Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

WTD DAY DAY : J'ai présenté 2 EP !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Avant, nous regardions vers le ciel, maintenant nous regardons vers la terre, et nous croyons au ciel sur le témoignage de la terre. "Umberto Eco

Dans le cadre du WORLD THROMBOSIS DAY du Jeudi 13 Octobre 2022 ,
le recueil de témoignages de personnes victimes d'embolie pulmoiaire et ou de thrombose veineuse profionde est un moment clé.

Le ressenti des patients est toujours un moment important dans le suivi de ces patients. 

FemXDLkXoAAiMVp
 

Voici le témoignage d'une  femme qui a présenté deux embolies pulmonaires.

Ce document a été écrit par la patiente, ce texte est le sien , sans aucune modification.

Merci à elle, ce type de témoignage est toujours instructif à la fois pour les patients mais aussi les soignants.


Patiente : sexe féminin (52 ans)
  • Découverte d’une façon fortuite d’un purpura trombocytopénique idiopathique à l’âge de 26 ans lors du 8 ème mois de grossesse. (10 000 plaquettes) Hospitalisation pendant 3 semaines dans le CHU de la région qui a fait le diagnostic précis : myélogramme, tests sanguins, verdict : PTI 
  • PTI soigné par Cortisone - Solupred 60 mg pendant 1 an. La patiente devenue Cortico-dépendante a subi une splénectomie suite des conseils d'un  professeur. La splénectomie a permis une remontée des plaquettes à 300 000, voire même 500 000.
  • Suite à la splénectomie : vaccination contre le pneumocoque (pneumovax)
  • Réaction grave suite à la vaccination : syndrôme méningé. Le service des maladies infectieuses du CHU recommande de ne plus vacciner la personne malgré la protection recherchée contre le pneumocoque. 

Embolie 1:  décembre 2012.  Patiente 52 ans

J’ai ressenti une douleur indéfinissable dans une jambe durant tout un week-end alors que j’étais plongée dans mon travail professionnel, dans mon bureau à la maison. 

Malgré la douleur persistante, mon lieu de travail étant distant de plus de 600 km de mon domicile, j’ai pris le train à 5 heures du matin. 

Arrivée à destination vers 11h, la douleur ne s’est pas estompée et dans mon fort intérieur, je me questionnais sur l’origine de ce mal : 

  • Un muscle ? Non 
  • Un nerf coincé ? Non
  • Une courbature ? Non 

Et je me suis dit : et si c’était veineux ? De suite, avec mon portable, j’ai cherché le nom d’un angéiologue de la ville près de la gare ? Tout de suite, je m’y suis rendue avec ma valise. La secrétaire m’a vu arriver  à son comptoir et me faisait le reproche de n’avoir pas pris un rendez-vous. A peine ai-je eu le temps de lui expliquer la raison de ma présence, le médecin sortit de son cabinet et me vit en train de discuter. Il me dit : qui êtes-vous ? 

Je lui répondis : je viens de la gare pour me rendre sur mon lieu de travail et j’ai mal dans une jambe. Je me demande si l’origine n’est pas veineuse. Très courtois et gentil, il me répondît : je vais vous prendre tout à l’heure.. patientez un peu.

Au bout de 10 minutes, il vint me chercher dans son cabinet: Doppler, examens, entretien… Il me dit : « je vous hospitalise sur le champ dans l’hôpital de la région. Pas question pour vous de prendre le tram. J’ai commandé un taxi afin que vous puissiez vous rendre aux urgences. Il m’a dit que j’avais pris des risques en voyageant si loin et que j’aurais dû rester chez moi. Je l’ai remerciée de m’avoir auscultée en urgence.

A l’hôpital régional aux urgences : mesure de l’oxygène dans le sang, scanner etc…

Le Verdict est vite tombé  : phlébite + embolie pulmonaire massive 

Soins dans un espèce de sas de réanimation aménagée avec mise sous oxygène et beaucoup de bruit (machine) dans la cellule à côté. Impossible de dormir avec une interdiction de me lever.

Je suis restée à l’hôpital immobilisée et sous Oxygène une dizaine de jours avec des mesures quotidiennes : oxygène etc, suivi du caillot etc. 

Le cardiologue de l’hôpital m’a mise sous Préviscan  et avait programmé des tests de suivis médicaux à l’hôpital au bout de 6 mois.

Je suis retournée à l’hôpital pour des tests cardiaques et autres (test efforts etc) qui étaient satisfaisants. Le cardiologue a préconisé l’arrêt du Previscan. Libérée !

Bilan chez l’angéiologue : bilan sans trop de commentaire.

Question directe : Êtes vous essoufflée ? 

  • Un peu parfois. 
  • Un petit moment de silence 

Il n’aurait pas arrêté le traitement aussi vite. 

Une espèce de connivence s’était installée avec cet angéiologue qui savait lire ma pensée et poser les bonnes questions. Je lui ai réitéré tous mes remerciements car il m’avait sauvé ma vie en m’auscultant en urgence.

PE Awareness Statistics

Embolie 2 : mars 2014 Patiente 54 ans (la même)

Suite à l’embolie 1, ma situation s’est petit à petit progressivement dégradée mais je n’en avais pas fait état (politique de l’autruche) et je subissais cet handicap journalier sans rechigner. 

  • essoufflement pour me rendre à la gare - Il me fallait 3 fois plus de temps 
  • Essoufflement dans le couloir du R. pour me rendre à la photocopieuse 
  • Essoufflement anormal à la montée des escaliers 
  • Mes voisins de bureaux bien intentionnés me disaient gentiment : « il faut aller consulter ». 

Le 21 Mars étant invitée à une conférence à Paris j’ai dû me rendre à la gare.  N’ayant plus la force de marcher, j’ai pris un taxi. Arrivée en gare de Paris, j’étais toujours essoufflée et j’ai repris un taxi pour me rendre à destinantion. J’ai pris l’Ascenseur pour monter au 7 ème étage et j’ai mené mon audition sur le numérique comme si de rien n’était. Retour en gare de Paris via un taxi puis retour via le train à mon difficile. Je suis arrivée chez moi exténuée. 

Le lendemain à 9 h je suis allée consulter mon médecin généraliste traitant qui m’a fait un mot direct pour les urgences à l’hôpital.

