a recensé 44.401 cas de Covid-19 nosocomial entre janvier 2020 et le 14 février 2021 : 26.839 étaient des patients, dont 186 sont morts, 17.552 des professionnels de santé et 10 des visiteurs
Leçon 29 : attention au principe de précaution le prédateur de la bonne science.   
« Être prudent, analyser les risques pour tenter de les éviter, constituent de sages conseils ; mais d'avoir fait de la précaution un principe est un drame : il ne s'agit plus de tenter d'analyser des évolutions vraisemblables, compte tenu des informations disponibles, mais d'imaginer l'irréel, l'impensable, sous prétexte que les dommages causés pourraient être importants. » Jaen de Kervasdoué
Leçon 30 : la vie d'après la pandémie ne doit pas être la vie d'avant , sachons retenir les leçons de cette pandémie. Ayons une lecture à la fois sociétale, spirituelle, économique et scientifique. Elle appartient à l'histoire de notre planète , ne l'oublions pas.
Relisons La Peste de Camus et 1984 de Georges Orwell, ne balayons ni la littérature ni  l'histoire, on contruit l'avenir sur les bases du passé. Quant aux deux livres cités, leur lecture ou relecture avec l'éclairage de la pandémie est intéressante.
Leçon 31 : au cours de cette pandémie, nous avons assisté à tous les excés, les anti-masques, les anti-vax,les gourous dont certains sont des médecins, les soignants qui ne se vaccinent pas, INSUPPORTABLE, les NUISIBLES (l'Académie de Médecine est pour l'obligation vaccinale des soignants),.......les prévisionnistes pire que madame Irma, les épidémiologistes en mal de statistiques, des scientifiques égarés dans la pandémie. Et nous avons assisté à la mise à l'écart des aînés, leur isolement , leur réclusion dans les EPHAD. Plus jamais ça !
Mais restons optimistes,  nous avons vu et entendu et lu des vrais scientifiques défendant la  vraie science, des essayistes et philosophes honnêtes, sauf lorsqu'ils se prennent pour des médecins. Il faut être confiant dans l'avenir car LA SCIENCE CREA LE VACCIN,la porte de sortie de la pandémie.
 Leçon 32 : le pass-sanitaire, le passeport vaccinal, le QR Code, OUI notamment pour re-voyager et dans bine d'autres circonstances......

Etat de la vaccination au 7/06/2021 (Covidtracker), on est vacciné et donc protèger lorsque l'on a reçu 2 doses. Un point important. L'immunité de la population sera vérité quand 80 à 90% de la population sera vaccinée.......

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Demain ne sera plus comme hier en matière de Santé et aussi pour beaucoup d'autres choses....comme par exemple : la dette française, c’est : 2 674 300 000 000 €  (Deux mille six cent soixante-quatorze milliards et trois cents millions d’euros), "effet quoi qu'il en coûte" , mais restons ZEN, car"nous vivons une époque formidable"  Reiser
Et pendant ce temps là les unes se multiplient : islamo-gauchisme, inceste, séparatisme, laïcité, viol, rixes mortelles en banlieue, racisme blanc et noire, loi climat, loi de sécurité globale, le harcélement, les gilets jaunes,la jeunesse qui déprime, les identitaires, metoo, l'islamisme, les black blocs et l'approche des élections présidentielles omni-présentes dèjà  et pendant ce temps PERSEVERANCE se promène sur Mars et Thomas Pesquet est dans les étoiles .....vraiment nous vivons une époque merveilleuse......
Leçon 33 : #TOUSANTICOVID de plus en plus
Source : cet article est une évolution d'un article que j'ai écrit pour la Lettre du Médecin Vasculaire  (LMV) , N°54, Mars 2021. Il sera actualisé régulièrement.
#VACCINE2.0

Médecine Vasculaire "le temps"

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Le temps de la réflexion est une économie de temps.” Publius Syrus

Consultation de Médecine Vasculaire
(hors actes thérapeutiques en phlébologie)
 
Une consultation en Médecine Vasculaire se déroule en 4 actes, une ouverture et une conclusion.

OUVERTURE : l’examen clinique complet, prise de connaissance de l’indication de la consultation afin de répondre clairement à la question posée par le médecin demandeur.

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ACTE 1 : la réalisation d’un examen para clinique, écho-Doppler, prise de pressions, capillaroscopie, tapis roulant. La réalisation d’un acte technique par le médecin vasculaire et ce quelle que soit la prescription du médecin demandeur est sous la responsabilité du médecin vasculaire à la condition que la clinique le justifie.

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Attention toutes les consultations en Médecine Vasculaire ne nécessitent pas de réaliser un acte technique.

