Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

COVID-19 et AOD ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie controversehttps://exploreur.univ-toulouse.fr/nicolas-herve-militant-des-controverses-lecole

“Aucun progrès n'a jamais été réalisé dans les sciences, la religion, la politique sans qu'il y ait eu controverse.” Lyman Beecher

“Les controverses les plus furieuses ont pour objet des matières où il n’y a aucune sorte de preuve.” Bertrand Russel


Analyse article
: Direct-acting oral anticoagulants use prior to COVID-19 diagnosis and associations with 30-day clinical outcomes
, Josse Miguel Rivera-Caravaca , Benjamin J.R. Buckley , Stephanie L. Harrison, Elnara Fazio-Eynullayev, Paula Underhill , Francisco Marín , Gregory Y.H. Lip,Thrombosis Research 205 (2021) 1–7,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218058/

Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours.

Contexte : l'utilisation d'anticoagulants oraux à action directe (AOD) avant l'hospitalisation en raison d'un diagnostic de COVID-19 aurait un impact potentiel sur la gravité et les résultats cliniques par la suite. Nous avons comparé l'hospitalisation/la réhospitalisation de 30 jours et les résultats cliniques entre les patients sous traitement chronique par AOD et les patients ne recevant pas de traitement par anticoagulation orale (OAC) au moment du diagnostic de COVID-19.

MéthodesNous avons utilisé les données de TriNetX, un réseau mondial fédéré de recherche en santé. Les patients âgés de ≥ 18 ans qui ont été traités avec des AOD au moment du diagnostic de COVID-19 entre le 20 janvier 2020 et le 28 février 2021 ont été inclus et appariés avec des patients non sous traitement par OAC de la même période. Tous les patients ont été suivis 30 jours après le diagnostic de COVID-19. Les principaux critères de jugement étaient la mortalité toutes causes confondues, l'hospitalisation/réhospitalisation, la thromboembolie veineuse (TEV) et l'hémorragie intracrânienne (ICH).

Résultats738 423 patients ont été inclus. Après appariement par score de propension (PSM), 26 006 patients sont restés dans l'étude (13 003 sous AOD ; 13 003 non sous OAC). Les patients traités par AOD (âge moyen 67,1 ± 15,4 ans, 52,2 % d'hommes) présentaient des risques relatifs (RR) plus élevés et une survie sans événement à 30 jours plus faible que les patients ne prenant pas d'OAC pour la mortalité toutes causes confondues (RR 1,27, 95 % IC 1,12 à 1,44 ; test du Log-Rank p = 0,010), hospitalisation/réhospitalisation (RR 1,72, IC à 95 % 1,64 à 1,82 ; test du Log-Rank p < 0,001) et MTEV (RR 4,51, IC à 95 % 3,91 à 5,82 ; Test du Log-Rank p < 0,001), mais pas pour l'ICH (RR 0,90, IC à 95 % 0,54-1,51 ; Test du Log-Rank p = 0,513).

Conclusion :chez les patients COVID-19, un traitement antérieur par AOD au moment du diagnostic n'était pas associé à une amélioration des résultats cliniques ou à un taux d'hospitalisation/réhospitalisation inférieur par rapport aux patients ne prenant pas de traitement ACO.

 Controverse : 

Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study
L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française
Critical COVID-19 France Investigators, étude puliée par Chocron R en auteur 1 et dirigée par D Samdja , https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news

La thérapie anticoagulante  (MTEV/FA) utilisée avant l'hospitalisation dans les services médicaux était associée à un meilleur pronostic par rapport à l'anticoagulation initiée pendant l'hospitalisation. La thérapie anticoagulante (AOD ou AVK)  introduite au stade précoce de la maladie pourrait mieux prévenir la coagulopathie, l'endothéliopathie et le pronostic associé à la Covid-19.

Ces deux articles apportent la controverse sur une protection éventuelle ou non de la Covid-19 chez les patients préalablement anticoagulés pour une raison médicale (FA/MTEV) ou autre.
 
Commentaires

Ne jamais se laisser "embarquer" par le titre d'un article en général et en particulier par celui - ci  "Utilisation d'anticoagulants oraux à action directe avant le diagnostic de COVID-19 et associations avec des résultats cliniques à 30 jours". En effet et c'est la constante des articles "per Covid-19" , les populations étudiées sont chaque fois très différentes, avec des populations hétérogènes,des patients à des stades différents de la maladie, des données qui correpondent à des stratégies thérapeutiques différentes et des outils statistiques différents. Ces deux articles sont très intéressants mais en fait à leur lecture ils ne parlent pas exactement  de la même chose.

J'ai donc interrogé le Dr Nicolas Gendron ( @GendronNico) 
pour avoir son avis compte-tenu de sa participation à l'article "L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française". 