Scanner, mesure oxygène dans le sang, etc …

Verdict : embolie pulmonaire massive bilatérale 

Hospitalisation pendant 15 jours et mise sous oxygène, puis mise sous préviscan « À vie ». L’angoisse : quand va-t-on me débrancher de l’Oxygène ? À quel moment les médecins pourront-ils le décider ? Vais-je vivre sous Oxygène toute ma vie ? 

Sortie de l’hôpital sans Oxygène 

Les premiers mois ont été durs pour retrouver mon souffle et mes forces. Pour un parcours autour d’un petit lac de 2 km à pied, il fallait 8 arrêts !

J’ai pris l’initiative de marcher 3 fois par semaine. Au bout de 3 mois, j’ai  réussi à marcher 2 km sans m’arrêter. J’ai repris mon travail à 600 km de chez moi 3 mois et demi après mon embolie. Passionnée, je me suis replongée dans mes activités comme si de rien n’était en essayant d’oublier ces épisodes éprouvants. 

Des investigations médicales ont été menées pour chercher l’origine des embolies pulmonaires : recherche de cancers, scanners, Petscan etc … Rien n’a été trouvé. 

Ce que je retiens de ces embolies pulmonaires 

  • L’embolie pulmonaire arrive d’une façon sournoise et on ne l’attend pas. Il faut rester vigilant face aux signaux d’alerte et éviter la politique de l’autruche. 
  • Les moments sous Oxygène sont particulièrement stressants car on se voit branchée et dépendante d’une bouteille s’oxygène. 
  • Ne pas se laisser happer par son travail et tenter de se surpasser au détriment de sa santé. Savoir dire « Stop »
  • Après l’hospitalisation, il m’a fallu beaucoup de persévérance pour retrouver mon souffle et mes forces. Rééducation : un passage obligé 
  • La médecine a ses limites et toutes les causes immunologiques auto-immunes idiopathiques restent mystérieuses. 
  • Un médecin bienveillant m’a prise en urgence et m’a sauvé la vie avec une hospitalisation immédiate. Sans lui, je ne serais peut-être plus là
  • Une troisième embolie peut arriver. Il faut éviter les tracas (l’anxiété a des effets nocifs sur le sang) et savoir profiter de la vie. On ne vit qu’une fois
MERCI d'avoir accepté de témoigner
 
#WTD2022

Bruits de bottes : coup de gueule !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .



"Je me révolte, donc je suis." et  "Ce n'est pas la révolte en elle-même qui est noble, mais ce qu'elle exige." 
 Albert Camus

“Il n'y a que deux attitudes : se résigner ou se révolter. Toutes deux exigent la même liberté et la même lucidité. Malheureusement, nos révoltés sont encore et toujours beaucoup trop résignés, et nos résignés beaucoup trop révoltés.” Julien Torma

"Le viol des foules par la propagande politique." 
Serge Tchakhotine



Ils raisonnent sur toute la planète. Tout à commencé par une pandémie  qui a mis en veilleuse pendant un temps les bruits de bottes, puis tout s'est accéléré, la guerre :  l'Ukraine, l'Iran , L'Arménie, l'Afrique, Israel, la Palestine, l'Asie.la Chine,  Les femmes , les enfants, les hommes sont violés, torturés , déportés, assassinés. Les changements climatiques, les incendies, la canicule, le réveil climatiqeu auta,t de sources d'inquiétudes Ces bruits de bottes raisonnent dans nos têtes et ça ne présagent rien de bon. Le bruits de bottes c'est le passé qui resurgit. Les femmes se révoltent et elles ont raison, mais est ce que ce sera suffisant ? Nous sommes en panne d'énergie, les prix montent,  les populations souffrent, la nourriture vient à manquer, les prix flambent et laissent de côtés de plus en plus de gens. La France vacille.  La médecine vient à manquer, les délais de rdv s'allongent et la perte de chance devient quotidienne pour les patients, elle peut être catastrophique et elle l 'a déjà été. L'essence se fait rare et nos responsables politiques de tous bords agissent sans véritablement agir. Ils subissent la situation actuelle, ici et ailleurs c'est pareil, faire face, ils ne font pas face.  Le repli sur soi va être de retour alors que l'on doit se replier sur l'Europe qui devait nous sécuriser. Nous sommes dans une spirale infernale qu'il faut rompre à tout prix...avant qu'il ne soit trop tard.Il faut se réveiller et stopper les luttes intestines inutiles, délétères et qui ne servent à rien sauf certains ego à justifier leur propre existence. Des égos on s'en fou, on en a marre. L'irresponsabilité guette les gouvernants, l'irresponsabilité c'est le creuset de la révolte, ils sont tous irresponsables pendant que le feu nucléaire pointe à l'horizon. La parole est confisquée par des médias attardés tout comme les politiques qu'ils interviewent à longueur de temps et qui répétent à longueur de temps leur ennui monotone.

Ce tableau est volontairement noirci, mais la situation géo politique actuelle le justifie.
 
Il faut , un autre coup d'humeur, "déQatariser" la France !

La toile de fond actuelle c'est la violence sous toutes ses formes. Elle est partout dans la rue, en classe, à l'hôpital, danns la rue, à l'université,dans les maisons, dans les transports, dans les villages, dans les villes, chez les politiques, à l'Assemblée Nationale, au Sénat, à la TV, à la radio, dans les journaux, aux femmes , aux LGBT, à toutes les ethnies, à l'intérieur des religions etc et même plus encore, ici et ailleurs

Agissons pour éviter des lendemains qui déchantent, ça été écrit , chanté il y a fort longtemps sans résultat durable.

Agissons à l'unisson de l'Europe, la seule voie crédible car les états qui la composent pris isolément sont inefficaces et perdus dans leurs propres incohérences. 

La femme ou l'homme providentiel ? Illusoire sauf catastrophe. 

"Un homme providentiel ou une femme providentielle est une personne considérée par un groupe ou une population comme en capacité de les sauver d'une crise majeure. Cette crise peut être militaire, institutionnelle, politique, économique, sociale ou morale.

Pour l'historien Jean Garrigues, auteur de "Les hommes providentiels : histoire d'une fascination française" (seuil, 2012), c'est "un personnage qui apparait dans les périodes de crises, et qui se présente comme le sauveur ultime chargé d'une sorte de mission historique ou divine". L'auteur considère que "c'est une spécificité française d'en appeler de façon systématique à la figure du sauveur".