Dans un certain nombre de cas il s'agit uniquement d'une consultation : l'exemple  de la MTEV est particulièrement propice à des consultations "renforcées".

  • Bilan étiologique
  • Bilan de thrombophilie prescription, suivi et gestion (tout est réalisable localement)
  • Problèmes d’anticoagulation, de choix de traitement, de durée du traitement, interactions médicamenteuses
  • MTEV et cancer : onco-thrombose
  • MTEV de site inhabituel (veine saine, splanchnique, ovarienne, Mondor, membre supérieur…)
  • Prévention de la MTEV en médecine et chirurgie
  • Prévention MTEV en cas de grossesse chez les patientes à risque de MTEV…

    Autant de situation où l'acte technique est inutile.

ACTE 2 : diagnostique, présentation de ce diagnostic au patient avec les explications nécessaires

ACTE 3 : thérapeutique là encore avec les explications nécessaires

ACTE 4 : réalisation courrier, compte rendu, ordonnance (s)  etc.

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CONCLUSION : synthèse de tout ce qui a été réalisé afin de s’assurer que tout a été compris par le patient et son entourage s’il est présent.

Remarque : une consultation de Médecine Vasculaire c'est aussi penser au dépistage.  Dépistage échographique de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA)  : hommes et femmes de plus de 65 ans, hommes et femmes de plus de 50 ans si un parent au premier dégré a présenté un AAA. Cela doit être systématique  quelque soit le motif de consultation , temps passé < 60 secondes. Autre dépistage mais au cas par en fonction de la présence de facteurs de risque cardiovasculaiures, celuis de l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieures (AOMI) par la mesure de l'Index de Pression à la Cheville (IPSC), temps passé 5 mn au Doppler Contnu. En cas de découverte d'une AOMI possibilité de reconvoquer le patient pour un examen arétriel complet.
 

S’il on suit cette trame, le problème temps qui va se poser automatiquement, et c’est là qu’intervient la question du partage du temps. Trop souvent l’acte technique est hypertrophié au dépens de tout le reste et c’est cette partie qu’il faut comprimer, réduire tout en maintenant la qualité de l’examen.

Sur une consultation  de 30 mn, la technique ne devrait pas dépasser 10 mn voire 15 mn, l’hypertrophier dénature l’acte médical dans son ensemble.

C’est avec le temps que l’on arrive à un bon partage du temps, le bon tempo.

Afin de pouvoir rester dans le temps il faut suivre sa check-list personnelle, pathologie par pathologie afin de ne rien oublier, nous acquérons des automatismes au fil du temps qui rendent tout ceci possible. Nous sommes perfectibles, chacun a sa personnalité, ses habitudes, c’est à chacun de trouver le bon rythme.

Toutes les disciplines qui pratiquent un acte technique au cours de la consultation sont soumises au partage du temps.

CRendu
LIVRECHECKLIShttps://www.jle.com/fr/ouvrages/e-docs/la_check_list_de_la_medecine_vasculaire_318171/ouvrage.phtml

« On a toujours bien assez de temps lorsqu'on l'emploie bien. » Goethe
 
#VACCINE2.0

COVID 19 UNE JEUNESSE INGENIEUSE ET ... PREOCCUPEE.

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Signé : Dr Joelle Laffont, Médecine Vasculaire, Toulouse

« Rien n’est trop difficile pour la jeunesse. » Sophocle.

« C’est dans la jeunesse que la pensée et l’action s’aiguillent pour le reste de l’existence. » Léon Blum.

« La jeunesse n’est qu’un mot. » Pierre Bourdieu.

« La jeunesse est le sourire de l’avenir devant un inconnu qui est lui-même. » Victor Hugo

« Il faut boire jusqu’à l’ivresse, sa jeunesse. » Charles Aznavourian.

Personne n’oubliera cette période de pandémie qui dure. Tout un chacun se rappellera les dates, les moments forts, souriants malgré tout ou douloureux. Et plus encore les jeunes que cette période de pandémie Covid-19 a transformés, de gré ou de force. Depuis mars 2020, la Covid-19 les a réfrénés pendant des années-clés : celles où l’on choisit ses études, sa trajectoire, où l’on expérimente une forme d’autonomie, où l’on noue des amitiés durables et où tout est possible. « Tout le monde se souviendra de cet épisode. Mais en particulier les jeunes, car ils sont plus sensibles à ce qu’ils vivent pendant ces années de construction » (Camille Peugny sociologue).

Cependant cette jeunesse, abimée par la pandémie ne manque pas de ressources.

Nouvelle astuce. Certains élèves falsifient des tests de dépistage ou prétendent être cas contacts, pensant ainsi pouvoir s’éloigner du lycée voire même repousser les examens blancs et autres devoirs et pourtant le BAC cuvée 2021 approche.

