Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

ESC 2021 : ANTITHROMBOTIQUES

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.jean-ichou.com/l-arterite-des-membres-inferieurs

"Je suis expert de ce que je connais. D'autres sont experts de ce que je ne connais pas encore."  Didier Brouez

"Si le monde explose, la dernière voix audible sera celle d'un expert disant que la chose est impossible." Peter Ustinov


Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy 
Victor Aboyans, Rupert Bauersachs, Lucia Mazzolai, Marianne Brodmann, José F Rodriguez Palomares, Sebastian Debus, Jean-Philippe Collet, Heinz Drexel, Christine Espinola-Klein, Basil S Lewis, Marco Roffi, Dirk Sibbing, Henrik Sillesen, Eugenio Stabile, Oliver Schlager, Marco De Carlo , European Heart Journal,19 July 2021 ehab390, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab390

Thérapies antithrombotiques dans les maladies artérielles aortiques et périphériques en 2021 : un document de consensus du groupe de travail ESC sur l'aorte et les maladies vasculaires périphériques, le groupe de travail ESC sur la thrombose et le groupe de travail ESC sur la pharmacothérapie cardiovasculaire
Analyse de ce consensus d'expert piloté par me Pr Victor Aboyans , CHU Limoges @AboyansV : BRAVO Victor !

Le Résumé
ehab390f2
Résumé des stratégies antithrombotiques optimales et alternatives chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique. a En l'absence de toute autre maladie vasculaire. b L'ajout de clopidogrel à une faible dose d'aspirine et de rivaroxaban peut être décidé au cas par cas, en tenant compte du type et de la longueur de l'endoprothèse, de la gravité de la maladie et du risque de saignement. Si du clopidogrel est ajouté, il doit être limité à 1 mois pour limiter les complications hémorragiques. 100 c Il n'y a pas de données pour une comparaison directe entre les stratégies R + A vs. A + C. Ce dernier a été empiriquement mis en œuvre et recommandé pour le traitement endovasculaire, 1 tandis que le R + A a été récemment évalué dans un essai randomisé. 80 Aussi, la stratégie R+A peut être prolongée au-delà de la période post-revascularisation avec des bénéfices sur MACE (major adverse cardiovascular events) (MACE) and (major adverse limb events ((MALE)

Artères carotides, vertébrales et sous clavières

  • Un traitement antiplaquettaire au long cours par aspirine ou clopidogrel est proposé chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique ou asymptomatique ( sténose asymptomatique à 50% et plus)

  • Une bithérapie antiplaquettaire (DAPT) (aspirine + ticagrelor ou clopidogrel) peut être proposée chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique au stade précoce d'un AVC mineur ou d'un accident ischémique transitoire (AIT).

  • Le DAPT (aspirine + clopidogrel) est proposé chez les patients devant subir un stent carotidien, pendant au moins 1 mois.

  • Le SAPT doit être maintenu chez les patients devant subir une EAC. (endartérectomie) 

  • Au long cours, le rivaroxaban à faible dose et l'aspirine peuvent être proposés chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique ou chez ceux ayant des antécédents de revascularisation carotidienne, qui sont considérés à très haut risque en raison des comorbidités associées (en particulier les patients polyvasculaires), à condition que le risque hémorragique ne soit pas important*

  • En l'absence de preuves spécifiques, il est raisonnable d'appliquer les mêmes stratégies antithrombotiques proposées pour la maladie de l'artère carotide aux maladies de l'artère vertébrale et sous-clavière.

* En l'absence  d'antécédents d'hémorragie intracérébrale ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'antécédents d'autre pathologie intracrânienne, d'hémorragie gastro-intestinale récente ou d'anémie due à une possible perte de sang gastro-intestinal, d'autre pathologie gastro-intestinale associée à un risque hémorragique accru, d'insuffisance hépatique, de diathèse hémorragique ou de coagulopathie âge extrême ou fragilité, ou insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou avec un DFGe <15 mL/min/1,73 m 2 .


Commentaires
La place de l'association Rivaroxaban 2.5 mg X 2  + Aspirine 100 mg reste à définir plus précisémment.
ATTENTION le rivaroxaban 2.5 mg n'est pas encore disponible en France.

 

Maladies aortiques
  • Une SAPT à long terme doit être proposée chez les patients présentant des plaques aortiques sévères/complexes.*

  • Suite à un événement embolique éventuellement lié à une plaque aortique complexe, la DAPT peut être proposée.

  • Le SAPT peut être proposé chez les patients présentant un anévrisme aortique (AA) pour réduire le risque cardiovasculaire général, sans preuve convaincante de réduction de la croissance anévrismale.

  • Il n'y a pas de traitement antithrombotique à long terme validé chez les patients après un syndrome aortique aigu. Au-delà de la phase aiguë, le traitement antithrombotique doit être maintenu s'il est clairement indiqué (par exemple anticoagulation pour valve mécanique ou fibrillation auriculaire). Cependant, une surveillance étroite avec des techniques d'imagerie est obligatoire.

  • Le SAPT à long terme peut être proposé après EVAR (prothèse endovasculaire), en fonction des caractéristiques de risque du patient.

    Commentaires : Un article récent Statins reduce mortality after abdominal aortic aneurysm repair: A systematic review and meta-analysis, JVS 2021. De l'importance des statines en cas d'anévrisme de l'aorte (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0741521421010272)

Maladie des artères des membres inférieurs

Il n'y a aucun avantage prouvé pour soutenir l'utilisation de l'aspirine chez les patients atteints d'une maladie artérielle des membres inférieurs asymptomatique (AOMI) et aucune maladie coronarienne significative ou MAP dans d'autres territoires.

L'AOMI asymptomatique chez les patients atteints d'une autre maladie athéroscléreuse clinique (par exemple, la coronaropathie) confère un risque accru d'événements cardiovasculaires. Une approche antithrombotique renforcée par rivaroxaban 2,5 mg bid en plus de l'aspirine peut être proposée dans ce cadre, en l'absence de risque hémorragique élevé.

Le traitement antiplaquettaire est le pilier de la stratégie antithrombotique chez les patients présentant une AOMI symptomatique. Le rivaroxaban 2,5 mg bid doit être proposé en plus de l'aspirine à faible dose chez les patients stables avec une ALP chronique symptomatique, sans pathologie à haut risque hémorragique.*

Si SAPT est prévu, le clopidogrel peut être préféré à l'aspirine.

Il n'y a pas de preuves claires en faveur de la DAPT à long terme dans le LEAD symptomatique chronique.

Il n'est pas prouvé que le clopidogrel associé à l'aspirine ait un effet bénéfique sur la perméabilité du greffon et est associé à un risque accru de saignement chez les patients après une chirurgie vasculaire.

L'aspirine à faible dose et le rivaroxaban 2,5 mg bid doivent être proposés chez les patients subissant une revascularisation (chirurgicale ou endovasculaire) pour LEAD sans risque accru de saignement.*

* Antécédents d'hémorragie intracrânienne ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, ou autre pathologie intracrânienne, saignement gastro-intestinal récent ou anémie due à une éventuelle perte de sang gastro-intestinal, autre pathologie gastro-intestinale associée à un risque accru de saignement, insuffisance hépatique, diathèse hémorragique ou coagulopathie, âge extrême ou fragilité , ou insuffisance rénale avec eGFR <15 mL/min/1,73 m 2 .

ehab390f1

Essais majeurs sur les thérapies antithrombotiques dans la maladie artérielle des membres inférieurs incluant > 500 patients. Titre de l'essai en noir : incluait exclusivement des patients atteints d'une maladie artérielle des membres inférieurs. Titres des essais en rouge : la présence d'une maladie artérielle des membres inférieurs était un critère d'inclusion parmi d'autres.

Commentaires : La place de l'association Rivaroxaban 2.5 mg X 2  + Aspirine 100 mg reste à définir plus précisémment. Les polyvasculaires sont le plus souvent hypertendus, diabétiques, fragiles etc. Attention aux interactions médicamenteuses, attention à la fonction rénale, attention aux antécédents hémorragiques. Un score pronostic d'aggravation de l'athérothrombose serait utile pour ce type de prescription.

Artères rénales et mésentériques

  • SAPT est indiqué pour la prévention cardiovasculaire chez les patients présentant une sténose athéroscléreuse des artères rénales ou mésentériques.

  • La DAPT, pendant au moins 1 mois, est proposée après stenting de l'artère rénale ou mésentérique.