La référence à la religion (La Providence) sous-entend une intervention divine conférant à l'homme providentiel un pouvoir supérieur. Même après sa mort, il reste dans la mémoire collective par ses actes, son charisme et par la légende qui l'entoure et qui en fait un être d'exception. Certains se revendiquent de l'héritage d'un homme providentiel, même longtemps après la mort de celui-ci.

Exemples : les bonapartistes, les gaullistes.

L'accès au pouvoir d'un "homme providentiel" peut se faire de manière régulière en respectant certains principes de la démocratie. L'homme providentiel ou ceux qui le soutiennent peuvent asseoir son pouvoir au moyen d'instruments de la démocratie directe, comme les plébiscites, au détriment des corps intermédiaires.

Depuis l'épopée napoléonienne, les Français semblent être restés sensibles, voire fascinés par la figure de l'homme providentiel attendu pour venir redresser le pays."

https://www.toupie.org/Dictionnaire/Homme_providentiel.htm#:~:text=D%C3%A9finition%20d'homme%20providentiel,%2C%20%C3%A9conomique%2C%20sociale%20ou%20morale.

Les révoltes grondent et nous sommes sprectateurs d'une très mauvaise fiction qui ne demande qu'à devenir ben réelle. 

En France la planche à billets et les milliards d'Euros se reproduisent tel des lapins, jusqu'à quand ? 

« Chaque génération, sans doute, se croit vouée à refaire le monde. La mienne sait pourtant qu'elle ne le refera pas. Mais sa tâche est peut-être plus grande. Elle consiste à empêcher que le monde se défasse. » Albert Camus.....que le monde se défasse et il a commencé......

La révolte,  Jean Ferrat l'a toujours chanté et très bien chanté, changer les lieux, les personnages des ces trois chansons et ça colle étrangement avec la realité d'aujourd'hui, les bis répétitas de l'HISTOIRE ....encore et encore, mais l'HISTOIRE on s'en fou paraît-il.... et on a tord.  


Le Bruit des bottes (1975)
Jean Ferrat
 
C'est partout le bruit des bottes, c'est partout l'ordre en kaki
En Espagne on vous garotte, on vous étripe au ChiliOn a beau me dire qu'en France, on peut dormir à l'abriDes Pinochet en puissance travaillent aussi du képi

Quand un Pinochet rapplique, c'est toujours en généralPour sauver la République, pour sauver l'Ordre moralOn sait comment ils opèrent pour transformer les espritsLes citoyens bien pépères en citoyens vert-de-gris

À coup d'interrogatoires, de carotte et de bâtonDe plongeon dans la baignoire, de gégène et de tisonIl se peut qu'on vous disloque ou qu'on vous passe à tabacQu'on vous suicide en lousdoc au fond d'un commissariat

Il se peut qu'on me fusille pour avoir donné du feuPour avoir joué aux billes avec un petit hébreuOn va t'écraser punaise pour avoir donné du painPour avoir donné du pèze au petit nord-africain

Il se pourrait qu'on m'accuse avec un petit gourdinD'avoir étudié Marcuse, d'avoir été sartrienIls auront des électrodes, ils diront "tu veux du jus"Pour connaître la période où j'étais au PSU

À moins qu'ils me ratatinent pour mon immoralitéPour avoir baisé Delphine, pour avoir été pédéÀ moins qu'ils ne me condamnent à mourir écarteléEntre l'amour de Roxane et celui du beau Dédé

Il se peut qu'on me douillette pour que je veuille attesterQu'en mil neuf cent soixante-sept, je lisais l'HumanitéIl se peut qu'on me tourmente et qu'on me fasse avouerQue dans les années soixante, j'étais à la CGT
À moins qu'ils me guillotinent pour avoir osé chanter
Les marins du Potemkine et les camps de déportésÀ moins qu'avec un hachoir, ils me coupent les dix doigtsPour m'apprendre la guitare comme ils ont fait à Jara
C'est partout le bruit des bottes, c'est partout l'ordre en kaki
En Espagne on vous garotte, on vous étripe au ChiliIl ne faut plus dire qu'en France, on peut dormir à l'abriDes Pinochet en puissance travaillent aussi du képiTravaillent aussi du képi.

Source : LyricFind
Jean Ferrat

M'en voudrez-vous beaucoup si je vous dis un monde
Qui chante au fond de moi au bruit de l'océanM'en voudrez-vous beaucoup si la révolte grondeDans ce nom que je dis au vent des quatre vents
Ma mémoire chante en sourdine, Potemkine
Ils étaient des marins durs à la disciplineIls étaient des marins, ils étaient des guerriersEt le cœur d'un marin au grand vent se burineIls étaient des marins sur un grand cuirassé
Sur les flots je t'imagine, Potemkine
M'en voudrez-vous beaucoup si je vous dis un mondeOù celui qui a faim va être fusilléLe crime se prépare et la mer est profondeQue face aux révoltés montent les fusiliers
C'est mon frère qu'on assassine, Potemkine
Mon frère, mon ami, mon fils, mon camaradeTu ne tireras pas sur qui souffre et se plaintMon frère, mon ami, je te fais notre alcade
Marin ne tire pas sur un autre marin
Ils tournèrent leurs carabines, Potemkine
M'en voudrez-vous beaucoup si je vous dis un mondeOù l'on punit ainsi qui veut donner la mortM'en voudrez-vous beaucoup si je vous dis un mondeOù l'on n'est pas toujours du côté du plus fort
Ce soir j'aime la marine, Potemkine.
 