Nombreux sont les professeurs à avoir constaté un certain taux grandissant d’absentéisme avec des motifs liés à la Covid 19. Au début cela n’a pas trop éveillé les soupçons du corps enseignant puisque c’était avant la fermeture des collèges et lycées quand il y avait beaucoup de cas de Covid 19. Mais le retour des vacances a souligné que les élèves préféraient faire cours chez eux et n'avaient plus envie de revenir.

Être cas-contact des parents de la fratrie ou mieux des grands-parents : la contamination en intra-familial peut ouvrir à une absence de 17 jours et il est difficile d’exiger le certificat médical de la personne concernée si ce n’est pas l’élève lui-même. Cependant être cas contact n’empêche pas de suivre les cours en ligne et toute connexion est traçable, vérifiable. Donc cela finit par se voir et une enquête permettra de vérifier la véracité des faits de contamination ou de découvrir qu’en fait le « petit ou la petite » ont déclaré que la classe était cas contact. Nous ne savons pas ce qu’il s’est dit à la veillée en famille !!

jeunesjoy1Faux tests antigéniques positifs pour reculer le BAC blanc ? Dès qu’un élève est positif c’est toute la classe qui se trouve fermée pour 8 jours avec test pour tous les élèves avant le retour en classe. Donc un test antigénique positif daté du jour et ce sont 8 jours confinés. Mais pour qu’une supercherie de cet acabit fonctionne, il faut « la bétonner » et que le « test antigénique » soit bien présent au bon nom dans les livres de la pharmacie référencée sur le document et qu’il y ait eu des cas déclarés par celle-ci à la date, sinon « y’a comme un loup » et les conséquences peuvent être graves puisque cela suppose quarantaine - arrêt des activités etc …, pour tous les proches suspects d’être cas-contact et au-delà.

Il semble qu’il soit vraiment facile de prendre un vieux test antigénique positif d’une connaissance, voire de quelqu’un qui l’a posté sur Internet (!), et de le détourner. En utilisant le logiciel adéquat si possible gratuit c’est mieux, par un bon copié-collé lettre par lettre et chiffre par chiffre pour modifier des pixels. Comme un message anonyme découpé à partir du journal ! Le génie s’amuse de tout et n’a pas d’âge. « Un nouveau nom, une nouvelle date, avec le tampon de la pharmacie en prime déjà présent sur le test, et hop, on est tranquille pour une semaine mini ! » dixit Y. lycéen 17 ans. Risquée la manœuvre parce que cela peut conduire à l’exclusion et alors pas la peine de se préoccuper des épreuves du BAC 2021. Mauvais calcul.

Gageons que de tels subterfuges ne viennent pas à l’esprit des étudiants en classes préparatoires aux grandes écoles pour qui les concours de l’enseignement supérieur sont maintenus en cette fin d'année universitaire, de même que les examens en BTS ou autre concours de prof des écoles.

jeunesjoy2Le 1er avril dernier (çà ne s’invente pas), le Premier ministre a annoncé à l’Assemblée nationale que « les concours de l’enseignement supérieur prévus au cours des quatre prochaines semaines seraient maintenus ​avec, toutefois, des conditions d’organisation adaptées​, » sans précisions. « Les examens ne pouvant se faire en distanciel seraient reportés autant que possible ​au mois de mai​ » et dans la foulée un décret le samedi 10 avril « les examens du supérieur sont en présentiel, à l’exception des formations en santé, et les concours eux peuvent se tenir en présentiel ». Ceci alors que les rassemblements n’étaient pas permis. Pas de contrôle continu pourtant réclamé.

Quant est-il des étudiants positifs Covid 19 ? Ont-ils une marge pour leur concours ? La consigne est claire : les étudiants candidats positifs ou présentant des symptômes doivent « le signaler et s’isoler ». Logique ! Pourtant la réalité est toute autre parce que les arrêtés fixant les modalités des concours se contentent d’affirmer que « le fait de ne pas participer à une épreuve ou à une partie d’épreuve […] entraîne l’élimination du candidat ». Plus subtil en BTS où « le règlement est clair, en cas de Covid-19, une absence à une épreuve entraîne automatiquement un zéro, non éliminatoire car justifié, mais pratiquement irrattrapable ». De plus si les consignes sanitaires sont bien transmises, cette situation n’est pas forcément évoquée clairement (voire occultée) sur les convocations. Et le scénario est navrant car aucune possibilité de rattrapage n’a été prévue en cas d’absence pour cause de Covid-19, même pour les grandes écoles. Cependant pour certains candidats le concours est vital mais pas de plan B ! ou si rare que l’on trouve en cherchant, comme pour les examens de la fonction publique dont certains organisés par le SIEC qui recommande que les étudiants symptomatiques composent dans une salle à part.