Les données sur les thérapies antithrombotiques chez les patients qui souffrent d'une maladie athéroscléreuse rénale ou mésentérique sont rares, mais leur utilisation est raisonnable compte tenu du risque cardiovasculaire élevé chez les patients atteints d'une maladie athéroscléreuse

Patients présentant une maladie artérielle périphérique et une indication concomitante pour une anticoagulation orale

  • Lorsque des  AOD à dose complète sont indiqués pour d'autres affections chez les patients atteints d'une mlaladie artérielle périphérique  chronique, l'ajout d'un traitement antiplaquettaire doit généralement être évité en raison du risque hémorragique, à moins qu'une revascularisation percutanée récente n'ait été réalisée. 

  • Le SAPT en plus de l'AOD peut être prescrit chez les patients à haut risque thrombotique, en tenant compte du risque hémorragique.

Commentaires : AOD  +  anti plaquettaire prudence avec raison sans oublier la fonction rénale.

Ce consensus d'expert est clair, didactique. Mais cependant il rappeller aujourd'hui le rôle majeur dans l'athérothrombose des anti PCSK9 et chez les diabétiques les iGLT2 et les aGLP1 aux côtés des antithrombotiques . Il ya encore beaucoup de choses à préciser.

La conclusion de ce consensus est très pertinente : "Au cours des dernières années, plusieurs essais ont conduit à des progrès substantiels dans les connaissances sur le traitement antithrombotique chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique.  Néanmoins, des situations complexes dont le rapport risque ischémique/hémorragie est discutable doit être discuté au cas par cas en équipe pluridisciplinaire, en tenant compte des préférences du patient  Étant donné que les risques ischémiques et hémorragiques changent régulièrement chez un patient donné, la réévaluation régulière de l'antithrombotique restent d'une importance capitale." Conclusion très importante, car les polyartériels sont de plus en plus des patients âgés, qui cumulent les problèmes artériels avec d'autres affections (diabète, insuffisance rénale, HTA , voire cancer ) . Le suivi de ces patients tous les 3 mois par leur médecin traitant est recommandée (HAS)  et 1 à 2 fois par an selon les cas par le référent vasculaire (cardiologue, médecin vasculaire).


Au total ce consensus d'expert est très intéréssant et sera utile pour la pratique quotidienne mais ne pas oublier pour les cas difficile le rôle important d'une RCP ATHEROTHROMBOSE. De plus un consensus d'experts n'est pas une recommandation, il s'inscrit dans une démarche de réflexion applicable dans l'exercice médical au quotidien. Il ouvre des portes , en referment d'autres, dans un but une médecine basée sur les preuves avec toujours la balance bénéfice-risque au premier plan.


#VACCINE2.0

ISTH 2021 : Abelacimab

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Dans la vie, rien n'est à craindre, tout est à comprendre. " Marie Curie

« Les crises, les bouleversements et la maladie ne surgissent pas par hasard. Ils nous servent d'indicateurs pour rectifier une trajectoire, explorer de nouvelles orientations, expérimenter un autre chemin de vie. » Carl Gustav Jung

Abelacimab for Prevention of Venous Thromboembolism, Peter Verhamme, B. Alexander Yi, Annelise Segers, Janeen Salter,Daniel Bloomfield, Harry R. Büller,Gary E. Raskob, and Jeffrey I. Weitz,  for the ANT-005 TKA Investigators* This article was published on July 19, 2021, at NEJM.org. ,DOI: 10.1056/NEJMoa2105872 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105872)

Abelacimab pour la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) , Communicatoion orale #ISTH2021, publication immédiate NEJM

Article sous les auspices de la DOXA de la thrombose veineuse

Contexte : 
Le rôle du facteur XI dans la pathogenèse de la malafie thrombo emboique veineuse (MTEV)  postopératoire est incertain. L'abelacimab est un anticorps monoclonal qui se lie au facteur XI et le verrouille dans la conformation zymogène (précurseur inactif).

Methodes
Dans cet essai ouvert  de phase 2 en groupes parallèles, ont été randomisé 412 patients qui subissaient une arthroplastie totale du genou pour recevoir l'un des trois schémas thérapeutiques d'abelacimab (30 mg,75 mg ou 150 mg) administrés en postopératoire en une seule dose intraveineuse ou à recevoir 40 mg d'énoxaparine administrés par voie sous-cutanée une fois par jour. Le critère principal d'efficacité était la prévention de la MTEV détectée par phlébographie obligatoire de la jambe impliquée dans l'opération ou confirmation objective des événements symptomatiques. Le principal critère d'évaluation de l'innocuité était un composite de saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents jusqu'à 30 jours après la chirurgie

Résultats
Une MTEV est survenue chez 13 des 102 patients (13 %) du groupe abelacimab 30 mg, 5 des 99 patients (5 %) du groupe abelacimab 75 mg et 4 des 98 patients (4 %) du groupe 150 mg groupe abelacimab, contre 22 des 101 patients (22 %) dans le groupe énoxaparine.
Le schéma posologique de 30 mg d'abelacimab était non inférieur à l'énoxaparine, et les schémas thérapeutiques de 75 mg et 150 mg d'abelacimab étaient supérieurs à l'énoxaparine (P < 0,001). Des hémorragies  sont survenus chez 2 %vdes patients des groupes 30 mg et 75 mg , et aune hémorragie du grouep 150 mg d'abelacimab,respectivement, et aucun des patients du groupe énoxaparine
abica2
abica3

Conclusion
Cet essai a montré que le facteur XI est important pour le développement de la MTEV postopératoire. L'inhibition du facteur XI avec une dose intraveineuse unique d'abelacimab après arthroplastie totale du genou était efficace pour la prévention de la MTEV associée à un faible risque de saignement. (Financé par Anthos Therapeutics ; numéro ANT-005 TKA EudraCT,219-003756-37

Commentaires 
On change de pardigme avec cet essai thérapeutique de prévention de la MTEV après prothèse du genou.
 
Jusqu'à présent la prévention de la MTEV en cas de prothèse de genou était soit une Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)  soit un Anticoagulant Oral Direct (AOD) , voir de l'Aspirine 100 mg . La durée de cette prévention selon les recommandations actuelles est de7 à 14 jours pour la prothèse de genou, pour 30 à 35 j pour la prothèse de hanche. Dans la vraie vie on note une prévention de la MTEV en cas de prothèse de genou asez souvent similaire à la prothèse de hanche surtout si il existe des facteurs de risque de MTEV surajouté. Notons enfin que la "fast track surgery" pour la prothèse de genou réduit significativement le risque de MTEV, 1.5% de MTEV classiquement pour 0.4% en cas de "fast track surgery". La prévention de la MTEV obéit alors à la une psesonnalisation de la prévention de la MTEV.

Alors qu'apporte l'Adelacimab ?
Tout d'abord il s'agit d'une injection intra veineuse (ou sous cut&née) , qui a une efficacité de 30 jours. L'efficacité en matière de prévention de la MTEV est au rendez-vous avec un risque hémorragique diminué par rapport à l'enoxaparine. Il s'git d'une étude "DOSE" de plase 2. L'Adelacimab à  la dose de 75 mg et 150 mg  étaient supérieurs à l'énoxaparine.

Cette première étude appelle plusieurs remarques et questions.
Tout d'abord pourqoui avoir chosi la phlébographie "unilatérale" côtré membre opéré  comme examen référence pour la recher des thromboses veineuse. Aujoiurd'hui l'écho-Doppler a montre ces preuves dans ce type d'éude et uine thrombose controlatérale au membre opéré n'est pas rare.

Autre point le mécanisme d'action originale : " .L'abelacimab possède un mécanisme d'action unique. Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse,l'abelacimab se lie rapidement au facteur XI et empêche son activation en le verrouillant dans laconformation précurseur inactive. En abaissant le taux de facteur XI fonctionnel, l'abelacimab a un eff etsimilaire à celui du knockdown du facteur XI. Ce concept est étayé par l'observation selon laquellel'abelacimab et un oligonucléotide antisens du facteur XI se sont avérés supérieurs à l'énoxaparine pourla prévention de la thromboembolie veineuse postopératoire. Cependant, l'oligonucléotide antisens doit être administré pendant 4 semaines avant la chirurgie pour induire une réduction du facteur XI àdes niveaux thérapeutiques, tandis que la perfusion intraveineuse d'abelacimab réduit le niveau defacteur XI fonctionnel en quelques minutes, permettant ainsi un dosage postopératoire."