Voici sa réponse (NG): 
"Dans ce travail, les auteurs ne regardent que les données des patients sous AOD, dans le notre nous prenions AOD + AVK. Est-ce que les AVK tireraient l'effet pronostique vers le haut ?
Dans leur travail, on a aucune donnée sur la prise en charge anticogulante de ces patients une fois admis.
De plus , dans notre travail, il s'agit que de patients admis d'abord en service médical COVID-19. Ici on ne connait pas l'état de gravité des patients ni la durée des symptômes ? En effet, au stade de la réanimation, on pense que l'anticoagulation n'apporte plus d'effet bénéfique, la COVID-19 est trop avancée."
Réponse aussi argumentée par le Dr Richard Chocron (auteur numéro 1 de l'article) (@RichardChocron), "Nicolas a fait une bonne analyse de l’article. J’ajouterai que les auteurs ne donnent pas de précisions sur les facteurs inclus dans le score de propension pour matcher les deux populations (AOD + vs AOD -). Car lorsque l’on regarde les facteurs de risques connus pour faire un COVID19 grave (age, IMC,…) ils sont différents entre les deux populations (p<0.05). De plus aucune information n’est donné sur la gravité des patients (nombre d’intubation, de VNI, d’Optiflow,…)

Merci à eux , tout ceci illustre le fait que l'on ne peut comparer des études proches mais en même temps très différentes. La pandémie a accéléré les publications de manière vertigineuse avec des articles "free". Chacun de ces articles a un intérêt mais on comprend aisément que l'on ne peut avoir de recommandations fermes pour "thrombose et Covid-19", mais uniquement des avis d'experts. L'avenir permettra sans doute de digérer toutes ces publications, en faire des méta-analyses afin, enfin...., d'avoir une approche de prise en charge  plus pragmatique des thromboses en  généra, l provoquées par la Covid-19 

Rappelons qu'en cas de MTEV "classique" , TVP et ou EP  au cours de la Covid-19 , tous les anticoagulants  "sont permis" y compris les AOD.

L'essai CoviDose tant attendu sur la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19  , fera t il avancer les choses ?  On l'espère vivement +++ et c'est urgent ! 

Source : 
https://medvasc.info/1117-covid19-et-anticoagulants-news

#VACCINE2.0 


Entretien avec Grégoire Le Gal : la MTEV veineuse fait découvrir le cancer

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Quand il lut quelque part que fumer pouvait provoquer le cancer, il arrêta de lire.” A Kirwan

“Si il n'y avait pas la Science, combien d'entre nous pourraient profiter de leur cancer pendant plus de cinq ans ?” Pierre Desproges


Thème : la MTEV veineuse fait découvrir le cancer

Dans la pratique, la recherche d'un cancer en cas de MTEV sans facteur déclenchant  pose toujours de nombreux problèmes.

Doit-on,trop en faire ou pas assez ?

Quel est le juste milieux ? 

J'ai donc demandé à Grégoire Le Gal , "un de nos cousins canadiens" de nous éclairer sur ce sujet.

Merci d'avoir accepté Grégoire.


leagalDr. Grégoire Le Gal MD PHD 
Professor
Department of Medicine, University of Ottawa
Physician, Thrombosis Unit, Division of Hematology
The Ottawa Hospital - General Campus
Senior Scientist, Clinical Epidemiology Program
Ottawa Hospital Research Institute



QUESTION 1

Grégoire pourrais-tu définir ce qu’est exactement une MTEV sans facteur déclenchant ?

Malheureusement non, pas ‘exactement’. Certaines situations sont faciles à identifier. Une fracture de hanche récente traitée chirurgicalement est un facteur déclenchant évident, mais quid d’une arthroscopie en ambulatoire par exemple ? Par ailleurs, certains facteurs déclenchants telle que la période post-opératoire sont transitoires et réversibles, mais d’autres peuvent être persistants, comme un cancer ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI).

L’ISTH propose de classer les évènements thrombotiques en trois catégories :
1) provoqués par un facteur déclenchant transitoire « majeur » (chirurgie avec anesthésie générale de plus de 30 minutes, hospitalisation avec alitement d’au moins trois jours, césarienne), « mineur bien qu’important » (chirurgie avec anesthésie de moins de 30 minutes, hospitalisation courte, estrogénothérapie, grossesse ou post-partum, alitement à domicile, traumatisme des membres inférieurs avec mobilité réduite) ;
2) provoqués par un facteur déclenchant persistant : cancer, MICI, anticorps antiphospholipides ; 3) les évènements non provoqués, sans facteur déclenchant.

Mais comme vous le voyez, tout n’est pas noir ou blanc, et si certaines thromboses sont clairement non provoquées (« le coup de tonnerre dans un ciel bleu »), un jugement au cas par cas est indispensable.

QUESTION 2

Quel est le % de cancer retrouvé en cas de MTEV sans aucun facteur déclenchant ?

On a longtemps pensé que le risque était de 10% à un an. Les essais randomisés récents ont rapporté des chiffres plus bas, de l’ordre de 5% de cancers occultes. Il est probable que dans les études de cohorte anciennes étaient comptabilisés des cancers qui étaient d’emblée apparents au moment du diagnostic de la thrombose.

QUESTION 3

La recherche d’un cancer dans le contexte de MTEV sans facteur déclenchant crée sas cesse la polémique. Il existe une grande distorsion entre les recommandations et la réalité du terrain. La tentation du scanner Thoraco Abdomino Pelvien est grande. Alors chez qui proposer cette recherche de cancer et comment ?