Enfin l’obligation de soumettre les candidats à un test préalable, a été vite écartée par l’exécutif car « Cela aurait été assez compliqué et aurait ouvert la voie à des contestations et des contentieux », (Caroline Pascal, doyenne de l’inspection générale de l’Education nationale en charge du pilotage des concours et examens nationaux). Le Ministère sollicité, s’est contenté de préciser que dans le cadre d’un concours « aucune session de rattrapage n’était possible » et de préciser que « les organisations sont rodées et l’application des consignes sanitaires est parfaitement respectée ». en l’absence de prise de température à l’entrée et de tests PCR, de nombreux étudiants malades ont dû se présenter à leurs examens et concours, se croisant dans les salles et couloirs  « Ils ne sont pas particulièrement inquiets des conditions d’organisation des concours, mais dans l’incertitude de savoir s'ils pourront repasser le concours, il se pourrait que des élèves se présentent au concours tout en sachant qu’ils sont malades, même si on peut sans doute compter sur leur esprit de responsabilité. », même en pratiquant la politique de l’autruche :  « Je sais que je ne vais pas aller volontairement me tester pour savoir si je suis positive. À partir du moment où je ne suis pas cas contact et où je n’ai pas de symptômes, je ne vais pas chercher à savoir. Après si j’en ai ou si je suis cas contact, bien sûr, je ne peux mettre en danger tout le monde parce que j’ai envie de passer mon concours. » « Je n’ai pas voulu faire de test parce que j’avais peur qu’il soit positif et que je ne puisse même pas me rendre à l’épreuve ».

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Astuce d’évitement. Préoccupation d’être en capacité de réussir malgré tout. Deux attitudes pour exister et se projeter en cette année 2021.

Source : 

https://www.lepoint.fr/education/faux-tests-covid-la-nouvelle-astuce-des-eleves-01-06-2021-2429034_3584.php?M_BT=3517738870390#xtor=EP

Positifs au Covid, les candidats au concours de prof des écoles contraints de se rendre aux épreuves – Libération (liberation.fr)

Des étudiants en BTS positifs au Covid contraints de passer un examen en présentiel (marianne.net) https://www.lemonde.fr/campus/article/2021/06/02/les-18-25-ans-une-generation-abimee-par-la-pandemie_6082450_4401467.html

IA et Médecine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"Ce que l'on croit ou espère nécessairement vrai ou juste revient toujours comme vérité éternelle après être passé à travers le système digestif de l'ordinateur. L'opposé de quelque chose de mal n'est pas nécessairement bien, et peut même parfois être encore pire." Paul Watzlawick

« La science et la technique ont pris le pas sur la nature, sur le pouvoir, sur la poésie, sur la philosophie et sur la religion. Voilà le coeur de l'affaire. Elles ont bouleversé notre vie. Jean d'Ormesson

"La régulation positive de l’intelligence artificielle en santé représente un enjeu majeur pour permettre une diffusion de l’innovation numérique, dans un esprit d’ouverture et de cohérence et avec des valeurs éthiques." David Gruson


Suivi des patients, robots chirurgiens, traitements personnalisés, prothèses intelligentes ou surveillance épidémiologique : l'intelligence artificielle a un énorme potentiel dans le domaine de la santé à la condition d'une éthique préservée.

Quelques définitions

L'Intelligence Artificielle ou IA n'existe pas  :  les technologies de l'information et les technologies en général sont des instruments de l'intelligence humaine. C'est un peu comme l'Intelligence Animale , l'autre IA, le chien a appris et il reproduit ce que l'homme lui a appris , par exemple le dépistage de la Covid-19. Cette IA humaine doit servir des objectifs humanistes. Cette IA n'est que le résultat de tout ce que l'homme à appris aux machines, aux ordinateurs, dans un seul but par exemple en médecine d'optimiser les diagnostics et les traitements des affections cardiovasculaires. Ce que peut faire l'IA est la résultante à la fois de l'homme et des machines qui ont été créée par l'homme. L'IA qui prendrait le pouvoir c'est de la science-fiction aujourd'hui. Demain cela restera de la science-fiction si l'homme en garde la maîtrise. Il ne faut pas être effrayé par l'IA, il faut ne faut pas la déshumaniser au contraire.
 