La clé de l'Abelacimab : La possibilité de réduire le risque de thrombose  sans augmenter le r sque d'hémorragie  Étant donné que le facteur XI et sa forme active (appelée facteurXIa) sont plus impliqués dans la thrombose que la coagulation sanguine normale cette molécule ntdevrait prévenir sélectivement les thrombose sans perturber la coagulation sanguine

"Nous pensons qu'Abelacimab est le premieranti coagulant d'épargne de l'hémostase" dixt Anthos

Données fournies par Athos Therapeutics : La société a été fondée par BlackstoneLife Sciences et Novartis. Blackstone LifeSciences, qui contrôle le développement desproduits de la société, a lancé la société en février 2019 avec un financement initial de 250 millions de dollars. Bien qu'Abelacimab ait été développé à l'origine chez Novartis, Novartis a passé le relais à Anthos, leur octroyant une licence pour Abelacimab afin qu'ils puissent s'appuyer sur la première phase de développement de Novartis. Les anticoagulants conventionnels tels que le rivaroxaban (Xarelto) et l'apixaban( Eliquis), bloquent le facteur de coagulation Xa , tandis que la warfarine interfère avec l'activité de la vitamine K, qui est nécessaire pour produire les facteurs II,VII, IX et X. Le facteur Xa est au carrefour des deux bras des voies de coagulation, ce qui signifie qu'il a un impact à la fois sur la thrombose et la coagulation sanguine normale. D'autre part,le facteur XI n'impacte qu'un seul bras, ce qui permet une sélectivité de la coagulation.

d43747 020 01133 w 18598184A priori l'insuffisance rénale n'est pas une contre indication quant aux interactions médicamenteues elle seraient réduites.

La compliance au traitement avec une injection sous cutanée mensuelle est un plus , enfin il n'existe pas d'antidote à ce jour mais le risque hémorragique serait minime. Toout ceci sera à confirmer par une étude de phase 3.

Cette étude me rappelle une autre non pas avec ce type de molécule mais ave un pentasacharide Anti Xa  (fondaparinux) retard, 1 injection sous cutanée par semainesavec l'Idraparinux de venu rapidement  l'Idrabiotaparinux (Sanofi) . Cette modification permettant l'utilisation d'uneantidore. Les anticoagulants "retards" c'est bien et même très bien, mail il faut maîtriser le risque hémorragique. la première  étude AMADEUS dans la FA  a été stoppé rapoidement du fait d'un sur risque hémorragique. L'injection hebdomadaire d’idraparinux pendant 3 à 6 mois a une efficacité semblable à celle de l’héparine suivie des antivitamines K. Cependant, chez les patients qui ont une embolie pulmonaire, l’idraparinux s’est avéré moins efficace que le traitement standard (étude Van Gogh) . Ce premier antithrombtique retard a été retiré en 2009 par le laboratoire Sanofi, trop de problèmes !

Le tableau de la fin et on s'en rapproche : l'anticoagulant IDEAL, auquel on peut ajouter,  un délai d'action court, voire une voie  injectable retard sur 1 mois , voire plus....à terme une "vaccination"..........science-fiction oblige.

ac idéal
Autre étude en cours avec l'Abelacimab : 
Safety and Tolerability of Abelacimab (MAA868) vs. Rivaroxaban in Patients With Atrial Fibrillation (AZALEA-TIMI 71)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04755283?cond=Abelacimab&draw=2&rank=1

Un anticorps monoclonal pour prévenir la thrombose c'est une avancée importante dans le domaine de la MTEV . Feu paille ou  une promesse intéressantesour demain, attendaons les résultas des études en phase 3. Mais c'est une avancée surtout si en plus de l'efficaité anti thrombotique est au rendez vous ainsi que la diminution du risque hémorragique. Enfin s'affranchir en plus de l'insuffisance rénale......un réel espoir. Mais nous n'avosnb pas encore fait le "tour" des HBPM et des AOD. Les études à venir vont être passionantes.

MAIS la saga des anticoaglants, antithrombotiques n'est pas terminée , loin de là (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/rth2.12509)

athth1ath2throbath3thromath5throm
"The show must go on......." pour le plus grand bien des patients 
Source
https://www.nature.com/articles/d43747-020-01133-whttps://www.biospace.com/article/releases/anthos-therapeutics-novel-factor-xi-inhibitor-abelacimab-significantly-outperforms-standard-of-care-enoxaparin-in-prospective-phase-2-efficacy-research-published-today-in-the-new-england-journal-of-medicine/?keywords=anthos

#VACCINE2.0
 
 

Dictature ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« … si nous parvenons à découvrir ce qu’est la justice, exigerons-nous que l’homme juste n’en diffère en rien, mais se conforme en toutes choses à l’idéal ? Ou nous suffira-t-il qu’il s’en approche aussi près que possible et qu’il y ait plus de part que les autres ? ­ Nous nous contenterons de cela, dit-il. ­ Un modèle (paradeigma), dis-je, voilà donc ce que nous cherchions quand nous étions en quête de la nature de la justice idéale et que nous demandions ce que serait le caractère de l’homme parfaitement juste, à supposer qu’il existe, et quand nous faisions de même concernant l’injustice et l’homme complètement injuste. ». Platon (République, 472b-c)

« Tout homme qui a du pouvoir est porté à en abuser  : il va jusqu'à ce qu'il trouve des limites » Montesquieu

"Une dictature est un pays dans lequel on n'a pas besoin de passer toute une nuit devant son poste pour apprendre le résultat des élections." Georges Clemenceau

"Ni les chaînes de la dictature ni les chaînes de l'oppression ne peuvent maintenir longtemps les forces de la liberté." Angela Merkel


Qu'est ce qu'une dictature ? 
 
Pourquoi cette question  ?

Parce que certains pensent que le France est une dictature depuis le début de la pandémie
 
E6pJgvQXEAIYmsp
 
Régime politique qui se caractérise par une forme de pouvoir arbitraire, autoritaire, entièrement soumis à la volonté de celui ou de ceux qui gouvernent. Les tribunaux, le pouvoir législatif et le pouvoir exécutif sont alors directement liés aux décisions du dictateur. On n'y trouve aucun contrepoids: absence d'une presse libre, absence de partis d'opposition et absence de groupes de pression indépendants dans la société civile.

290px The Great Dictator 1940 poster
 
Une dictature peut s'installer de plusieurs manières: par un coup d'État, par une révolution ou par une occupation du territoire au terme d'une guerre. À notre époque, une dictature émerge souvent dans un contexte de crise, là où les institutions sont incapables ou impuissantes à résoudre les problèmes. Une dictature peut être dirigée par une junte militaire, par un individu ou par un parti. Le plus souvent les formes se combinent.

king2 kopyala


L'usage du terme est ambigu et source de confusion dans la mesure où les dictateurs ne l'utilisent pas (refusent) pour qualifier leur pouvoir ! L'ambigüité provient aussi d'un usage extensif de ce terme par les groupes qui s'opposent à un gouvernement démocratique, du fait qu'il se trouve en contradiction avec les intérêts ou principes des groupes en question. Autre paradoxe dans l'usage du terme: les communistes utilisent l'expression «dictature du prolétariat» pour désigner un pouvoir fort des classes populaires [majorité] sur les anciennes classes possédantes.

D'apès  : École de politique appliquée, Faculté des lettres et sciences humaines Université de Sherbrooke, Québec, Canada

Ce qu'est une dicatature (https://www.definitions360.com/10-caracteristiques-de-la-dictature/)
 
Rappelons qu'en didacture les manifestations en tout genre sont interdites, et si elle sont autorisées c'est une diasparition annoncée des meneurs.

E6srQmaWEAYNIUA

Les fondements de la dictature

La dictature est un modèle de gouvernement dans lequel tout le pouvoir appartient à un individu ou à une élite. Les régimes dictatoriaux partagent certaines caractéristiques des régimes totalitaires. Pour mieux le comprendre, découvrons les principales caractéristiques des dictatures.

Le terme dictature vient du latin dictatura (magistrature exceptionnelle qui attribuait tous les pouvoirs à un seul homme) .

Ce qui fait la dictature

Un gouvernement de fait
Absence de séparation des pouvoirs
Concentration de pouvoir aux mains d’une élite.
Non-respect de la loi
Suspension de l'État de droit
Suppression ou manipulation des élections
Contrôle et censure des médias
Censure partis politiques.
Répression  violente de l'opposition
Durée indéterminée du gouvernement au pouvoir....jusqu'à sa chute...

ScanImage190

Et il y a pire : le totalitarisme , Contrairement aux dictatures traditionnelles (militaires ou autres), le totalitarisme n'utilise pas seulement la terreur dans le but d'écraser l'opposition. La terreur totalitaire continue même lorsque toute opposition est écrasée. L'exemple STALINE
 
stalinetota
Dire que  la France est une  dictature c'est faire beaucoup d'honneur aux dictatures qui existent et elle sont nombreuses. Une particularité des voyages professionnels ou d'agréments c'est de pouvoir comparer et co,fronter  nos habitudes et celles des pays que nous visitons. Pas besoin de grands discours , être confronté à un pays où la dicature régne , et cela m'est arrivé  à plusieurs reprises, permet de relativiser beaucoup de choses et d'apprécier le pays dans lequel nons vivons.
 