L’essai randomisé canadien SOME (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506623) n’a pas montré de bénéfice du scanner abdomino-pelvien par rapport à un dépistage limité (examen clinique, biologie de routine, mise à jour des examens de dépistage recommandés pour l’âge et le sexe), ni sur le nombre de cancers diagnostiqués au moment du diagnostic, ni sur le risque de cancer au suivi. L’essai français MVTEP (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04304651) a montré qu’un PET-scanner augmentait, mais de façon non statistiquement significative, le nombre de cancers diagnostiqués initialement. En revanche, le risque de cancer au cours du suivi était significativement plus faible dans le groupe des patients ayant eu un PET-scanner par rapport à ceux du groupe ayant eu un dépistage limité. Nous avons entrepris un nouvel essai clinique de plus grande ampleur pour évaluer l’intérêt du PET-scanner dans cette indication.

Dans l’attente des résultats, les guides de pratique français et internationaux préconisent de réaliser un interrogatoire et un examen clinique complets, une biologie de routine et une analyse d’urine, une radiographie pulmonaire, et de mettre à jour les examens de dépistage habituels pour les cancers du sein, du col, de la prostate ou du colon.

Un message important pour finir sur cette question : en pratique, nous sommes souvent très inquiets du risque de cancer chez les patients jeunes présentant une thrombose non provoquée (« pourquoi lui, sportif, en santé etc… »), alors que dans les études récentes, nous avons pu montrer que le risque de cancer était très faible chez les patients jeunes atteints de thrombose (moins de 1%), augmentait de façon assez nette à partir de 50 ans pour atteindre 9% chez les patients de plus de 80 ans. Nous devons donc être particulièrement vigilants chez les patients de plus de 50 ans.

QUESTION 4

En cas de cancer à l’origine d’une MTEV, ce cancer est-il évolué ou au stade occulte, en dehors des tableaux cliniques évolués de cancer.

Dans les essais cités plus hauts, un tiers des cancers solides étaient diagnostiqués à un stage précoce (stade I/II) et deux tiers à un stade plus avancé (III/IV) sans différence significative entre les bras dépistage limité ou intensif. Il faut toutefois noter que quand bien même un dépistage intensif permettrait de diagnostiquer les cancers à un stade plus précoce, le bénéfice sur le pronostic resterait à démontrer. En effet, les études épidémiologiques montrent que la maladie thromboembolique est associée à une mortalité accrue chez les patients avec cancer, et que ceci est particulièrement vrai chez les patients avec un cancer localisé. Même en cas de cancer localisé, la thrombose est probablement la manifestation d’une maladie plus agressive.

QUESTION 5

Existe-t-il une valeur prédictive de cancer en fonction de la localisation initiale de la MTEV : TVP distale versus TVP proximale, EP proximale versus EP distale voire sous segmentaire

Des études antérieures ont montré une association entre thrombose distale bilatérale et diagnostic ultérieur de cancer. Dans les essais de dépistage cités plus haut, le risque de cancer occulte était le même chez les patients avec TVP isolée, TVP et EP ou EP isolée. A noter toutefois que la plupart de ces études avaient exclu les patients avec thromboses distales isolées, et que l’information sur le caractère unilatéral ou bilatéral de la TVP, le caractère sous-segmentaire ou plus proximal de l’EP, n’était pas collectée. Ces points précis n’ont donc pas pu être analysés.

QUESTION 6

Une fois le cancer découvert, le patient est anticoagulé pour sa MTEV. Doit-on envisager alors une modification de ce traitement anticoagulant, selon le type de cancer, selon son évolution ?

Oui. Sans rentrer dans les détails, car cela pourrait faire l’objet d’un entretien complet, la prise en charge de la maladie thromboembolique est bien sûr différente chez les patients avec cancer.

Même si de plus en plus de patients peuvent être traités par AOD, le traitement par héparine de bas poids moléculaire au long cours est toujours indiqué dans certaines situations. Il existe aussi une indication à la poursuite du traitement anticoagulant tant que le cancer est actif et/ou que des traitements sont poursuivis (hormonothérapie…).

Dans l’attente des résultats de l’essai français APICAT, nous manquons de données sur la réduction de la dose d’AOD après 6 mois chez les patients avec cancer.

Etude APICAThttps://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03692065?cond=API-CAT&draw=2&rank=1
Etude MVPT : https://www.em-consulte.com/article/1029759

Merci Grégoire pour la clarté ,la justesse de ton analyse et la pertinence de tes  réponses.

Il faut faire parler l'écho !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Qui mieux que vous sait vos besoins ? Apprendre à se connaître est le premier des soins... "Jean de La Fontaine

 
Dans de nombreuses  spécialités médicales, les ultrasons représentent un temps d'examen important , mais non essentiel, la clinique restant la base d'une consultation médicale.