Pour mieux comprendre , quelques définitions d'après Axel Cypel (https://www.linkedin.com/in/axel-cypel-854487149/?originalSubdomain=fr)
- L'IA s'est faire faire à la machine des tâches qui demandent de l'Intelligence à l'Homme.
- L'IA c'est une "machine learning" , la reconnaissance visuelle, le traitement automatique du langage, la voiture autonome, vos smartphones, les moteurs de recherche  etc.
- L'A c'est donner des capacités cognitives à la machine, résoudre des problèmes complexes avec. L'IA c'est conférer à la machine des facultés de perception, d'apprentissage, de raisonnement, de décision, de dialogue.
- Le "Machine Learning" (ML) est le bras armé de l'IA, littéralement "apprentissage automatique".Le ML utiise des algorithmes afin de modéliser un phénomène ou un problème.
         * Modéliser : produire un modèle c'est trouver une relation.
         * Algorithme : c'est un procédé (sorte de recette) qui permet de résoudre un problème par la mise en oeuvre de suites d'opérations élémentaires selon un processus défini aboutissant à une solution.
- Deep Learning  ou apprentissage profond est un type d'intelligence artificielle dérivé du machine learning (apprentissage automatique) où la machine est capable d'apprendre par elle-même, contrairement à la programmation où elle se contente d'exécuter à la lettre des règles prédéterminées.  Le deep Learning s'appuie sur un réseau de neurones artificiels s'inspirant du cerveau humain. Ce réseau est composé de dizaines ,oire de centaines de « couches » de neurones, chacune recevant et interprétant les informations de la couche précédente. Le système apprendra par exemple à reconnaître les lettres avant de s'attaquer aux mots dans un texte, ou détermine s'il y a un visage sur une photo avant de découvrir de quelle personne il s'agit.

IA VENND'aprés https://www.sfcardio.fr/sites/default/files/2021-02/2021_02-AMCVP_du_mois.pdf

clinicaldeciD'après https://www.cell.com/med/pdf/S2666-6340(21)00155-0.pdf


Rappel historique : Muhammad ibn Musa al-Khwarizmi - célèbre scientifique né à Khiva (Ousbékisran actuel) en 783/850 . Son nom latinisé , Algorithmi est  à l'origine de l'algorithme. Ce fût un mathématicien un astonome et  un géographe.DSCN0355
Voici la meilleure définition d'un algorithme (Cédric Villani sur Radio Classique le 20 Novembre 2017) . Un algorithme est l'équivalent dans le quotidien d'une recette de cuisine. On a connaissance d'un plat  qui s'appelle "pot au feu" mais on ne sait pas le faire.La recette de ce plat  fournit l'algorithme qui permet d'aboutir à sa réalisation.

Revenons au concept de Machine Learning en citant la définition de Laurence Devilleurs, Professeur en IA  (https://laurence-devillers.com/) :" l'apprentissage machine ou apprentissage automatique, branches de l'IA, permet aux machines d'effectuer des tâches pour lesquelles elles ne sont pas explicitement programmées par des règles pré-établies, en apprenant à partir d'un grand ensemble d'exemples"

le ML est ainsi constitué de méthodes informatiques  mettant en jeu des outils mathématiques que sont ces fameux algorithmes aux fin de produire des modèles.

Denier point la "datascience" n'est pas une nouvelle science, mais regroupe les techniques issues des mathématiques appliquées et de l'informatique  dans le but de créer des modéles, cad des explications d'un monde donné, destinés à être utilisé à des fin prédictives, par exemple en la prévention cardiovasculaire primaire.
 
Ces bases étant posées nous allons voir ce que la médecin et surtout les patients peuvent ainsi bénéficier de l'IA.

Mais avant voici les Requêtes sur Google ou l'IA en action

  • 130 000 milliards de pages sont indexées par Google.
  • 20 milliards de sites sont visitées (crawlées) par Google, chaque jour.
  • 80 000 requêtes chaque seconde, soit 6,9 milliards par jour.
  • 15 % des requêtes sont de nouvelles requêtes (500 millions par jour) !
  • Plus de 110 millions de Go de données sont stockées sur les serveurs de Google
  • Plus de 90 % du trafic des recherches en France provient de Google (février 2019)

Sourceshttps://www.google.com/search/howsearchworks/">Google / https://fr.statista.com/etude/44726/l-entreprise-google/">Statista / https://www.internetlivestats.com/one-second/#google-band">Internet Live Stats / https://searchengineland.com/googles-search-indexes-hits-130-trillion-pages-documents-263378">Search Engine Land / http://www.businessinsider.com/500m-things-google-has-never-heard-of-2013-5#ixzz2WBXckNx9" data-vars-event-url="http://www.businessinsider.com/500m-things-google-has-never-heard-of-2013-5">Business Insider

AIDE à la DECISION 
Savoir si un grain de beauté est un mélanome, interpréter un scanner cérébral ou une radiographie des poumons : l'IA est capable de poser un diagnostic fiable ou de lever des soupçons sur des pathologies. En injectant des milliards de données dans un programme d'apprentissage, l'algorithme apprend à « reconnaître » les signes de la maladie. Google AI, la division de recherche d'Alphabet, a ainsi mis au point une IA qui prédit le cancer du poumon avec 94,4 % de réussite. Ces procédures permettent aussi d'éviter des tests invasifs comme des biopsies. L'IA apporte également une aide à la prescription, par exemple en détectant automatiquement un risque d'allergie ou d’interaction médicamenteuse.