A écouter 
https://music.youtube.com/tasteprofile

Nuit et Brouillard
Jean Ferrat
Ils étaient vingt et cent, ils étaient des milliers
Nus et maigres, tremblants, dans ces wagons plombésQui déchiraient la nuit de leurs ongles battants
Ils étaient des milliers, ils étaient vingt et centIls se croyaient des hommes, n'étaient plus que des nombresDepuis longtemps leurs dés avaient été jetés
Dès que la main retombe il ne reste qu'une ombreIls ne devaient jamais plus revoir un été
La fuite monotone et sans hâte du tempsSurvivre encore un jour, une heure, obstinément
Combien de tours de roues, d'arrêts et de départsQui n'en finissent pas de distiller l'espoirIls s'appelaient Jean-Pierre, Natacha ou Samuel
Certains priaient Jésus, Jéhovah ou VichnouD'autres ne priaient pas, mais qu'importe le cielIls voulaient simplement ne plus vivre à genoux
Ils n'arrivaient pas tous à la fin du voyage
Ceux qui sont revenus peuvent-ils être heureux?Ils essaient d'oublier, étonnés qu'à leur âgeLes veines de leurs bras soient devenus si bleuesLes Allemands guettaient du haut des miradors
La lune se taisait comme vous vous taisiezEn regardant au loin, en regardant dehorsVotre chair était tendre à leurs chiens policiers
On me dit à présent que ces mots n'ont plus cours
Qu'il vaut mieux ne chanter que des chansons d'amourQue le sang sèche vite en entrant dans l'histoireEt qu'il ne sert à rien de prendre une guitareMais qui donc est de taille à pouvoir m'arrêter?
L'ombre s'est faite humaine, aujourd'hui c'est l'étéJe twisterais les mots s'il fallait les twisterPour qu'un jour les enfants sachent qui vous étiez

Vous étiez vingt et cent, vous étiez des milliersNus et maigres, tremblants, dans ces wagons plombésQui déchiriez la nuit de vos ongles battantsVous étiez des milliers, vous étiez vingt et cent


A écouter 
https://www.youtube.com/watch?v=Id1py59AydY&ab_channel=Chansons%2CFolkloreetVari%C3%A9t%C3%A9
 
 
 
 

WORLD THROMBOSIS DAY 2022, enquête patient MTEV/Cancer

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Une commission d'enquête pour être efficace, ne doit compter que trois membres, dont deux sont absents." Clémenceau

Awareness of Venous Thromboembolism among Patients with Cancer: Preliminary Findings from a Global Initiative for World Thrombosis Day,
 

Nicolas Potère,Stefano Barco,Isabelle Mahé,Gabriela Cesarman-Maus,Pantep Angchaisuksiri,Chef Avi,Helen C.Okoye,Edeghonghon Olayemi,Cihan Ay,Marc Carrier,Jean-Marie Connors,Ioannis T.Farmakis,Riccardo M. Fumagalli,Zhi-Cheng Jing,Lai Heng Lee,Claire McLintock,Fionnuala Ní Ainle,Georges Giannakoulas,Shinya Goto,Maria Cecilia Guillermo Esposito,Luis Jara-Palomares,Marta Szlaszynska,Chee Wee Bronzage,Nick Van Es,Tzu Fei Wang,Beverley J. Hunt,Marcello Di Nisio
JTH  First published: 06 October 2022  https://doi.org/10.1111/jth.15902
Sensibilisation à la thromboembolie veineuse chez les patients atteints de cancer : résultats préliminaires d'une enquête mondiale pour la Journée mondiale de la thrombose


La maladie  thromboembolique veineuse associée au cancer (CAT) a un impact néfaste sur les résultats cliniques et la qualité de vie des patients. Les données sur l'éducation, la communication et la sensibilisation à la CAT parmi la population générale du cancer sont rares.

Méthodes

Nous présentons les résultats préliminaires d'une enquête en cours centrée sur le patient comprenant 27 items couvrant les principales sphères de la CAT. L'enquête, disponible en 14 langues, a été promue et diffusée en ligne via les réseaux sociaux, des newsletters par e-mail, des sites Web et des médias.

Résultats

Au 20 septembre2022, 749 participants de 27 pays ont répondu à l'enquête.

Dans l'ensemble, 61,8 % (n = 460) des répondeurs n'étaient pas conscients de leur risque de CAT.

Parmi ceux qui ont reçu des informations sur le CAT, 26,2 % (n = 56) n'ont été informés qu'au moment du diagnostic de CAT.

Plus des deux tiers (69,1 %, n = 501) des participants n'ont reçu aucune formation sur les signes et les symptômes de la thromboembolie veineuse (MTEV) ; parmi ceux qui ont été sensibilisés aux manifestations cliniques possibles, 58,9 % (n=119) ont reçu la consigne de consulter en cas de suspicion de MTEV. 30,9 % (n = 224) ont eu l'occasion de discuter de l'utilisation potentielle de la thromboprophylaxie primaire avec les fournisseurs de soins de santé. 58,7 % (n = 309) n'étaient pas conscients des risques de saignement associés à l'anticoagulation, bien qu'ils aient été impliqués dans des discussions liées aux anticoagulants ou exposés à des anticoagulants.
 
Conclusion

Cette enquête en cours auprès de patients atteints de cancer de diverses origines ethniques, culturelles et géographiques met en évidence d'importantes lacunes dans les connaissances des patients. Ces résultats justifient des interventions urgentes pour améliorer l'éducation et la sensibilisation, et réduire le fardeau de la CAT.

Rappel , en 2015 une enquête similaire avait été menée dans le cadre du WTD et publiée dans le JTH . La question , lien entre cancer et MTEV, 16% des patients atteints de cancer et MTEV faisaient le lien entre les deux. En 2022 39% font le lien....on progresse
 
WTSURV1

D
ans la vraie vie il existe une méconnaisance des patients sur le lien qui existe entre MTEV et Cancer. De même que les patients ne connaissent pas les facteurs de risque de la MTEV , quant à la  prévention de la MTEV en général, méconnaissance aussiu . Nous remettons aux patients une fiche de riosque MTEV en consultatioon depuis 3 ans........



RAPPEL : Enquête pour le WTD sur le site de la SFMV

https://www.portailvasculaire.fr/espace-sfmv/actualite/thrombosis-day-initiative-internationale
Thrombosis Day : Initiative internationale
Perception des patients avec cancer de leur risque thromboembolique et du risque sous anticoagulants
Chers amis,
Isabelle Mahé nous sollicite dans une étude internationale pour évaluer la perception des patients avec cancer de leur risque thromboembolique et du risque sous anticoagulants.
L’objectif est d’obtenir un maximum de réponses et réaliser une communication à l’occasion du Thrombosis Day. L’idéal serait qu’un maximum de patients répondent.! Une première évaluation sera faite début septembre (article discuté et publié ) 
Le questionnaire à faire remplir par les patients existe en plusieurs langues (Anglais, Français, Allemand, Chinois, Espagnol et Portugais). Des différences culturelles sont attendues.
Cette initiative est soutenue par l’ISTH !
Le questionnaire prend 5 minutes à remplir soit en cliquant sur le lien ci-dessous ou par QR code
https://redcap.link/cat-vte-wtd

Les résultats en tableaux

WTSURV2
Figure 1. Education received about CAT (panel A), timing (panel B), and sources
(panel C).