Cependant ,il est intéressant de faire parler l'écho afin d'expliquer au patient ce dont il souffre et ce en temps réel. Le scanner, l'IRM et l'échographie appartiennent aux examens qui rendent notre organisme transparent.  L'échographie en temps réel permet de  confronter le patient à ce qui se passe au "coeur" de ses organes. Cette visualisation est plus percutante que des images figées et  elle est plus instructive. Ainsi expliquer au patient ce que l'on voit en temps réel doit être accompagné d'explications compréhensibles par le plus grand nombre, donc simples et claires. On se situe bien au-delà des images fixes d'échographie, du scanner et de l'IRM. Voire ce qui se passe "à l'intérieur" et en mouvement change tout pour le patient. Idéalement un écran fixé au-desssus du lit d'examen permet cette visualisation. Il est alors plus facile pour lui de prendre la réelle dimension de ce qui va et de ce qui ne va pas.C'est ainsi que l'on fait parler l'écho .La réalisation d'une échographie obstétricale est l'exemple type de "faire parler l'écho". Le dialogue médecin, mère, père est alors à  son maximum.

stenoseccciii
 
Un exemple : la visualisation des artères avec le flux couleur, le bruit des pulsations ( la musique de la VIE) est pour les patients une sorte de révélation. "Cest ma circulation " s'exclament-ils .A partir de là le fait de montrer ce qui se passe dans ses artères, la présence de plaques, de sténose, voire d'occlusion change tout dans sa perception de sa maladie. A partir de cet instant , les questions fusent, c'est le but rechercher et le patient prend enfin conscience de son état. Il ne faut pas noircir le tableau mais lui expliquer la signification de ce qu'il voit, comment les plaques  vont évoluer etc. Ce dialogue "per examen" est toujours enrichissant. Son impact est souvent décisif , l'arrêt du tabac, la compliance au traitement etc.
 
Quand on fait un écho-Doppler le plus souvent on parle, on peut décrire ce que l'on voit et l'expliquer, mais il faut aller au delà.

nunuddgg
 Si l'anormal est à décrire, le normal aussi afin que le patient prenne conscience de ce qui ne va pas. Et si toutes les artères étudiées sont atteintes, montrez au patient l'artère brachiale, qui le plus souvent est normale, elle servira de référence entre le normal et le pathologique : effet NUDGE réussi ! 

PLAQUES CAROTIDIENNES :  
un nudge efficace : visualisation de la maladie athéroscléreuse asymptomatique pour une prévention cardiovasculaire optimale (VIPVIZA) étude publiée dans le Lancet (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30522919/). But de cette étude  déterminer si les informations picturales échographiques sur l'athérosclérose carotidienne sub-clinique, ciblant à la fois les médecins de soins primaires et les individus, améliorent la prévention et bien oui.La prise de cionscience de la nécessité de changer de vie et de contoler les facteurs de risque est au rendez-vous. Cela fait 10 ans que j'utilise ce procédé, le patient dispose d'un écran vidéo en face de lui. En faisant l'examen les plaques sont décrites.....la suite est simple comment fait-on pour les faire disparaître et de là,  la discusion née et elle est  toujours fructueuse. Effet nudge 

Source 
 
#VACCINE2.0

FAST-TRACK BIBLIO 3 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La connaissance est dans l'action.” Lous Gauthier

“Toute connaissance est une réponse à une question.” Gaston Bachelard

“Toute science est une connaissance certaine et évidente.” Descartes


Medial Arterial Calcification : JACC State-of-the-Art Review,Peter Lanzer et Coll, J A C C VOL . 7 8  N O . 1 1 , 2 0 2 1 ,
S E P T E M B E R 1 4 , 2 0 2 1 : 1 1 4 5 – 1 1 6 5, 
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ATVBAHA.116.306717
Calcification artérielle de la média

fx1

La calcification artérielle médiale (MAC) est un trouble vasculaire systémique chronique distinct de l'athérosclérose qui est fréquemment mais pas toujours associé au diabète sucré, à l'insuffisance rénale chronique et au vieillissement. MAC fait également partie de phénotypes plus complexes dans de nombreuses maladies moins courantes. Les caractéristiques du MAC comprennent une précipitation disséminée et progressive de phosphate de calcium dans la couche médiane, une évolution prolongée et cliniquement silencieuse, et un compromis de l'hémodynamique associé à une ischémie chronique menaçant les membres. MAC augmente le risque de complications pendant les interventions vasculaires et atténue leurs résultats. À l'exception de rares défauts monogénétiques affectant le métabolisme de l'adénosine triphosphate, la pathogenèse du MAC reste inconnue et le traitement causal n'est pas disponible. La mise en œuvre d'approches basées sur la génétique et l'omique dans la recherche reconnaissant l'importance critique de la thermodynamique du phosphate de calcium est prometteuse pour élucider la pathogenèse moléculaire du MAC et fournir des conseils pour la thérapie. L'état actuel des connaissances concernant le MAC est passé en revue et les perspectives futures sont esquissées.