 
Alors sommes-nous en France dans une dictature, évidemment NON.

Le récent pass-sanitaire, une vaccination possiblement obligatoire réactivent les opposants qui immédiatement répondent par : nous sommes en dictature et c'est inadmissible, discours des complotistes, des antivax, voire des Gillets Jaunes.......Allez toutes et tous passer vos vacances , voire vivre dans une didacture et vous apprécierez rapidement la "douce France". 

Ce qui est pardoxal , les pays en difficulté se battent pour être vaccinés et certains en France se battent pour ne pas être vaccinés, curieux, non ? 


Examinez cette carte afin de programmer vos prochaines vacances en didacture, le ROUGE est mis. Notons que Mr Mélenchon adore le Vénézuela , une dictature exemplaire .....

1406 democratiemonde2 2 copie
 

E6bTDU7WUAIpJHa
 
Qu'est ce qu'une démocratie ? 

Étymologie: de dêmos*, « peuple » et kratos, « puissance », « souveraineté ». Régime politique fondé sur le principe que la souveraineté appartient à l'ensemble des citoyens , soit directement (par des référendums) soit indirectement par l'intermédiaire de ses représentants élus. Les élections doivent se tenir au suffrage universel, de façon régulière et fréquente («Free, fair and frequent elections» Robert Dahl).

La démocratie suppose l'existence d'une pluralité d'options et de propositions, généralement incarnées dans des partis et des leaders ayant la liberté de s'opposer et de critiquer le gouvernement ou les autres acteurs du système politique. Une démocratie existe donc qu'en autant qu'on y trouve «une organisation constitutionnelle de la concurrence pacifique pour l'exercice du pouvoir» (Raymond Aron) . La démocratie exige aussi que les grandes libertés soient reconnues: liberté d'association, liberté d'expression et liberté de presse. Juridiquement, une démocratie s'inscrit dans un État de droit; culturellement, elle nécessite une acceptation de la diversité.

On oppose la démocratie à l'autocratie: tyrannie, aristocratie, monarchie, dictature et toutes les formes de pouvoir où la majorité est exclue du processus décisionnel (régimes autoritaire et totalitaire).

Le terme est parfois utilisé d'une manière abusive ou trompeuse pour maquiller une dictature et donner l'illusion de la démocratie,exemple: «République populaire démocratique» de Corée du Nord".

Il convient de signaler que le terme grec dêmos ne correspond pas à la simple somme des individus citoyens. Les Anciens distinguaient le laos du dêmos. Le premier terme est associé à une foule ou à une masse sans organisation, sans conscience manifeste; dans le second cas, il s'agit d'un ensemble organisé de citoyens. Le terme démocratie est rarement utilisé avant le XVIIIe siècle. Il faut attendre les révolutions libérales, américaines et françaises, pour que se généralise l'usage actuel du terme.

D'apès : École de politique appliquée, Faculté des lettres et sciences humaines Université de Sherbrooke, Québec, Canada

Dire que la France est une dictature est une inéptie totale. Dire que les vaccins ou le pass sanitaire sopnt liberticides sont d'une débilité ahurissante. 15 jours ou 3 semaines en réanimation lors de la Covid-19 , oui c'est liberticide. Celle et ceux qui s'opposent au vaccin et au pass sanitaire s'opposent à toute la population, ils sont à leur tour dictatoriaux , c'est la dictature de la bêtise, ce sont des anti-sociaux, des égoïstes qui sont finalement prêts à vivre ou à survivre dans une dictature, qu'il y aillent rapidement , ils sont attendus avec impatience. Ce sont des ignaorants qui "surfent " sur le nazisme et la Shoah.....en ont-ils conscience ? ET en plus ce n'est pas sûr, désolant.


Les caricatures sont toujours au rendez-vous 
 

dictaturk jalal kartoonji
 
hunting
venezuela vasco gargaloE6p w 8WEAE fXe
kim jong un pedro x molina
maduro in venezuela marian kamenskybashar al assad osama hajjajcartoon 55
Democracy_vs_dictatorship.jpg200702 Putin referendumConclusion : Michel Audiard avait raison  "les cons ça osent tout et c'est à ça qu'on les reconnait " 
 
Source : 

Entretien avec François Becker : AOMI

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.tartinvillephoto.com/visite-virtuelle/ascension-mont-blanc/

"Toute subversion commence par celle du vocabulaire " Confucius (551-479 av. J.-C.)

"La science est un outil puissant. L’usage qu’on en fait dépend de l’homme, pas de l’outil." Albert Einstein

"Ce qu'on appelle stratégie consiste essentiellement à passer les rivières sur les ponts et à franchir les montagnes par les cols." Anatole France 

Francois Becker

Entretien avec F. Becker , Chamonix

MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire
Un Maître "és Médecine Vasculaire", Maître  Yoda de la Médecine Vasculaire

 

 

AOMI, état des lieux

Question 1

Pourquoi l’AOMI est la localisation plus grave de l’athérothrombose ?

FB- Je ne crois qu’on puisse dire les choses comme ça. L’AOMI n’est pas en elle-même la localisation la plus grave de l’athérothrombose, ce sont le contexte et nos comportements qui en font la gravité.

Pour ce qui est de l’AOMI athéromateuse elle-même, la majorité des patients porteurs d’une AOMI sont asymptomatiques ou ne rapportent aucun symptôme durant la vie courante. Parmi les patients-AOMI avec claudication intermittente on estime que, dans les 5 ans suivant le diagnostic, 70-80% s’améliorent ou restent stables, 10 à 20% voient leur claudication s’aggraver, 5 à 10% développent une ischémie critique. Par ailleurs 1% des patients-AOMI se présentent d’emblée en ischémie critique. Parmi ces patients en ischémie critique 40 à 50% auront une amputation majeure (jambe ou cuisse) ou décéderont dans l’année suivant le diagnostic. Il faudrait ajouter le risque d’oblitération artérielle aigue thrombotique, d’ischémie aigüe, (environ 1% par an dans les études), mais il est assez rare qu’une thrombose aigüe survienne sans cofacteur. Au total pour ce qui est strictement du risque de l’AOMI, le risque annuel d’amputation majeure est inférieur à 1%.

Pour ce qui est du risque cardio-vasculaire (CV) général il en va différemment. Le risque annuel d’événements CV graves (infarctus du myocarde, AVC, décès CV) est de 4 à 5% chez le claudicant. La mortalité CV à 10 ans est multipliée par 4 à 6 chez le patient avec AOMI par rapport au patient sans AOMI. La morbi-mortalité CV du patient-AOMI est du même ordre, voire un peu plus élevée, que celle du patient coronarien ou du patient ayant fait un AVC.

Deux facteurs me semblent devoir être pris en compte :

1-le fait que dans l’histoire naturelle de l’athérosclérose les coronaires sont touchées en premier, puis les artères des membres inférieurs, puis les carotides (extra- et intracrâniennes),
2-le fait que la prévalence de l’AOMI augmente de façon exponentielle avec l’âge.

Ainsi le patient-AOMI jeune a souvent aussi des lésions coronaires (connues ou non), le patient-AOMI âgé a souvent des lésions coronaires et des lésions carotides (connues ou non). Deux fois sur 3 le patient-AOMI est un polyvasculaire

La mortalité générale est également augmentée à peu près dans les mêmes proportions car le tabagisme est le facteur de risque majeur de l’AOMI athéromateuse. Il faut donc ajouter la mortalité liée au tabac (cancers, BPCO).

Le diabète est également un facteur de risque à prendre en compte dans l’excès de morbi-mortalité, mais il est plus difficile à mesurer car il faudrait distinguer deux cas de figures : le patient-AOMI dont la glycémie est un peu augmentée et le patient-AOMI ayant clairement une artériopathie diabétique touchant électivement les artères distales. Le second est à plus haut risque d’amputation et d’accidents CV que le premier.

Plus rare, mais peut-être plus grave, est l’AOMI chez l’insuffisant rénal chronique au stade terminal.

Le patient avec AOMI athéromateuse a une autre caractéristique peu flatteuse : toutes les études, sans exception, montrent que c’est le patient vasculaire le plus mal pris en charge ; celui pour lequel les recommandations sont les plus mal appliquées, les plus mal observées (et il y en a eu depuis 25 ans !).

« Mal appréciée, sous-diagnostiquée, sous-traitée » est un leitmotiv dans les articles de synthèse. Et ça n’est pas nouveau, déjà Charcot se plaignait du peu de considération pour « sa claudication » !