WTSURV3


Figure 2. Education received on the signs and symptoms of VTE (panel A),
instructions to seek clinical consultation or support (panel B), and awareness of VTE
risk factors (panel C).

WTSURV4

Figure 3. Relevance of CAT education through the cancer journey (panel A),
patient’s experience with CAT education (panel B) and its psychological impact
(panel C).

Ces résultats montrent qu'il ya a encore un travail énorme auprès des patients en matière de formations, d'informations et de discussions et aussi d'éducation sur MTEV.CANCER et sur simplement la MTEV.

Des associations comme ENSEMBLE POUR LES VAISSEAUX devraient avoir un rôle majeur.  Chaque médecin, chaque personne de Santé se doit d'informer, d'expliquer la MTEV auprès des patients et la MTEV/CANCER.
 
Le WORLD THROMBOSIS DAY est une initative utile, indispensable  1 jour d'information et de sensibilisation de la planète  et 364 jours de discussions  et d'informations auprès des patients.
 
 
 

Lp(a) : ça sert à quoi et pour qui ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" La seule différence que je connaisse entre la mort et la vie, c'est qu'à présent vous vivez en masse, et que dissous, épars en molécules, dans vingt ans d'ici vous vivrez en détail." Diderot.......Mais tout est dans le détail ? 
 
 
 
 
La lipoprotéine(a), ou Lp(a) est une lipoprotéine de basse densité riche en cholestérol, contenant de l’apolipoprotéine B100, associée à une deuxième protéine majeure, l’apolipoprotéine(a). L’apolipoprotéine(a) présente une similitude structurelle avec le plasminogène mais n’a pas d’activité fibrinolytique.

En raison de sa structure composite, la Lp(a) favorise
(1) la formation et la stabilité du caillot ;
et (2) la progression de l’athérosclérose. 

De plus la Lp(a) peut induire une inflammation et une calcification des valves aortiques. Bien que les taux circulants de Lp(a) soient déterminés génétiquement et peu impactés par les hypolipémiants classiques, les variations interindividuelles sont considérables. Dans ce contexte, les dosages de la Lp(a), bien qu’actuellement insuffisamment standardisés, présentent un intérêt considérable non seulement pour la stratification du risque cardiovasculaire, mais également pour le suivi clinique des patients traités par de nouvelles thérapies hypolipémiantes ciblant la Lp(a).

Bannière Lpa effects 768x284

Dans un nouvel article publié dans Archives in Cardiovascular Diseases (version française publiée dans La Revue du Praticien le 21/02/2022 ), la NSFA fait le point sur la pathophysiologie de la Lp(a) ainsi que sur les preuves expérimentales, épidémiologiques et génétiques démontrant que des niveaux élevés de Lp(a) sont liés de manière causale au risque athérothrombotique et également à la sténose calcifiante de la valve aortique.

La NSFA recommande que la Lp(a) soit mesurée une fois :

– chez les sujets à haut risque cardiovasculaire présentant une maladie coronarienne prématurée,
– dans l’hypercholestérolémie familiale,
– chez les sujets ayant des antécédents familiaux de maladie coronarienne,
– chez les sujets présentant une maladie coronarienne récurrente malgré un traitement hypolipidémiant.

En raison de sa pertinence clinique, le coût du test Lp(a) devrait être couvert par la sécurité sociale et les autorités sanitaires...mais pas encore

 

SYNTHESE



Le Pr Vincent Durlach, spécialiste de la Lp(a) et co auteur des revcommandations de la NFSA est intervenu au congrès de la SFMV à Toulouse la semaine  dernière

Lpa1Lp10Lp11
LPA2Que faire avec cette Lp(a)  sur le plan thérapeutique  ? 

 Pour l'instant les AntiPcSK9 sont disposnibles en attendant des traitements plus ciblés

 

Lp(a) :  un outil de stratification du risque CV  ? 

A force de stratifier ce qui est déjà stratifié on s'y perd, ce n'est pas de la défiance mais il semble légitime de s'interroger sur ce que va apporter le dosage de la Lp(a), dans un monde où la pertinence des soins , "LESS is MORE" va dans le sens de la simplification et du coût utile.Le bon examen , pour le bon patient, le bon examen qui va faire changer le traitement de manière utile. Un rappel de base sur la prévention du risque CV , prévention primaire mais aussi secondaire,  il faut commencer par la  réduction voire le suppression des FDRCV. Malheureusement ce n'est toujours réalisé voire pas du tout.

Alors prescrire une nouvelle molécule forcément coûteuse  parce qu'un nouveau dosage laisse penser que ....... ce n'est pas vraiment  la solution.

Restons lucide en faisant ce que l'on est sensé faire depuis des années et que l'on ne fait pas en matière de RCV.

On a l'impression ques les recommandations dans ce contexte ont un effet booster pour l'industrie pharmaceutique qui crée de nouveaux médicaments pour traiter une augmentation d'un marqueur, quelqu'il soit, jusqu'à quand ? 

Aujourd'hui la Lp(a) n'est pas remboursée ce qui va limiter son utilisation. Autre point attendons tous les résultats sur les études des nouvelles molécules  "anti Lp(a)" dans des essais randomisés de qualité afin de mieux connaître leur impact chez les patients cardio vasculaires qui ont une Lp(a) augmenté

En attendant essayons de faire mieux en terme de correction et d'erradication des FDRCV et il ya du travail

Les recommandations nous disent : dosage  chez les sujets présentant une maladie coronarienne récurrente malgré un traitement hypolipidémiant....Mais le traitement hypolipémaint n'est qu'une partie des mesures à prendre....vois avez dit pertinence ? 

On nous dit doser la Lp(a)  dans l’hypercholestérolémie familiale, oui à condition de faire très tôt son dépistage 

Rappel : 

L’association nationale des hypercholestérolémies (Anhet.f), soutenue par un collectif d’associations et une communauté d’experts scientifiques* appelle les pouvoirs publics à engager, sans délai, un dépistage massif, précoce et systématique de l’hypercholestérolémie familiale (HF).