PREVENTION EDIPEMIOLGIQUE
L'application  « Stop Covid » est un bon exemple de  l' IA, c'est un  précieux outil de prévention et de pistage des épidémies. Des chercheurs américains de l'hôpital pour enfants de Boston ont ainsi conçu un algorithme qui prédit l'évolution des cas de grippe grâce à des observations médicales et des requêtes Google. À Taïwan, un site officiel présente l'évolution probable des épidémies et estime le nombre de patients qui consulteront un médecin ou auront recours aux services d'urgence dans les quatre semaines à venir. L'IA peut aussi exercer des missions de pharmacovigilance, en détectant les effets secondaires de médicament

CHIRURGIE ASSISTEE PAR ORDINATEUR, le temps des ROBOTS
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Les robots chirurgiens se répandent de plus en plus dans les salles d'opération. Plus précis et fiables que la main humaine, ils réduisent les risques et limitent les complications et les cicatrices. Grâce à leurs bras articulés, ils peuvent pratiquer une chirurgie mini-invasive ou même relier des opérations à distance. En 2001, un chirurgien français à New York a ainsi fait l'ablation de la vesicule  biliaire d'une patiente hospitalisée à Strasbourg ! Au-delà de l'opération, la chirurgie assistée permet aussi aux chirurgiens de se former et s'entraîner sur des patients virtuels.



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L’intelligence artificielle trouve de nombreuses applications dans le domaine de la santé. © Kaikoro, Adobe Stock (https://www.futura-sciences.com/sante/questions-reponses/corps-humain-sante-intelligence-artificielle-revolution-nous-attend-14432/)

ML MLer
 
 
L'étude SCAPIS : Combinaison des données du scanner coronaire à l’intelligence artificielle pour améliorer la prévention cardiovasculaire primaire (https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/AHA-2020-SCAPIS). Etrude présentée à l'AHA 2020 par  Göran Bergström, "Prevalence and Prediction of Coronary Artery Disease in the General Population- Results From the Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study (scapis)".

Élaborer des stratégies de prévention cardiovasculaire efficaces reste un enjeu majeur dans nos sociétés. C’est l’une des grandes ambitions suédoises au travers de l’étude SCAPIS qui s’attache à constituer une impressionnante cohorte dans la population générale avec « bioimaging Banking ».

Méthodes

SCAPIS, financé par la Fondation suédoise cœur-poumon, a recruté plus de 30 000 hommes et femmes âgés de 50 à 64 ans dans la population générale, dont 25 182 sans maladie coronarienne connue et ont été examinés par coro-scanner. L’objectif de ce premier travail était de connaître la prévalence d’un athérome coronaire silencieuse. Le deuxième objectif était de développer un modèle prédictif de la présence d’un athérome coronaire important défini par au moins quatre segments artériels avec plaque coronarienne au coro-scanner. Un algorithme d'IA basé sur l'apprentissage automatique a été utilisé pour développer des modèles prédictifs. Le "modèle à domicile" était basé sur des données facilement obtenues à domicile par des questionnaires, comme le poids et le tour de taille, et le "modèle clinique" incorporait des facteurs tels que les taux de cholestérol et les mesures de la tension artérielle.

Résultats

Au total, 42,1 % des sujets présentaient un certain degré de maladie coronarienne, la prévalence et la gravité de la maladie augmentaient avec l'âge et les autres facteurs de risques cardiovasculaires classiques et 5,2% présentaient une athérosclérose sévère, définie comme la présence d'une sténose de 50 % ou plus. Le modèle à domicile avait une grande précision (AUC : 0,8) et était aussi efficace que le modèle clinique.

Conclusions

Grâce à un simple questionnaire réalisé au domicile il est possible d’identifier avec une précision raisonnable les personnes qui souffrent d'un athérome coronaire important. Cette stratégie pourrait impliquer de simples tests à domicile pour sélectionner d'abord les personnes ayant une forte probabilité d'avoir une coronaropathie silencieuse et ensuite définir ce risque plus précisément à l'aide d’autres investigations. Cela permettrait une détection précoce des maladies coronariennes et pourrait fournir un traitement préventif aux personnes les plus à risque et diminuer le risque de futurs évènements.