Les patients sont d’accord pour une pléthore d’examens et d’angioplasties pas toujours utiles, mais la lutte contre le tabagisme et l’incitation à l’entrainement à la marche passent souvent au second plan (soit que le patient renâcle, soit que le médecin ne prenne pas le temps d’expliquer, de convaincre), mais les règles d’hygiène de vie et le traitement médicamenteux de l’athéro-thrombose laissent à désirer (tant au niveau de l’observance que de la prescription). Ces fondamentaux ne sont pas considérés comme pour le patient avec lésions coronaires ou cervico-encéphaliques alors que le niveau de risque CV du patient-AOMI est le même voire supérieur, alors que la fréquence et la sévérité de lésions coronaires, le risque d’AVC, la mortalité toutes causes sont inversement proportionnelles à l’index de pression à la cheville (IPSch). Au-delà du risque loco-régional, l’AOMI est un puissant marqueur de risque CV que l’AOMI soit symptomatique ou asymptomatique (même niveau de risque à même niveau d’IPSch).

Autre point majeur, l’AOMI est encore souvent considérée comme une affection masculine alors que la prévalence de l’AOMI définie sur la mesure d’IPSch est identique chez l’homme et chez la femme pour chaque tranche d’âge (Rotterdam study 1998). Conséquence le « Mal appréciée, sous-diagnostiquée, sous-traitée » est encore plus criant chez la femme !

Enfin il y a également un problème de terminologie qui ajoute à la confusion. En France on parle volontiers d’artérite alors que le terme désigne partout ailleurs les artériopathies inflammatoires, dans les pays anglo-saxons on parle d’artériopathie périphérique (PAD, peripheral arterial disease) en précisant rarement de quelle artériopathie périphérique il s’agit (artères des membres inférieurs ou toute artériopathie non-coronaire). On précise rarement que l’on parle d’artériopathie oblitérante, alors qu’il y a aussi des artériopathies ectasiantes (artériomégalie, dolicho-méga-artères, anévrysmes). De même on précise rarement artériopathie athéromateuse (ou athérosclérose ou athéro-thrombose) alors qu’il y a aussi des artériopathies non-athéromateuses (compression, dysplasie fibro-musculaire, artérites, ..). On précise rarement artériopathie chronique (les formes aigues sont souvent multifactorielles). Récemment un groupe d’experts sous l’égide de Bauersachs a « tapé du poing sur la table » en demandant un terme unique et précis (Vasa juillet 2021 + l’éditorial de Qanadli).

L’artériopathie dont on parle ici est l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs d’origine athéromateuse, c’est un peu long j’en conviens mais c’est plus précis et plus juste qu’artérite ou PAD !

Je suis un peu long, mais ça fait pas mal de facteurs qui expliquent la gravité de l’ACOMI et tous ne sont pas liés à l’ACOMI …

Et puis n’oublions pas qu’il s’agit d’une affection très fréquente (3 à 7% de la population adulte, 20% des plus de 70 ans) !

Question 2

L’examen clinique est toujours si important dans le diagnostic et la prise en charge de l’AOMI. Quels sont ses passages obligés ?

FB. Bien sûr que l’examen clinique reste important. Au terme d’une carrière on a des tas d’histoires à raconter, parfois dramatiques, sur des cas où l’étape clinique a été négligée.

Certes ça prend un peu plus de temps que de faire un « bon pour écho-Doppler », pourtant en 20 min on peut obtenir pas mal d’informations pour peu qu’on ait le sens de l’anamnèse et que l’on fasse dévêtir le patient.

 examen peripherique 8A titre systématique chez un patient présentant des facteurs de risque (tabagisme, diabète, HTA, dyslipidémie, antécédents familiaux) ou chez un patient présentant des symptômes évocateurs d’AOMI, l’examen commence par la palpation des pouls périphériques en sachant que sur un pied froid ils peuvent être difficiles à percevoir et que le pouls pédieux est absent chez 7 à 9% des gens et le pouls tibial postérieur absent dans 3 à 4% (les deux sont absents dans moins de 1% des cas, il existe alors un pouls péronier au bord antérieur de la malléole externe).
https://www.medicinus.net/examen-peripherique/ (pouls pédieux)

Puis on passe à la palpation des pouls fémoraux au Scarpa membre en rotation externe. Le pouls poplité est parfois plus difficile à percevoir (le rechercher genou fléchi en abduction). L’examen est complété par l’auscultation ilio-fémorale et au niveau de la gouttière fémorale, par la palpation abdominale à la recherche d’un AAA, la palpation simultanée des pouls radiaux et l’auscultation cervicale. Petit détail qui a son importance, attention si un pouls fémoral ou poplité est trop facilement perçu, trop ample, il peut s’agir d’un anévrysme ou d’un pouls de butée.

Si les pouls périphériques ne sont pas perçus, et a fortiori s’il existe des lésions cutanées du pied, il faut savoir « lire le pied » à la recherche de signe d’insuffisance artérielle en testant le remplissage de veines du pied (normalement quasi instantané, anormal si on voit la veine se remplir lentement), en appréciant l’état des pulpes digitales et de la coque talonnière (normalement pleines, anormale si flétries « vides » avec contact osseux facile), en évaluant la pression distale par l’angle de décoloration de la semelle plantaire en surélevant lentement les deux pieds membre en extension (alerte si une semelle plantaire reste colorée alors que l’autre se décolore, si la semelle plantaire coté symptomatique se décolore à moins de 40-50°). Ce temps de l’examen ne prend que 2 ou 3 min et peut rapporter gros.

L’analyse des signes et symptômes cardinaux (claudication intermittente, douleurs de décubitus, troubles trophiques) nécessite d’être à la fois ferme sur certains point-clefs et sensible à la nuance sur d’autres.

Avant de qualifier un patient-AOMI d’asymptomatique, il faut prendre en compte l’activité du patient et distinguer l’asymptomatique sédentaire et le symptomatique actif. Le premier peut être asymptomatique avec une occlusion iliaque, le second peut être symptomatique avec une sténose fémorale à 50% au canal de Hunter. Le premier peut être asymptomatique avec un examen du pied montrant des signes d’insuffisance artérielle prononcée, le second peut avoir un examen du pied parfaitement normal. Le premier est à risque CV bien supérieur à celui du second.

La claudication intermittente artérielle dans sa forme typique (la plus fréquente) est une douleur du mollet survenant à la marche, d’abord sous forme de gêne autorisant la poursuite de la marche (distance initiale de claudication) puis sous forme de crampe obligeant à l’arrêt (distance absolue de claudication). La douleur cède assez rapidement à l’arrêt de l’effort en position debout et se reproduit à l’identique pour une quantité d’effort similaire. Ces caractères distinguent la claudication artérielle de la claudication veineuse (douleur sourde puis constrictive du muscle et ne cèdant pas rapidement à l’arrêt de l’effort mais lentement en position de vidange veineuse allongé ou allongé jambe en l’air), des claudications rhumatologiques (mécaniques apparaissant rapidement et ne concernant pas un groupe musculaire donné), de la claudication neurologique (qui n’est pas une douleur musculaire mais une sensation de faiblesse ou d’engourdissement des membres inférieurs cédant en fléchissant le tronc en avant ou en s’asseyant). Il est très important de demander au patient de montrer du doigt là où il a mal et comment la douleur se calme.

Toutefois le tableau n’est pas toujours aussi simple, il existe des claudications artérielles touchant d’autres territoires que le mollet (fesse, cuisse, muscles de la semelle plantaire et parfois même muscles lombaires) et surtout il existe des douleurs combinées (une sténose de l’iliaque commune ou de l’hypogastrique peut s’exprimer sous forme de coxalgie d’effort, une sténose de la fémorale commune et de la fémorale profonde peut s’exprimer sous forme de gonalgie d’effort, une oblitération de l’aorte sous-rénale peut prendre un masque neurologique).

L’item clef est toujours -déclenché par une certaine quantité d’effort de marche, -cédant rapidement à l’arrêt de l’effort, -se reproduisant à l’identique à la reprise de la marche.

Les douleurs de décubitus d’origine artérielle sont assez typiques pour peu que l’on demande au patient de montrer où il a mal et comment il calme la douleur. Elles intéressent d’abord l’avant-pied, les orteils (le patient les décrit volontiers en coiffant l’avant-pied de sa main). Le patient trouve à les calmer en verticalisant plus ou moins sa jambe (à ce degré d’insuffisance artérielle le réflexe vasoconstricteur postural est aboli et la pression hydrostatique augmente la pression de perfusion).

Elles évoluent en 3 degrés :
1-douleurs de primo-décubitus s’estompant en mettant le talon au bord du lit,
2-le patient doit laisser pendre la jambe hors du lit pour trouver le sommeil,
3-le patient est obligé de passer la nuit assis au fauteuil, à ce stade un œdème du pied et de la cheville s’installe.