En France, 50.000 enfants en sont atteints et 95% d’entre eux ne sont pas dépistés, ni pris en charge, multipliant ainsi par 13 le risque de connaître un accident cardiovasculaire à l’âge adulte. Pour les enfants atteints de la forme la plus grave (hypercholestérolémie homozygote), ce risque est ramené à l’âge de 12 ans. L’HF est en effet l’une des maladies génétiques héréditaires les plus fréquentes et graves avec 225.000 à 270.000 porteurs en France et 14 à 34 millions dans le monde.

https://toute-la.veille-acteurs-sante.fr/192961/campagne-de-depistage-de-lhypercholesterolemie-familiale-une-urgence-de-sante-publique-communique/

On peut mulltiplier les exemples sur la nécessité de faire ce qu'il faut auprès des patients et quand il le faut.  

Voici donc une nouvelle lipoparticule LDL athérogène et très délétères. Nous avançons progresssivement dans une meilleure connaissance de l'athérothrombose. La lutte contre la Lp(a) passera par de nouvelles molécules réservées à des patients à très haut risque CV. Son dosage ne doit pas être systématique pour l'instant. Son augmentation n'est pas influencé par l'âge, le sexe ou le mode de vie mais elle est augmentée par des facteurs génétiques.

Nous avons donc beaucoup à apprendre de cette "particule" qui ne semble pas élémentaire....RESTONS CALMES et REFLECHIS, une "hirondelle , ne fait pas le printemps" . Prenos du recul ! 


Dossier Lp(a)
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1933-2874(19)30086-8
https://medvasc.info/1576-dossier-lp-a
 
 

World Thrombosis Day : J-5

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Mieux vaut PREVENIR, que PERIR !" Andrée Maillet

A l'occasion du World Thrombosis Day, Jeudi 13 Octobre 2022, epnsons à la PREVENTION de la MTEV 
MTEV5
La MTEV c'est une entité clinique et 5 expressions dont deux principales sont la Thrombose Veineuse Profonde (TVP) et l'Embolie Pulmonaire (EP)
1. Le TVP ou Phlébite dont nous avons déjà parlé ( https://medvasc.info/872-world-thrombosis-day-qu-est-ce-qu-une-phl%C3%A9bite
2. L'EP complique le plus souvent la TVP, mais dans 20 à 30% des cas l'EP peut être isolée sans TVP associée comme par exemple au décours de la Covid-19. Attention l'EP est à l'origine de 15 000 décès / an
3. La Thrombose Veineuse Superficielle (TVS) ou "paraphlébite. La TVS concerne les veines superficielles le plus souvent variqueuse (80% des cas) . Mais attention, chez 1 patient sur 4 la TVS est associée à une TVP avec un risque minime d'EP. 
4. La Maladie Veineuse Post Thrombotique (MVPT) , conséquence des TVP "hautes" ou proximales, elle survient dans 30 à 50% des cas et peut être à l'origine d'ulcères.
5. L'
'hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique (HTP-TEC), complication grave de l'EP, 4% environ. Elle peut entraîner une invalidité respiratoire.

La prévention de la MTEV repose sur la prévention de l'EP et de la TVP .

Il existe des situations à risque de MTEV et des patients à risque de MTEV. La prévention passe par le contrôle de ces deux paramètres.

- Situation à risque de MTEV (La Check-List de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020)
patient risque
- Facteur de risque de MTEV (La Check-List de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020)
 
padoueoeoLe clinicien devra pour définir et mettre en place la prévention de la MTEV  tenir compte des situations à risque et du risque propre du patient. 

La prévention de la MTEV en chirurgie et en médecine est médicamenteuse, héparines de bas poids moléculaire (HBPM); fondaparinux et Anticoagulant Oral Direct , avec toujours des posologies PREVENTIVES. La durée de la prévention est de 12 à 14 jours, elle peut être plus longue dans certains cas. De plus cette prévention associe souvent le port de mi-bas de classe 2 et la marche dès que possible.

Le WORLD THROMBOSIS DAY est l'occasion de rappeler ces "fondamentaux". De plus à cette occasion les médecins vasculaires peuvent remplir avec leur patient une fiche de risque de MTEV qui permet de ne pas oublier cette prévention, qui est personnalisée selon vos risque propres.Dernier pont la prévention de la MTEV concerne aussi et selon les mêmes régles les patients immobilisés ou à activité réduite à domicile selon leur risque personnel de MTEV .
 
 

WORLD THROMBOSIS DAY 2022 J -7

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Françoise Sagan (de son vrai nom Françoise Quoirez), est un écrivain français, née le 21 juin 1935 à Cajarc (Lot) et décédée le 24 septembre 2004 à l'hôpital de Honfleur (Calvados) d'une embolie pulmonaire

En 2016, Muriel Robin s'était effondrée sur scène en pleine représentation. Alors que le public pensait à un malaise cardiaque, l'humoriste avait en réalité été victime d'une embolie pulmonaire dûe à un caillot sanguin, elle est aujourd'hui en pleine forme

Il a été victime d'une terrible embolie pulmonaire et d'un infarctus pulmonaire. Ce sont ces épreuves, ces défis du quotidien, qu'Anthony Kavanagh met en scène dans son nouveau spectacle « Showman – Il était une fois Anthony Kavanagh »

Le 9 octobre 1978, la carrière de Jacques Brel se brise. Le chanteur meurt à 49 ans d'une embolie pulmonaire après une récidive de son cancer du poumon

La cas de Pascal : Vendredi après midi, Pascal, 42 ans, assis à la terrasse d’un café éprouve une douleur à la jambe en se levant. Ayant déjà eu une phlébite superficielle, la possibilité d’une autre phlébite lui traverse l’esprit. Il se dit qu’il va attendre la fin du week-end et que « si cela ne passe pas », il ira consulter son médecin lundi.Le lundi, il ressent une violente douleur au niveau de la jambe et se trouve dans l’incapacité de se lever. Il appelle les secours qui le conduisent aux urgences de l’hôpital local. Rapidement, un écho-Doppler permet de poser le diagnostic de phlébite profonde. Pascal indique que le jeudi précédent l’épisode actuel, il a éprouvé un essoufflement important après une marche d’une cinquantaine de mètres. Il a pensé à un problème cardiaque mais n’a pas jugé utile de consulter. Les médecins demandent alors un scanner pulmonaire. Il apprendra plus tard que l’examen révélait une embolie pulmonaire (HAS)


Comme chaque année le 13 Octobre  c'est le WORLD THROMBOSIS DAY , cette année Jeudi 13 Octobre 2022.
Pour cette journée voici des INFOS sur la  THROMBOSE à diffuser.
 