Scanner coronaire et ischémie

Qu'est ce que la FFR-CT ; une technique utilisant des algorithmes de traitement du signal des images de coroscanner en lien avec la mécanique fluide afin d’analyser le flux coronaire. En effet, le principe serait de pouvoir évaluer le retentissement fonctionnel du passage du flux coronaire à travers la sténose en analysant les variations de densité au sein de la coronaire au fur et à mesure du passage du produit de contraste
 
SCAPIS2

Si la CT-FFR (Heartflow) utilise les principes de la dynamique des fluides computationnelle, il faut savoir que certaines équipes ont pu développer des algorithmes d’IA permettant d’identifier une lésion ischémique à partir du scanner coronaire .

Pou cela il faut donc un grand nombre de patients ayant bénéficié d’un scanner coronaire et
d’une évaluation invasive par FFR de toutes les lésions. Ceci permet ainsi de labéliser les
images de manière binaire (FFR > ou < 0,8). Il est fort à parier que des algorithmes d’IA
nous seront proposés rapidement pour remplacer la CT-FFR.

Scanner coronaire et plaque instable
Si la détection de l’ischémie est le point faible du scanner coronaire où l’IA peut l’aider à
s’améliorer, le scanner a aussi un point fort en étant le seul examen de soin courant qui
nous permet d’avoir une évaluation de la plaque coronaire instable. Même si des critères
morphologiques de la plaque instable sont décrits pour mieux prédire le risque
d’événements majeurs , les performances pour prédire le risque individuel sont encore
moyennes. Il est possible de penser que l’accumulation d’un grand nombre de patients
avec scanner coronaire et la labellisation sur l’apparition d’événements dans leur suivi avec
une classification binaire là encore (événement ou pas d’événement) permettront le
développement d’algorithmes aidant à la prédiction du risque cardiovasculaire. Certaines
équipes ont déjà commencé ces travaux , mais en utilisant le maching learning donc
sans analyse automatique des images par l’IA. La figure illustre ce que pourrait être le
futur de l’utilisation du scanner coronaire et de l’IA pour le développement d’une médecine
de précision.

scapis 3
SCAPIS1
Mais avant d’arriver à cela, même si nous développons des algorithmes
efficaces, il restera encore à valider les stratégies médicales guidées par l’IA au travers
d’études prospectives randomisées et aussi d’analyser l’interprétabilité des réseaux de
neurones, car le principal point faible de l’IA est la « black box ». C’est-à-dire que
l’algorithme peut prédire correctement sans que l’on sache comment. Il est alors difficile
de rattacher le résultat à un phénomène physiopathologique et de développer des
thérapeutiques.

Le scanner coronaire est un outil intéressant en cardiologie que nous avons appris à
utiliser, notamment pour éliminer la maladie coronaire.
▸ Il apparaît comme une méthode d’imagerie propice à l’utilisation de l’IA et pourrait
notamment permettre d’aller vers la mise en place d’une médecine de précision avec des
thérapeutiques adaptées pour chaque patient.
▸ Mais pour cela il est important d’avoir des bases de données volumineuses, bien
standardisées dans leur acquisition et bien labellisées. Avec SCAPIS, les Suédois nous
montrent qu’ils ont bien compris ces enjeux.

Si on se résume, le scanner de perfusion 320 barrettes en cours de validation, permettrait d’offrir de façon non invasive en moins de 20 minutes  (https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Scanner-coronaire-perfusion-FFR-CT-revolution-en-marche)

  • Mesure du score calcique coronaire si besoin.
  • Évaluation morphologique du degré de sténose (avec résolution spatiale excellente).
  • Recherche d’une éventuelle anomalie de naissance coronaire (non évaluable en IRM ou scintigraphie et pas toujours facile à appréhender en coronarographie).
  • Détection d’une ischémie myocardique au stress au niveau du myocarde (comme le fait actuellement l’IRM ou la scintigraphie mais sur des durées d’examen bien plus importantes).
  • Mesure de la FFR-CT permettant une évaluation fonctionnelle locale de la sténose (selon le même principe que la mesure de FFR invasive en coronarographie).
    Détection de zones d’infarctus myocardique, voire la possibilité d’évaluer le degré de viabilité myocardique par mesure de la transmuralité (avec détection d’un rehaussement tardif d’iode, notamment en double énergie, selon le même principe que celui de l’IRM).

    L’objectif de cette approche multi-paramétrique (en cours de validation) serait de pouvoir proposer un examen le plus sensible et spécifique possible pour la détection de la maladie coronaire.