ED MEDIAOMIC

Synthèse

Le MAC est un trouble vasculaire systémique distinct de l'athérosclérose qui entraîne une calcification progressive de la couche médiale de la paroi artérielle.
Le MAC est fréquemment associé au diabète sucré, à l'insuffisance rénale chronique et au vieillissement, et il peut entraîner une ischémie sévère des membres.
Des investigations génétiques et protéomiques sont nécessaires pour clarifier la pathogenèse du MAC et développer des approches thérapeutiques spécifiques

A connaître OMICS

Une atteinte pas si rare que cela, qui mérite de poursuivre les investigations à la recherche d'un traitement adapté


Venous thromboembolism associated with central venous catheters in patients with cancer: From pathophysiology to thromboprophylaxis, areas for future studies; P Debourdeau et Coll, J Thromb Haemost. 2021;00:1–15.
Maladie Thrombe Embolique Veineuse associée aux cathéters veineux centraux chez les patients atteints de cancer : de la physiopathologie à la thromboprophylaxie, pistes d'études futures (pas d'accès librehttps://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jth.15487
 
Une thrombose symptomatique liée au cathéter (CRT) survient chez 4 % à 8 % des patients cancéreux. L'incidence moyenne de CRT, détectée soit par échographie ou Doppler, varie entre 12 et 14% avec une valeur prédictive négative élevée d'environ 95%, permettant d'exclure en toute sécurité la survenue ultérieure de CRT (symptomatique et asymptomatique). Malgré sa fréquence et ses conséquences médico-économiques, aucune thromboprophylaxie n'a été validée à ce jour. Chez la plupart des patients, la CRT survient immédiatement après l'insertion du cathéter, le plus souvent au cours de la première semaine et presque toujours au cours du premier mois suivant l'insertion. Les méta-analyses montrent une réduction de l'incidence des CRT asymptomatiques et symptomatiques d'environ 55 % à 60 % en utilisant des antagonistes de la vitamine K ou des héparines de bas poids moléculaire sans augmentation du risque de saignement majeur. Cette prophylaxie pharmacologique n'est efficace que lorsqu'elle est commencée avant l'insertion du cathéter veineux central à des doses prophylactiques et ensuite poursuivie à des doses sous-thérapeutiques. Étant donné qu'aucune population à haut risque de CRT n'a été identifiée, cette revue se concentre sur la physiopathologie, l'épidémiologie et les données cliniques de soutien qui pourraient conduire à une nouvelle stratégie de prophylaxie par CRT.

CONCLUSION : Jusqu'à présent, la prophylaxie de la thrombose liée au cathéter n'a pas été prouvée efficace chez les patients cancéreux, mais probablement en raison d'un calendrier et d'un dosage inappropriés des anticoagulants, mais une stratégie de prophylaxie de la thrombose liée au cathéter en trois étapes pourrait être efficace.

Ces trois étapes sont : doses prophylactiques d'HBPM ou d'AOD avant pose, doses sous-thérapeutiques à court terme du même anticoagulant après pose du cathéter puis échographie Doppler avant arrêt des anticoagulants, le tout avec une marge de sécurité suffisante du fait de la durée limitée de la prophylaxie. et donc un faible risque hémorragique et du fait du très faible risque de thrombose liée au cathéter suite à une échographie Doppler négative. Malheureusement les essais de prophylaxie de la thrombose liée au cathéter restent peu attrayants à la fois pour l'industrie  harmaceutique et le monde universitaire, comme en témoignent les manque d'essais randomisés menés dans le traitement des thrombose liée au cathéters

Les dernières études sur de petits collectifs de la prévention MTEV et PAC par AOD semblent prometteuses. Mais il est fort regrettable que la conduite d'étude sur des sujets aussi importants nécessite que l'industrie s' y intéresse.......y 'a un truc ? 

Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions, Criqui MH et Coll, Circulation  2021;144:e171–e191, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001005
Maladie artérielle périphérique des membres inférieurs : épidémiologie contemporaine, lacunes de gestion et orientations futures (pas d'accès libre) 

La maladie artérielle périphérique des membres inférieurs (AOMI) affecte plus de 230 millions d'adultes dans le monde et est associée à un risque accru de divers résultats cliniques indésirables (autres maladies cardiovasculaires telles que les maladies coronariennes et les accidents vasculaires cérébraux et les jambes comme l'amputation). Malgré sa prévalence et son importance clinique, l'AOMI a été historiquement sous-estimée par les professionnels de la santé et les patients. Cette sous-appréciation semble multifactorielle (p. ex., disponibilité limitée du test diagnostique de première intention, l'index cheville-bras, en clinique ; perceptions erronées qu'une maladie vasculaire de la jambe n'est pas fatale et que le diagnostic de MAP ne changerait pas nécessairement la pratique clinique). Au cours des dernières années, un ensemble de preuves a indiqué que ces perceptions sont incorrectes. Plusieurs études ont démontré de manière constante que de nombreux patients atteints d'AOMI ne reçoivent pas de thérapies fondées sur des preuves. Ainsi, cette déclaration scientifique fournit une mise à jour pour les professionnels de la santé concernant l'épidémiologie contemporaine (p. la gestion de l'AOMI (p. ex., médicaments, thérapie par l'exercice et revascularisation). La déclaration énumère également les principales lacunes dans la recherche, la pratique clinique et la mise en œuvre liées à la PAD. Des efforts orchestrés entre différentes parties (p. ex., fournisseurs de soins de santé, chercheurs, organisations d'experts et organisations de soins de santé) seront nécessaires pour accroître la sensibilisation et la compréhension de l'AOMI et améliorer les approches diagnostiques, la gestion,