Les limites de ce symptôme sont le seuil individuel de sensibilité à la douleur et l’existence éventuelle d’une neuropathie sensitive (fréquente chez le diabétique, non-rare chez le sujet âgé longiligne) ou d’une neuropathie sensitive induite par l’ischémie.

Au total symptôme très précis mais inconstant.

Les troubles trophiques posent plus de problèmes car il n’est pas facile par la seule clinique d’établir le lien de causalité avec l’artériopathie.

Comme les douleurs de décubitus ischémiques, les ulcérations et gangrènes sont aussi acrales, elles siègent aux orteils et sur les zones de frottement du pied (malléole externe, hallux valgus, quintus varus, toute angulation de déformation d’orteil, tout orteil irrité par un ongle adjacent déformé). Elles sont en général douloureuses, plus ou moins sèches ou plus ou moins humides et nécrotiques ; les gangrènes sèches momifiées ne sont pas douloureuses.

Mais AOMI + Trouble trophique du pied n’est pas ipso facto égal à AOMI stade IV :

--le trouble trophique peut être totalement indépendant de l’AOMI, l’AOMI est contingente

--le trouble trophique peut être le fait d’une lésion emboligène plus ou moins sténosante sur l’arbre artériel du membre inférieur.

--l’insuffisance artérielle peut être modeste mais suffisante pour entraver la cicatrisation d’une plaie quelconque (facteur aggravant mais non causal),

--l’insuffisance artérielle peut être directement responsable du trouble trophique que ce dernier soit accidentel ou de survenue spontanée au stade ultime de l’AOMI.

Il est souvent utile d’avoir recours à des examens comme la mesure de pression digitale et la mesure de pression transcutanée d’oxygène à l’avant-pied pour préciser le lien de causalité.

Ces problèmes de qualification des troubles trophiques et leur impact sur l’évaluation des résultats thérapeutiques ont conduit un groupe d’experts à établir la notion d’ischémie critique chronique de membre inférieur (Circulation 1991).

L’ensemble de ces éléments fait que la classification dite de Leriche et Fontaine de 1952-1954 en 4 stades (I asymptomatique, II claudication intermittente, III douleurs de repos et IV troubles trophiques) n’est plus adaptée aux patients tels que nous les voyons aujourd’hui. En termes hémodynamico-cliniques, il n’y a que deux stades : le stade d’ischémie d’effort (regroupant « stades » I et II) et l’ischémie permanente (regroupant stades III et IV et ischémie critique chronique).

Question 3

L’écho-Doppler complète les données cliniques, quel est son apport le plus important ?

Le Doppler puis l’écho-Doppler ont été un tournant dans le diagnostic et la prise en charge de l’AOMI, on peut juste regretter que ça ait pu conduire chez certains à l’abandon de l’examen clinique et à la multiplication d’actes inutiles.

Il est aussi regrettable qu’en France un examen complémentaire soit coté en tant que tel et non pas en fonction de la complexité de l’examen réalisé. Celui qui passe 5 min à faire un écho-Doppler de débrouillage et celui qui passe 45 min à faire un examen complet détaillé cotent le même acte …

 tantartdippUn écho-Doppler détaillé avec évaluation directe des lésions étage par étage et analyse des bifurcations-clefs (bifurcation iliaque, bifurcation fémorale, division poplitée), quantification des sténoses les plus significatives, évaluation de la réinjection en cas d’occlusion, évaluation de l’étage iliaque en hyperémie du membre inférieur, évaluation du lit d’aval et mesure de pression distale … est aussi précis qu’une artériographie voire plus.

Mais faire le même examen pour tout le monde n’est pas logique. Il faut distinguer l’examen de 1ère intention qui peut être très simplifié s’il s’agit simplement de répondre à la question « ACOMI ? oui/non », le premier examen définissant la stratégie qui doit être assez complet, l’examen de surveillance qui peut se focaliser sur les points essentiels (par ex. surveillance post-opératoire), l’examen pré-opératoire qui doit pouvoir se confronter à l’artériographie ou être le seul examen décisionnel pré-opératoire.

Quelle que soit l’étendue de l’examen il doit toujours comprendre une mesure de pression distale, indice de pression systolique à la cheville et mesure de pression digitale (au moins chez les patients à haute probabilité de médiacalcose jambière : diabétique, insuffisant rénal chronique, âge > 75 ans).

Deux autres points sont à mettre à l’actif de l’écho-Doppler

--parfois on est surpris du peu de lésions athéromateuses sur l’arbre artériel et il faut savoir se poser la question d’une artériopathie non-athéromateuse (artérite inflammatoire, dysplasie fibro-musculaire, compression, …) ou d’une thrombophilie en cas d’accident aigu.

--l’écho-Doppler est probablement le meilleur examen pour le diagnostic d’artériomégalie et de dystrophie polyanévrysmale qui sont des variétés assez sévères d’artériopathie des M.I.

Question 4

Plutôt que faire des angioscanners en cas d’AOMI, ne vaudrait-il pas mieux réaliser une angiographie diagnostique et thérapeutique du côté du membre atteint ?

FB. Je ne comprends pas très bien ta question. Il y a 25-30 ans que l’on a démontré qu’un examen écho-Doppler méthodique complet avec un compte-rendu précis fait aussi bien qu’une angiographie (et il s’agissait à l’époque d’artériographie intra-artérielle numérisée), le test de Skinner-Strandness (1967) est très utile dans l’évaluation des claudications douteuses, les appareils écho-Doppler actuels permettent une évaluation très précise des artères de jambe et du pied dans l’ischémie critique. Je crois que sauf question très précise à laquelle on n’a pas pu répondre en écho-Doppler et en exploration fonctionnelle, il n’y a en règle pas de place pour l’angiographie de 1ère intention quelle qu’elle soit.

Si telle est ta question, je ne comprends pas l’utilisation l’angio-scanner ou de l’angio-IRM en 1ère intention, je ne comprends pas ces angio-CT/angio-IRM réalisés de façon systématique « pour vérifier un écho-Doppler », je ne comprends pas les angio-CT/angio-IRM réalisées alors que l’indication thérapeutique est clairement d’ordre médical.

A mon sens dans la très très grande majorité des cas l’angiographie est un examen à titre préopératoire et lorsque l’indication est celle d’une angioplastie ça peut être le 1er temps de l’intervention.

Le manque d’argent en Médecine est un fait et une rengaine, mais si on commençait par supprimer tout ce qui ne sert à rien, tous les actes diagnostiques et thérapeutiques inutiles, et on comblerait une partie du manque.

Question 5

Le traitement médical de l’AOMI est très important après la correction des FDRCV, l’activité physique. Quelles sont les molécules à privilégier ?
De plus quelle est la place de l’association rivaroxaban 2.5 mg X 2 plus aspirine 100 mg et la place de la double anti agrégation plaquettaire ?

FB. Je ne dirai pas les choses tout à fait comme ça.

Le traitement de l’ACOMI est celui de la prévention cardio-vasculaire, primo-secondaire si le patient est asymptomatique, secondaire si le patient est symptomatique. Mais ce distinguo est ici à mon sens de peu d’intérêt, voire flou, car comme déjà dit le risque CV est inversement proportionnel à l’IPSch que le patient soit symptomatique ou symptomatique. Comme discuté à la question 2, considéré comme asymptomatique un patient sédentaire avec un IPSch à 0.50 et partant ne pas lui prescrire d’antiagrégant selon certaines recommandations n’est pas logique.

L’arrêt du tabagisme est peut-être plus fondamental encore que pour les autres localisations d’athérosclérose.

L’entrainement à la marche pour le claudicant c’est un peu plus que les « au moins 30 min de marche ou autre activité physique par jour » recommandés en prévention CV.

Au plan médicamenteux, le traitement comprend au moins un antiagrégant plaquettaire (aspirine à 75 mg/100 mg/j. ou clopidogrel 75 mg. Le clopidogrel est peut-être préférable tant que le tabagisme n’est pas stoppé, le ticagrelor n’est pas supérieur au clopidogrel) et une statine (en allant progressivement à la dose optimale, en étant d’autant plus exigeant sur le seuil de LDLc que l’IPSch est plus bas). A cela s’ajoute le traitement d’une HTA ou d’un diabète si présent(s) en ciblant la normalité. De même si une dyslipidémie n’est pas suffisamment corrigée par le régime et les statines, l’adjonction d’une nouvelle classe de normolipémiant se discute (ézétimibe, anti-PCSK9)

L’adjonction systématique d’un IEC est recommandée mais ne fait pas l’unanimité.