    Ainsi, au vu de ces avancées dans le domaine de l’imagerie non invasive, on peut se demander si la coronarographie telle qu’on l’appréhende actuellement, ne se limitera pas uniquement aux gestes thérapeutiques d’angioplastie coronaire ou de remplacement valvulaire…
Une IA embarquée est la condition nécessaire pour faire fonctionner une telle machine 

Logiciel automatisé permettant de mesurer un score de probabilité d'infection à Covid-19 et de la sévérité à partir d'un scanner 

covidpulmia
 D'aprèshttps://www.sfcardio.fr/sites/default/files/2021-02/2021_02-AMCVP_du_mois.pdf et https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7393955/pdf/radiol.2020202439.pdf
 
Mais aussi une IA peut permettre de prédire le risque CV en examinent l'oeil. 
Des chercheurs de Verily, la filiale santé d'Alphabet (la maison mère deGoogle) ont créé un programme informatique capable de prédire les risques de maladies cardiaques en analysant une image de la rétine (https://www-nature-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/articles/s41551-018-0195-0)

Traditionnellement, les découvertes médicales sont faites en observant des associations, en faisant des hypothèses à partir d'elles, puis en concevant et en exécutant des expériences pour tester les hypothèses. Cependant, avec les images médicales, l'observation et la quantification des associations peuvent souvent être difficiles en raison de la grande variété de caractéristiques, de motifs, de couleurs, de valeurs et de formes qui sont présentes dans les données réelles. Ici, nous montrons que l'apprentissage profond peut extraire de nouvelles connaissances à partir d'images du fond rétinien. En utilisant des modèles d'apprentissage en profondeur formés sur les données de 284335 patients et validés sur deux ensembles de données indépendants de 12026 et 999 patients, nous avons prédit des facteurs de risque cardiovasculaire qui n'étaient pas auparavant considérés comme présents ou quantifiables dans les images rétiniennes, tels que l'âge (erreur absolue moyenne sur 3,26 ans ), le sexe (aire sous la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ASC) = 0,97), le tabagisme (ASC = 0,71), la pression artérielle systolique (erreur absolue moyenne à moins de 11,23 mmHg) et les événements cardiaques indésirables majeurs (ASC = 0,70). Nous montrons également que les modèles d'apprentissage en profondeur formés utilisaient des caractéristiques anatomiques, telles que le disque optique ou les vaisseaux sanguins, pour générer chaque prédiction
eilCe n'est pas la première fois qu'une intelligence artificielle est utilisée pour analyser des images médicales et ce sera loin d'être la dernière.

Les radiologues seront certainement les prochaines victimes de l'intelligence artificielle.
Capable de comparer des milliers de clichés en quelques secondes, le logiciel pourrait très vite être plus performant pour déceler certaines pathologies que l'oeil humain, notamment pour la détection précoce de cancer du sein ou de la vessie. Pour le moment, ces intelligences artificielles sont à l'état d'expérimentation. Il faudra aussi que les médecins acceptent de faire confiance à des outils dont ils ne maîtrisent pas le raisonnement. (https://www.rtflash.fr/intelligence-artificielle-predit-votre-risque-cardiaque-en-examinant-votre-oeil/article)

L'IA doit être l'alliée des médecins dans le seul but d'améliorer les diagnostics, la prévention, les traitements , les données épidémiologiques, la robotique afin de mieux prendre en charge les patients. Mais attention l'IA ne doit pas devenir intrusive, elle ne doit pas nous échapper et elle doit elle-aussi s'inscrire dans la pertinence des soins. Hippocrate veille sur une médecine qui doit rester humaine. Le transhumanisme (ou être humain augmenté)  et le développement des IA ne sont pas mis à l'index par leurs détracteurs, mais simplement mis en avant comme un danger si et seulement si un contrôle n'y est pas apporté. L'homme augmenté tel que le rêve Elon Munsk avec son projet Neuralink est censée dévlopper un système de connexion du cerveau à une machine pour contrer la puissance des IA à venir : rêve, cauchemar, réalité ????. 

Les médecins ne doivent pas avoir de défiance vis à vis de l'IA, ils doivent l'accompagner, la maîtriser, l'utiliser pour encore mieux prendre en charge les patients. Les millions et milliards de données rassemblées par une IA représentent à coup sûr une avanceé diagnostique et thérapeutique pour les patients. 

(https://information.tv5monde.com/info/transhumanisme-et-intelligence-artificielle-pourquoi-autant-d-alarmes-252241

SYNTHESE , IA en imagerie cardiovasculaire                                       (Axel Bartoli,@axel_bartoli)
               
WFBARYTO                    
https://cerf.radiologie.fr/sites/cerf.radiologie.fr/files/files/Enseignement/pdf/Webinar%20IA%20-%20080221.pdf)

Quatre livres pour tout comprendre de l'IA
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41s4HvJjR8L. SY346
 

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