J 7

EDHIST
 
WTD6
MTEV5
WTDLLL
WTD7
WTD2
WTD3
Virch1
VIRC3
 
WTD 1
WTDGGG
FBPrtXAXsAAgZJU
FBG8YLcXsBQEo1u


Faites évaluer votre risque de thrombose veineuse
ficeevamtecxfact sheet venous thromboembolism vte750xx
STOP THE CLOT
 
flying after pulmonary embolism pe dvt factor v leiden or clotting condition
 
 
#VACCINE3.0

Gestion ANTICOAGULATION

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“L'action libère, l'action vivifie, l'action récompense.” Reine Malouin

“Trop de paroles tuent l’action.” Proverbe Chinois


A call to action for anticoagulation stewardship
,Allison E. Burnett PharmD,Geoffrey D. Barnes MD, MSc
Un appel à l'action pour la gestion de l'anticoagulation
Res Pract Thromb Haemost.2022;6:e12757.
 
Des dizaines de millions de patients dans le monde utilisent des médicaments anticoagulants pour prévenir ou traiter les affections thrombotiques, notamment la fibrillation auriculaire et la maladie thromboembolique veineuse. Avec l'introduction des anticoagulants oraux directs (AOD) comme thérapie préférée par rapport aux antagonistes de la vitamine K (p. ex., la warfarine), l'utilisation globale des anticoagulants a nettement augmenté. 

Parallèlement, il y a également eu une augmentation des événements indésirables liés aux anticoagulants, notamment des hémorragies potentiellement mortelles et des complications thrombotiques. 

Pour faire face à cette crise sanitaire croissante, des programmes de gestion de l'anticoagulation ont été institués dans plusieurs systèmes de santé.

Le concept de gestion de l'anticoagulation s'appuie sur 25 ans d'expérience en « gestion » d'antibiotiques. Depuis que la gestion des antibiotiques a été proposée pour la première fois en 1996, les Centers for Disease Control and Prevention ont publié Core Elements for Antibiotic Stewardship Programs pour les établissements de santé américains (2014), la Joint Commission a établi des normes de gestion des antibiotiques pour les hôpitaux aux États-Unis (2017 ), et les services des Centers for Medicare et Medicaid exigent désormais une gestion responsable des antibiotiques dans tous les hôpitaux américains de soins aigus à compter du 1er juillet 2019 . 19,2 % en 2005-2006 à 12,8 % en 2017-2019 (Figure 1 ). 

En effet, en 2014, les médicaments anticoagulants ont éclipsé les antibiotiques en tant que principale classe de médicaments associée aux visites aux urgences pour les événements indésirables médicaux (EIM)En plus des EIM ambulatoires, les anticoagulants sont la cause d'au moins 8 % à 10 % des erreurs de médication hospitalières.

 Avec environ 33 millions d'hospitalisations par an aux États-Unis, cela représente un minimum de 3 millions d'erreurs de médication associées aux anticoagulants chez les patients hospitalisés chaque année.Les estimations suggèrent en outre qu'au moins la moitié de ces erreurs d'hospitalisation se produisent pendant la phase de prescriptionsoulignant l'importance de la sélection et de l'initiation des anticoagulants appropriés avant la sortie de l'hôpital. Collectivement, ces défis omniprésents liés à la prescription et à l'utilisation sûres de médicaments anticoagulants représentent une crise sanitaire croissante aux États-Unis et à l'étranger.

Les détails sont dans la légende après l'image

 
Figure 1 : Les cinq principales classes de médicaments associées aux visites aux urgences pour des événements indésirables liés aux médicaments aux États-Unis 

L'augmentation marquée des accients associés aux AOD ,est alimenté par une multitude de problèmes. 

Premièrement, de nombreux patients à qui un AOD est prescrit rencontrent des problèmes d'accès aux médicaments liés aux coûts élevés des médicaments et à la couverture d'assurance variable qui peuvent potentiellement entraîner des lacunes dans le traitement et des événements thromboemboliques. ("made in USA" notamment) 

Deuxièmement, de nombreux cliniciens manquent de connaissances avec les aspects pratiques de la gestion des AOD, tels que l'utilisation de protocoles d'antagonistes de la vitamine K dans la période péri-procédurale malgré les AOD ayant des propriétés pharmacocinétiques très différentes. Cela conduit à un risque thrombotique accru dû à des temps d'attente prolongés de manière inappropriée et/ou à un risque accru de saignement dû à une utilisation inappropriée de la thérapie de transition. 

Troisièmement, alors que les AOD ont moins d'interactions médicamenteuses que la warfarine, ils ne sont pas dépourvus d'interactions qui peuvent empêcher leur utilisation ou justifier un ajustement de la dose.

Quatrièmement, le dosage d'AOD hors AMM est l'un des problèmes les plus répandus, survenant chez ≈ 25 % des patients du monde réel. Des méta-analyses récentes ont confirmé les méfaits associés à ces pratiques de dosage hors indication, avec une augmentation de 22 % des événements thrombotiques en cas de sous-dosage et une augmentation de 30 % des saignements majeurs en cas de surdosage, par rapport au dosage indiqué. De plus, le sous-dosage hors indication est associé à un risque relatif accru de 24 % à 27 % de mortalité toutes causes confondues par rapport au dosage indiqué sur l'étiquette. Cela donne à réfléchir sur les progrès marginaux réalisés à ce jour en matière de sécurité et d'optimisation globales de l'anticoagulation.

Dans ce numéro de RPTH , Koolian et al (Koolian M, Wiseman D, Mantzanis H, Kampouris N, Kerzner RS, Khan SR. Anticoagulation stewardship: Descriptive analysis of a novel approach to appropriate anticoagulant prescription. Res Pract Thromb Haemost. doi: 10.1002/rth2.12758, in press)  décrivent le développement et la mise en œuvre d'un programme de gestion de l'anticoagulation pour patients hospitalisés dirigé par un pharmacien et soutenu par un médecin en utilisant les éléments de base définis par l'Anticoagulation Forum (Figure 2). 