Voici quelques tableaux qui illustrent la gravité de l'AOMI et une prise en chage défaillante


CRIQUI1
criqui 2
criqui3Ce qu'il faudrait envisager rapidement 

criqui4
Et surtout du bon sens et le respect de la PERTINENCE des SOINS
 
 
 #VACCINE2.0

Vous en pensez quoi de la 3° dose ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.lemonde.fr/planete/article/2021/08/03/l-injection-d-une-troisieme-dose-de-vaccin-est-elle-necessaire-pour-lutter-contre-le-covid-19_6090369_3244.html

"Science sans conscience n'est que ruine de l'âme." François Rabelais

Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses

Considérations sur le renforcement des réponses immunitaires du vaccin COVID-19

Published Online September 13, 2021, LANCET 
https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(21)02046-8
 
"Les vaccins actuellement disponibles sont sûrs, efficaces et sauvent des vies. 

L'approvisionnement limité de ces vaccins sauvera le plus de vies s'il est mis à la disposition des personnes qui courent un risque appréciable de maladie grave et n'ont encore reçu aucun vaccin. 

Même si un certain gain peut finalement être obtenu grâce à la stimulation, cela ne l'emportera pas sur les avantages de fournir une protection initiale aux personnes non vaccinées. Si les vaccins sont déployés là où ils feraient le plus de bien, ils pourraient accélérer la fin de la pandémie en inhibant l'évolution future des variantes. 
 
En effet, l'OMS a appelé à un moratoire sur le rappel jusqu'à ce que les avantages de la primo-vaccination soient mis à la disposition d'un plus grand nombre de personnes dans le monde.

Il s'agit d'une question impérieuse, d'autant plus que les preuves actuellement disponibles ne montrent pas la nécessité d'une utilisation généralisée de la vaccination de rappel dans les populations qui ont reçu un schéma de primovaccination efficace."

Alors que la 3°dose est lancée en France, d'abord pour les aînés, elle est déjà une réalité chez les immunodéprimés etc.
 
L'OMS et le Lancet vont dans le sens contraire avec les disposition françaises.

La raison numéro 1, vaccinons la planète d'abord, position altruiste, humanitaire et plus que très respectable . Ne pas le faire favoriserait le retour en force de la Covid-19 et c'est plus que logique .

Un autre article publié le 14/09/2021 dans HEIDI-NEWS va dans le même sens (https://www.heidi.news/sante-alimentation/pas-besoin-d-une-troisieme-dose-maintenant-les-experts-autour-de-l-oms-enfoncent-le-clou)

"A ce jour, aucune de ces études n’a fourni de données scientifiques crédibles à l’appui d’un déclin de la protection contre les formes graves, même quand il apparaît qu’il y a un déclin de l’efficacité contre les formes symptomatiques de la maladie.»
 
Il faut une mise au point ferme , vigoureuse, crédible et claire de la HAS et d' Olivier Véran, car ces discussions sur la 3° dose renforce l'argumentaire des anti vax...et ça a déjà commencé.....

La proposer aux plus fragiles est logique, la proposer aux patients qui ont des facteurs de comorbités significatifs l'est aussi.... et ensuite chez qui ?
 
Florian Zores @FZores : "j'ai dit depuis le début : pas de 3° dose généralisée sans essai clinique " logique scientifique ABSOLUE, Floran Zores appartient au collectif DU COTE DE LA SCIENCE


La question est en partie résolue. Il est un fait incontestable  que nous attendons plus une réponse scientifique que politique et non  polémique.

La suite  : 


@EricBillyFR
pour ajouter a la réponse de Florian:
  • attente des vaccins pédiatriques COVID avec dosage inférieur
  • utilisation uniquement dans les population déjà identifiées comme beneficiant directement ou indirectement d'un 3eme dose (greffe, onco, etc.)
  • sero chez ages avant 3eme dose

     et : surtout faisons des etudes rapidement,en amont afin de pouvoir vraiment identifier les populations qui peuvent réellement bénéficier de la 3eme dose, et ainsi ne pas depenser des doses dans une vaccination systématique inutile qui ralenti la vaccination dans d'autre pays
    MERCI 


#VACCINE2.0.....pour l'instant !

FAST-TRACK BIBLIO 2 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Une bibliothèque est un hôpital pour l'esprit.” Anonymus

"L'imagination est plus importante que le savoir." Albert Einstein

“La connaissance s’élabore contre une connaissance antérieure.” Gaston Bachelard



The COVID-19 Pandemic and the Need for an Integrated and Equitable Approach: An

International Expert Consensus Paper (Accès Libre) ,GT Gerotzaifas et Coll, Thromb Haemost. 2021 août ; 121(8) : 992-1007, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8322591/
La pandémie de COVID-19 et la nécessité d'une approche intégrée et équitable : un document de consensus d'experts internationaux


Il existe un besoin critique et urgent d'une stratégie équilibrée et intégrée de gestion des épidémies de COVID-19 organisée sur trois axes : (1) Prévention de l'infection par le SARS-CoV-2, (2) Détection et diagnostic précoce des patients à risque d'aggravation de la maladie, et (3) Anticipation des soins médicaux (PDA).