Quant à la double anti-agrégation plaquettaire ou à l’association AAP-AOD vs monothérapie classique les résultats des essais randomisés peuvent se résumer ainsi : double AAP ou AAP-AOD plus efficace mais plus d’accident hémorragique (assez logique). La question tourne donc autour de la balance bénéfice-risque, pour qui ou quand ? Pour qui ?, logiquement les patients à très haut risque d’accident thrombotique. Quand ? : pour couvrir une période à haut risque, en général post-procédure ou au décours d’un accident thrombotique.

Mais les résultats de l’étude COMPASS à laquelle tu fais allusion vont probablement faire évoluer les pratiques avec extension des indications de l’association aspirine-AOD (dans COMPASS aspirine 100 mg et rivaroxaban 2.5 mg x 2). Personnellement je suis assez nuancé, association Aspirine-AOD pour un patient restant à haut risque malgré un TMO basique bien appliqué oui, Aspirine-AOD ou double antiagrégation plaquettaire chez un sédentaire qui continue à fumer son paquet de cigarettes, non (n’oublions pas que le tabac est aussi facteur d’AVC hémorragique).

Question 6

Comme synthétiser les problèmes de l’AOMI ?

FB. Je crois que l’on n’a jamais fait plus synthétique que E. Housley auquel l’éditeur du BMJ demandait « un article bref, clair, précis sur le traitement du patient-ACOMI claudicant destiné aux MG, pas plus de 800 mots ! » Housley commence son article en disant qu’il a été tenté de répondre « je peux le faire en 5 mots : stop smoking and keep walking » (BMJ may 1988).

stoptabacccc
En 2021 cet adage reste princeps, la poursuite du tabagisme et la sédentarité plombent tout traitement du patient-ACOMI !!

Le traitement de fond du patient-ACOMI est le traitement médical optimal de la prévention cardio-vasculaire globale (prévention primo-secondaire et secondaire)

La reconstruction artérielle (angioplastie, chirurgie) est un traitement de seconde intention chez le claudicant (claudication invalidante et restant invalidante après un traitement médical optimal de 3 mois bien conduit) et de première intention chez le patient en ischémie permanente (mais le TMO reprend sa place dès cette phase critique passée).

J’ajouterai qu’il faut arrêter de limiter l’ACOMI au mâle claudicant ou avec gangrène du pied,

il faut être conscient que

  • à même niveau d’index de pression systolique à la cheville le risque CV est similaire chez le patient-ACOMI asymptomatique et chez le symptomatique.
  • l’ACOMI diagnostiquée par IPSch est aussi fréquente chez la femme que chez l’homme.

Abréviations        

ACOMI : artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs d’origine athéromateuse

CV : cardiovasculaire

IPSch : index de pression systolique à la cheville

TMO : traitement médical optimal

Références.

Polonsky T.S., McDermott M.M. Lower extremity peripheral artery disease without chronic limb-threatening ischemia. A Review. JAMA. 2021;325(21):2188-2198.

Aday A.W., Matsushita K. Epidemiology of peripheral artery disease and polyvascular Disease. Circulation Research. 2021;128:1818–1832.

Becker F., Robert-Ebadi H. Diagnostic clinique de l’ischémie critique chronique de membre inférieur. Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 302-5

Becker F., Robert-Ebadi H., Ricco J.B. et al. Chapter I: Definitions, Epidemiology, Clinical Presentation and Prognosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (2011) 42(S2), S4–S12

HAS. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. RPC. Avril 2006

Becker F. Histoire de la claudication intermittente d’origine artérielle, Syndrome de Bouley-Charcot. J Mal Vasc 2005, 30, 2, 114-117

Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia. Circulation 1991 ; 84(4) suppl Nov

Becker F. Classification clinique et hémodynamique des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs. Thèse d’Université 1989.

F. Becker 16/07/21

camonixlargeview

Merci François pour ce tour d'horizon sur l'AOMI qui est clair, complet, didactique , tout simplement parfait. Tout cela a le mérite de ne pas oublier les fondamentaux en médecine vasculaire comme en médecine en général. La clinique "primum movens"  que rien ne remplace et ne remplacera jamais.

IA et Risque Cardio Vasculaire

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Tout ce qu'on m'a enseigné, toutes les sciences humaines que j'ai étudiées et approfondies, toutes les recherches enfin que j'ai faites sur le principe et l'essence des choses, ne m'ont servi qu'à savoir que je ne sais rien."
Socrate ; Le monde grec - Ve s. av. J.-C.

"Rien n'est permanent, sauf le changement." Héraclite d'Ephèse

“Il y a trois sortes d'intelligence : l'intelligence humaine, l'intelligence animale et l'intelligence militaire.” Aldous Huxley


Analyse article :    Redefining cardiovascular risk prediction: is the crystal ball clearer now ? Tokgozoglu L,Topr-Pefersen V European Heart Journal (2021) 00, 1-4 
Redéfinir la prédiction du risque cardiovasculaire : la boule de cristal est-elle désormais plus claire ?

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/25/2468/6297710?searchresult=1

ehab310f1
Petit lexique 
Le transcriptome représente l’ensemble des ARN présents dans une cellule à un instant donné. Il comprend les ARNm, ARNr ARNt ARNnc. Sa composition diffère selon le type cellulaire, l’état biologique et environnemental de la cellule au moment de la mesure/extraction.
Le protéome est l'ensemble des protéines exprimées dans une cellule, une partie d'une cellule (membranes, organites) ou un groupe de cellules (organe, organisme, groupe d'organismes) dans des conditions données et à un moment donné.
Le métabolome correspond à l'ensemble des métabolites retrouvés dans un échantillon biologique, et leur concentration. Le mot métabolome est construit de la même façon que les mots génome (ensemble de gènes) ou protéome (ensemble de protéines).
La lipidomique est l'étude à grande échelle des voies et des réseaux de lipides cellulaires dans les systèmes biologiques Le mot "lipidome" est utilisé pour décrire le profil lipidique complet
La métabolomique, étude des métabolites issus de l'organisme ou provenant de l'environnement, se situe en aval de la génomique (étude de l'ensemble des gènes), de la transcriptomique (étude de l'ensemble des ARN messagers) et de la protéomique (étude de l'ensemble des protéines).
Technologie portable (Wearable technology)
Une technologie portable ou technologie mettable est un vêtement ou un accessoire comportant des éléments informatiques et électroniques avancés. Les technologies portables incluent notamment des textiles, des lunettes, des montres connectées et des bijoux.

La principale limite de SCORE réside dans plusieurs hypothèses et estimations de l'incertitude. Les risques de MCV diffèrent selon les régions, et ces calculs sont basés sur des multiplicateurs régionaux spécifiques à l'âge et au sexe qui sont dérivés des anciens tableaux de l'Organisation mondiale de la santé sur les décès cardiovasculaires régionaux. Avec très peu d'autopsies à l'échelle internationale, la mort cardiovasculaire est établie avec une incertitude considérable et avec une certaine hétérogénéité régionale. Lorsque cela est extrapolé aux CVD en général, l'incertitude qui n'est pas prise en compte dans les modèles peut être amplifiée. La plus grande incertitude serait prévue dans les calculs pour les personnes âgées dans SCORE2-OP.

DO89 RisqueCardio 1

La maladie vasculaire athéroscléreuse (ASVD) est une maladie chronique entraînée par l'interaction complexe de la génétique, de l'environnement et du mode de vie, conduisant finalement à des événements cardiovasculaires. La préservation de la santé cardiovasculaire et la prévention de l'ASVD sont essentielles, en particulier à la lumière des résultats les plus récents de l'étude Global Burden of Cardiovascular Diseases, montrant que les maladies cardiovasculaires (MCV) sont toujours la principale cause de mortalité et sont en augmentation dans de nombreux endroits où elles étaient auparavant en baisse. Avec l'avènement des calculs de risque mis à jour pour les personnes sans maladie établie (SCORE2) , il est nécessaire d'envisager l'utilisation de ces calculs pour guider nos efforts de prévention.

Comment pouvons-nous mieux saisir l'interaction complexe de la génétique, du mode de vie et de l'environnement au fil du temps chez un individu pour prédire le risque futur et les avantages d'une intervention ?

Les efforts antérieurs pour incorporer de nouveaux facteurs de risque et biomarqueurs dans le système existant n'ont amélioré que modestement l'estimation du risque, mais ont été utiles pour la reclassification du risque chez les patients à risque intermédiaire.

L'exposition à vie aux facteurs de risque de MCV est mieux appréhendée par la susceptibilité génétique puisque le risque génétique s'accumule de façon continue tout au long de la vie d'une personne. Les progrès récents de la génomique ont conduit au développement de scores de risque polygéniques qui quantifient le risque conféré par l'impact cumulatif des variantes courantes.

Plusieurs études ont montré que les sujets présentant des scores de risque polygénique élevés de MCV présentent un risque plus élevé d'événements.