L'objectif principal de cette étude rétrospective monocentrique était d'évaluer l'impact du programme de gestion sur la prescription appropriée de tout anticoagulant d'intensité thérapeutique conformément aux recommandations canadiennes sur les pratiques exemplaires

Le principal résultat d'intérêt était la proportion de recommandations de gestion acceptées conduisant à une modification de la prescription d'anticoagulants
. Sur une période de 6 mois après la mise en œuvre, 381 patients ont subi un total de 553 examens par le programme de gestion de l'anticoagulation. Près des deux tiers (355, 64 %) de ces revues ont généré une recommandation, le plus souvent un ajustement de dose (31 %), des interactions médicamenteuses (19 %) et une surveillance en laboratoire (13 %). Au total, 299 des 355 (84 %) recommandations d'intendance ont été acceptées par l'équipe traitante. La proportion élevée et la nature variée des examens nécessitant une intervention dans cette étude sur les patients hospitalisés soulignent la nécessité d'une gestion ciblée autour de ces thérapies à haut risque mais essentielles. De plus, cela démontre la faisabilité de la mise en œuvre et suggère que de tels programmes sont bien reçus par la plupart des médecins prescripteurs. Bien que de nature rétrospective et non comparative, ce rapport s'ajoute au nombre croissant de publications selon lesquelles des programmes de gestion dédiés peuvent optimiser la prescription d'anticoagulants chez les patients hospitalisés.

Les détails sont dans la légende après l'image
Figure 2 : éléments de base des programmes de gestion de l'anticoagulation 

Dans une autre étude récente, Sylvester et al (Sylvester KW, Chen A, Lewin A, Fanikos J, Goldhaber SZ, Connors JM. Optimization of DOAC management services in a centralized anticoagulation clinic. Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12696) décrivent les expériences et les résultats associés à l'évolution de leur clinique externe d'anticoagulation gérée par un pharmacien afin d'assurer la gestion des AOD. Sur une période de 4 ans, le service de gestion de l'anticoagulation (AMS) a réalisé 3154 consultations de suivi AOD chez 1622 patients. Les pharmaciens sont intervenus dans 35 % (1113/3154) des rencontres avec les AOD pour une multitude de problèmes, y compris les obstacles à l'obtention de l'AOD lors de la visite initiale ou du suivi (11,1 %), ne prenant pas l(AOD tel que prescrit (4 %), ajustement de la dose d'AOD requis (5,4 %) et/ou élaboration d'un plan périprocédural (19,1 %).

Changer la trajectoire des effets indésirables liés aux anticoagulants nécessite des efforts intentionnels, résolus et largement ciblés. Heureusement, un modèle réussi est facilement disponible dans le domaine de la gestion des antibiotiques, avec un immense potentiel pour faciliter la mise en œuvre à grande échelle de la gestion de l'anticoagulation. 

Reconnaissant cela, l'Anticoagulation Forum, un organisme national à but non lucratif dont la mission organisationnelle est l'éducation et l'autonomisation des cliniciens multidisciplinaires dans l'utilisation optimisée des anticoagulants, s'est associé à la Food and Drug Administration pour développer sept éléments de base spécifiques à la gestion de l'anticoagulation  (Figure 2), marquant la première étape d'une démarche  très importante.

La gestion responsable de l'anticoagulation est définie comme des initiatives coordonnées, efficaces et durables au niveau du système conçues pour obtenir des résultats de santé optimaux liés aux anticoagulants et minimiser les effets indésirables évitables grâce

- (i) à l'application de soins optimaux fondés sur des données probantes ;
- (ii) la prescription, la délivrance et l'administration appropriées d'anticoagulants et d'agents apparentés ;
- (iii) la fourniture d'un suivi approprié des patients et d'une réactivité clinique.

Contrairement à la gestion conventionnelle de l'anticoagulation, qui est souvent cloisonnée et axée uniquement sur la gestion des médicaments, la gestion de l'anticoagulation fournit une approche holistique qui couvre le continuum des soins, se concentre sur l'amélioration continue de la qualité et aborde les obstacles au niveau du patient, du clinicien et du système et les possibilités d'améliorer les soins aux patients. Pour faire face à l'omniprésence continue de la prescription et de la gestion inappropriées des anticoagulants, un nombre croissant d'établissements de soins de santé aux États-Unis et dans le monde ont mis en œuvre avec succès des initiatives de gestion de l'anticoagulation et évalué leur impact dans les milieux cliniques hospitaliers et ambulatoires.

Koolian et al  et Sylvester et al doivent être félicités pour avoir publié leurs expériences et fourni un élan significatif pour faire progresser la gestion de l'anticoagulation. 

Comme en témoignent leurs descriptions de programme, il n'y a pas d'approche unique, et le cadre, la taille, la structure et la portée du programme dépendront fortement des ressources locales et des besoins organisationnels. 

Néanmoins, à mesure que les dommages aux patients liés aux anticoagulants augmentent, l'élan continuera de gonfler autour de la gestion de l'anticoagulation, avec un point culminant potentiel dans les exigences réglementaires et/ou d'accréditation pour ces programmes, similaires à la trajectoire de la gestion des antibiotiques.

Commentaire

Le concept de CLINIQUE des ANTICOAGULANTS, une fois de plus prend tout son sens que ce soit pour les HBPM, les AVK et les AOD.

Prescrire un anticoagulant doit être une prescrition encadrée, expliquée, justifiée et non "au coin d'une table en 3 mn chrono".

Prescrire un anticoagulant c'est expliquer leur rôle dans le traitement du patient

Prescrire un anticoagulant c'est respcter les AMM, la dose et non faire "sa cuisine" car mêrme la cuisine a ses règles .

Halte aux AOD LOw Dose sans justification.

Des RCP ANTICOAGULATION seraient utiles pour des cas difficiles

Quand on pense ANTICOAGULANT, halte à la pensée unique AOD

Il est urgent de reprendre conscience que les anticoagulants sont des médicaments à risque hémorragique et que les AOD sont aussi à risques......attention au Syndrome du "BONBON AOD"

ll faut rester humble , l'arrêt des anticoagulants quelqu'ils soient est encore et trop souvent prématuré, le défaut de compliance est toujours présent quelque soit l'anticoagulant prescrit.

Statistiques : Aujourd'hui 1060 - Hier 1170 - Cette semaine 1060 - Ce mois-ci 7105 - Total 652727