La pandémie de SARS-CoV-2 entre dans une nouvelle phase qui se caractérise par :
  • Connaissances sur les caractéristiques des variantes du SRAS-CoV-2, leur physiopathologie et les évolutions cliniques du COVID-19.

  • Disponibilité de tests de diagnostic rapide de haute qualité pour les tests SARS-CoV-2 qui permettent une surveillance épidémiologique précise et le traçage des cas contacts à un coût abordable, ce qui permettra une atténuation efficace de la pandémie.

  • La disponibilité des vaccins est un élément fondamental pour le développement accéléré d'une immunité collective mondiale.

  • Description et identification des groupes de population qui sont plus à risque d'infection au COVID-19 et vulnérables à développer un COVID-19 sévère ou une aggravation de la maladie.

  • Développement et disponibilité de modèles validés d'évaluation des risques qui, avec l'expérience clinique acquise par les médecins, permettent d'identifier plus tôt les patients à risque d'aggravation de la maladie. Cette méthodologie devrait être optimisée dans la période à venir et offrira son application plus systématique.

  • Développement de stratégies thérapeutiques et d'orientations thérapeutiques qui incluent des agents antiviraux (c'est-à-dire des anticorps monoclonaux ou d'autres médicaments), des agents antithrombotiques et anti-inflammatoires, des vitamines qui peuvent améliorer l'évolution clinique des patients atteints de COVID-19 s'ils sont administrés le plus tôt possible après la déclaration des symptômes et le diagnostic de la maladie.

  • Le développement d'outils de cybersanté et d'une méthodologie basée sur l'intelligence artificielle peut améliorer les avantages des politiques d'atténuation en diminuant les coûts financiers et sociaux des NPI graves et permet une médecine rapide et personnalisée chez les patients atteints de COVID-19.

  • L'acquisition d'une expérience collective par la communauté médicale, les citoyens, et les décideurs politiques dans la gestion de la pandémie permettra l'adaptation des stratégies en fonction des coutumes locales et des caractéristiques culturelles des populations.

  • La stratégie PDA offre aux décideurs politiques la possibilité d'élaborer rapidement un programme concret intégré et équitable pour la gestion des prochaines phases de la pandémie afin de préserver la santé des peuples et la cohésion sociale.
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Un excellent article qui fait de la science ses références

2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC),Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC),European Heart Journal (2021) 00, 1-111 (Accès libre) 
Recommanadtion prévention des affections cardio vasculaires
Parmi les auteurs : Ileana Desormais, félicitations +++++
 
Impossible de les résumer, 100 pages, pour vous convaincre d'aller plus loin 4 tableaux  mais ces recommandations sont "lourdes", trop denses et difficile à s'y retrouver. Il va falloir les scinder pour être plus digeste. Trop de recommandations tue la recommandations? Le fond y est , la forme est à simplifier.
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Central Illustration. ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; CKD = chronic kidney disease; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; CVD = cardiovascular disease
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Risk regions based onWorld HealthOrganization cardiovascular mortality rates.
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Schematic representation of increasing 10-year cardiovascular disease risk thresholds across age groups. CVD = atherosclerotic cardiovascular disease.
 
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Bonne lecture

Risk of acute myocardial infarction and ischaemic stroke following COVID-19 in Sweden: a self-controlled case series and matched cohort study,
Lancet 2021; 398: 599–607,https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140-6736(21)00896-5 ,( Accès Libre)
Risque d'infarctus aigu du myocarde et d'accident vasculaire cérébral ischémique après COVID-19 en Suède : une série de cas auto-contrôlée et une étude de cohorte appariée

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Les  résultats suggèrent que  la COVID-19 est un facteur de risque d'infarctus aigu du myocarde et d'accident vasculaire cérébral ischémique. Cela indique que l'infarctus du myocarde aigu et l'accident vasculaire cérébral ischémique représentent une partie du tableau clinique du COVID-19, et souligne la nécessité d'une vaccination contre le COVID-19. Le risque  est multiplié par 3. Les résultats suggèrent que COVID-19 est un facteur de risque indépendant d'infarctus aigu du myocarde et accident vasculaire cérébral ischémique. Ils indiquent que  les complications cardiovasculaires augues pourraient représenter une manifestation clinique de COVID-19 et à long terme effets pourraient être un défi pour l'avenir. Les preuves indiquent que les complications cardiovasculaires aiguës pourrait représenter une manifestation clinique essentielle de COVID-19 et les effets à long terme pourraient être un défi pour l'avenir. Ces résultats pourraient modifier la pratique clinique et justifier une priorisation des stratégies de prévention et de diagnostic, qui peuvent affecter le traitement et, par conséquent, réduire le fardeau de la morbidité et la mortalité dans ce groupe de patients.

Covid-19 , facteur de risque cardiovasculaires indépendant coeur et du cerveau à retenir
 
Symptomatic and asymptomatic peripheral artery disease and the risk of abdominal aortic aneurysm: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, Atherosclerosis (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2021.08.016.  (Accès non Libre)
Maladie artérielle périphérique symptomatique et asymptomatique et risque d'anévrisme de l'aorte abdominale : étude du risque d'athérosclérose dans les communautés (ARIC)


L'étude en une synthèse

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Les patients atteints de maladie artérielle périphérique (MAP) symptomatique et asymptomatique sont indépendamment associés à un risque plus élevé d'incident clinique d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) sur la base d'un suivi de 22,5 ans.

• Les patients MAP symptomatiques et asymptomatiques sont associés à un AAA échographique basé sur une analyse transversale.
•ces  données soutiennent la recommandation actuelle du dépistage des AAA chez les patients symptomatiques de la MAP.
•Le dépistage des AAA peut également être approprié pour les patients MAP asymptomatiques.

Article important qui confirme la nécessité de dépister chez tous les artériopathes un AAA

Long covid: One in seven children may still have symptoms 15 weeks after infection, data show, BMJ 2021 ; 374 doi : https://doi.org/10.1136/bmj.n2157 (Publié le 1er septembre 2021) Accès Libre
Long covid: un enfant sur sept peut encore présenter des symptômes 15 semaines après l'infection

Cet article est une analyse de "the CLoCK : Stephenson T ,Pereira S ,Shafran R ,et al. Long covid—la santé physique et mentale des enfants et des jeunes non hospitalisés 3 mois après l'infection par le SRAS-CoV-2 ; une étude de cohorte nationale appariée (The CLoCk). 2021 . doi: 10.21203/rs.3.rs-798316/v1

Cette analyse préliminaire comprenait 3065 jeunes qui avaient été testés positifs pour le SRAS-CoV-2 et une cohorte appariée de 3739 qui avaient été testées négatives. Les deux groupes ont rempli des questionnaires détaillés trois mois après leur test.

Les chercheurs ont découvert que 15 semaines après leur test PCR, 66,5% des personnes testées positives et 53,3% de celles testées négatives présentaient un ou plusieurs symptômes. Environ 30% de ceux qui avaient été testés positifs pour covid-19 présentaient trois symptômes ou plus, contre 16% de ceux qui ont été testés négatifs.

Cela a permis aux chercheurs de conclure que 14% des personnes testées positives pour le covid présentent des symptômes persistants. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient les maux de tête et la fatigue.
 
Le nombre élevé de jeunes qui ont testé des symptômes négatifs à 15 semaines peut s'expliquer par la fatigue courante dans ce groupe d'âge en général et par la période d'enquête coïncidant avec le retour de l'école après le confinement et une augmentation probable des infections non-covid.Roz Shafran, co-auteur de l'étude de l'UCL Great Ormond Street Institute of Child Health a déclaré: «Notre étude montre également l'importance d'avoir un groupe de comparaison afin que les symptômes de longue durée du covid-19 ne soient pas confondus avec une mauvaise santé non liée au covid. Sans un groupe témoin de jeunes, nos résultats seraient ininterprétables. »

Symptômes de la Covid-19 chez les enfants
( Covid Jeune @CovidJeune) 


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La Covid-19 chez les enfants et adolescents n'est pas une simple grippe....ou "grippette"
 
#VACCINE2.0
 

AOD et OBESITE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan

Peux-t-on prescrire un AOD chez un patient
avec un BMI > 30  ?

Quid post chirurgie bariatrique ?
L'ISTH  remet les pendules à l'heure , de manière claire et sans ambiguité

Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)

"Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"

BMIISTH
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Utilisation des AOD chez les patients obèses

  1. Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons que l'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :

    - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés
    . Il existe moins de données  pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.


    - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.

    - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m  ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.

    - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
 
        - Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation            parentérale au début de la phase postchirurgicale.

Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicamen
t.

Commentaire
Cette mise au point est très importante et ce pour plusieurs raisons :
- Il existe actuellement un débat sur le  poids et l' utilisatioin d'un AOD
- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire :  la chirurgie bariatrique est de plus en olus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD  par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un  obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.

Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.


La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml. 

Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.

Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.

https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Gestion_perioperatoire_des_anticoagulants_oraux_Pierre_ALBALADEJO_Grenoble_.pdf

GEMMATAOD

https://www.gemmat-thrombose.fr/
https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/11/GEMMAT-3volets-AOD-web2.pdf
 
Activité RIVAROXABAN (ng/ml) 

RIVARODODOSE
Rappel Recos Inter Société MTEVhttps://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf, D.-M. Smadjaa,N. Gendron;O. Sancheza pour le groupe de travail Recommandations de bonnepratique pour la prise en charge de la MTEV

RECOINTERAODSUIVO
La gestion des AOD chez les obéses est donc possible, à la condition de respecter les conseils récents de l'ISTH  et de la SFMV et de ne pas jeter des interdits sans fondement.

​#VACCINE2.0

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