L'ajout de scores de risque polygénique aux équations de risque existantes peut aider à identifier les individus présentant une vulnérabilité génétique en raison de facteurs de risque traditionnels et d'autres facteurs de risque non identifiés.

Le système idéal de prédiction des risques devrait être davantage aligné sur la biologie de la maladie et devrait saisir la susceptibilité polygénique et la charge cumulative des différents facteurs de risque auxquels le patient a été exposé tout au long de sa vie.

Les études de randomisation mendéliennes nous ont aidés à comprendre que l'effet des facteurs de risque causaux sur le risque d'ASVD est déterminé à la fois par l'amplitude absolue et la durée cumulée de l'exposition.L'initiation précoce et le maintien de niveaux idéaux de facteurs de risque tout au long de la vie ralentiront la progression de l'athérosclérose et seront plus efficaces pour prévenir les événements que l'approche actuelle consistant à détecter et à contrôler un facteur de risque causal plus tard dans la vie.

Cette notion est étayée par un rapport récent montrant que l'exposition à long terme à la combinaison d'un taux de cholestérol LDL inférieur et d'une pression artérielle systolique inférieure était associée de manière indépendante et additive à des risques plus faibles d'événements cardiovasculaires.

L'imagerie est un autre outil pour fournir des informations sur une mémoire à vie de l'exposition aux facteurs de risque et de la vulnérabilité individuelle en détectant la présence et l'étendue de l'athérosclérose. La charge de plaque athérosclérotique déterminée par différentes modalités d'imagerie telles que le score de calcium coronaire et l'angiographie par tomodensitométrie s'est avérée être un prédicteur d'événements cardiovasculaires futurs et est de plus en plus utilisée pour aider à la prise de décision en pratique clinique.

L'avenir de la prédiction du risque réside dans le passage des scores de risque basés sur la population à une prédiction de risque personnalisée où un grand nombre de variables liées au patient sont intégrées au fil du temps.

La capacité de l'intelligence artificielle à traiter rapidement de grandes quantités de données a conduit au développement d'une prédiction des risques basée sur l'apprentissage automatique avec une précision accrue.

Actuellement, la plupart des modèles d'apprentissage automatique qui ont été utilisés pour la prédiction des risques se limitent au traitement de données volumineuses à partir de variables démographiques, de biomarqueurs ou d'imagerie. 

La prochaine frontière sera l'intégration de toutes les données disponibles issues de la génétique, de la protéomique, de la métabolomique, de la lipidomique et de l'imagerie, ainsi que la biométrie des appareils mobiles pour transformer notre approche de la prédiction personnalisée des risques à vie comme le mondre l'iconographie jointe.
 
Pour aujourd'hui, nos principaux efforts devraient se concentrer sur l'intégration de SCORE2 dans notre pratique clinique et son utilisation dans l'évaluation quotidienne des risques. Cependant, nous devons l'utiliser à bon escient et être conscients de ses limites.

Le modèle d'évaluation des risques de nouvelle génération devrait prendre en compte la causalité et l'effet cumulatif des facteurs de risque, et relier directement le calcul au bénéfice de l'intervention.

Demain se prépare aujourd'hui. L'intelligence artificielle est l'outil idéal pour aller plus loin, être plus efficace pour la prévention du risque CV. Le SCORE2 est une nouvelle étape sans aucun doute mais l'IA est déjà prête à faire encore mieux pour le bien des patients. De multiples expériences sont publiées à ce sujet, l'avenir ne se lira pas dans une boulle de cristale amis abec l'IA , est-ce une certitude?

Complément "d' :  
Artificial Intelligence in Precision Cardiovascular Medicine,Journal of the American College of Cardiology Volume 69, Issue 21, 30 May 2017, Pages 2657-2664 , https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0735109717368456?via%3Dihub

L'intelligence artificielle (IA) est un domaine de l'informatique qui vise à imiter les processus de pensée humains, la capacité d'apprentissage et le stockage des connaissances. Des techniques d'IA ont été appliquées en médecine cardiovasculaire pour explorer de nouveaux génotypes et phénotypes dans des maladies existantes, améliorer la qualité des soins aux patients, permettre une rentabilité et réduire les taux de réadmission et de mortalité. Au cours de la dernière décennie, plusieurs techniques d'apprentissage automatique ont été utilisées pour le diagnostic et la prédiction des maladies cardiovasculaires. Chaque problème nécessite un certain degré de compréhension du problème, en termes de médecine cardiovasculaire et de statistiques, pour appliquer l'algorithme d'apprentissage automatique optimal. Dans un avenir proche, l'IA entraînera un changement de paradigme vers une médecine cardiovasculaire de précision. Le potentiel de l'IA en médecine cardiovasculaire est énorme ; cependant, l'ignorance des défis peut éclipser son impact clinique potentiel. Cet article donne un aperçu de l'application de l'IA dans les soins cliniques cardiovasculaires et discute de son rôle potentiel pour faciliter la médecine cardiovasculaire de précision. De nombreux articles scientifiques médicaux concluent  par le manque de puissance des données, désormais l'IA est la réponse.

1 s2.0 S0735109717368456 fx1
 
L'IA ne remplacera pas les médecins, mais il est important que les médecins sachent suffisamment utiliser l'IA pour générer leurs hypothèses, effectuer des analyses de données volumineuses et optimiser les applications de l'IA dans la pratique clinique pour ouvrir l'ère de la médecine CV de précision. Cependant, l'ignorance des défis de l'IA peut éclipser l'impact de l'IA sur la médecine CV. L'apprentissage automatique, l'apprentissage en profondeur et l'informatique cognitive sont prometteurs et peuvent potentiellement changer la façon dont la médecine est pratiquée, mais les médecins doivent être préparés à l'ère de l'IA à venir. L'évaluation du risque cardio vasculaire , pour la prévention primaire du risque cardio vasculaire c ' est l'exemple typique. Des millions de données voire des milliard va permettre une personnalisation optiamale de ce risque .....

MAIS est ce que le jeu en vaut la chandelle car l'appréciation du risque cardiovasculaire est aujourd'hui très bien définie et utilisable simplement, la question mérite d'être posée.

Pouvons nous aller plus loin avec l'IA ? Dans quel but ? La quête de l'éternité ? Le mieux vivre plus longtemps ? Ne faudrait-il pas mieux d'abord de s'occuper des êtres humains de toute la planète afin qu'ils vivent mieux ?

L'accessibilité à l'IA reste inaccessible pour des milliards de personnes ? .......c'est à mon sens, là que la réflexion doit être la plus utile.......comme la santé de base ......

Préserver la planète et tous les être humains ou se préserver égoistement, sans solidiarité, sans compassion, sans un regard vers l'autre ?

"Le paradoxe des moments d'éternité qu'il nous arrive de vivre est qu'ils sont fugitifs." Edgar Morin

Source : 
https://medvasc.info/1308-score2 
https://medvasc.info/962-2020-11-11-11-39-46
 https://medvasc.info/1278-ia-et-m%C3%A9decine
https://medvasc.info/1191-4-questions-sur-l-ia



 

L'AORTE dans tous ses états

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"Le beurre imprègne les tissus, il bouche, il durcit, il sédimente, ça vous fait l'aorte comme une crosse de hockey. L'huile d'olive vous effleure l'intérieur et file, en ne laissant derrière elle que son parfum." Malavita de Tonino Benacquista


Analyse d'un article qui doit nous amener à changer nos habitudes

Population-Based Risk Factors for Ascending, Arch, Descending, and

Abdominal Aortic Dilations for 60-74–Year-Old Individuals, Lasse M Obel et Coll, JACC, Volume 78, Numéro 3 , 20 juillet 2021 , Pages 201-211, https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S073510972105124X

Etude des facteurs de risque basés sur une population pour l'évaluation des  dilatations de l'aorte ,  ascendantes, crosse,  descendante et abdominales  chez les personnes de 60 à 74 ans

Contexte 

Des dilatations aortiques (ectasies et anévrismes) peuvent survenir sur n'importe quel segment de l'aorte. La pathogénie varie selon les emplacements, ce qui suggère que l'étiologie et les facteurs de risque peuvent différer. Malgré cette divergence, les recommandations préconisent  r le dépistage de l'aorte entière si une dilatation segmentaire est découverte.

Objectifs

Le but de cette étude était de déterminer les éléments prédictifs les plus dominants pour les dilatations au niveau de la portion ascendant de l'arche, la portion descendante et la portion abdominale de l'aorte, et d'établir des profils de facteurs de risque complets pour chaque segment aortique.

Méthodes

Des individus âgés de 60 à 74 ans ont été sélectionnés au hasard pour participer à DANCAVAS I+II (Danish Cardiovascular Multicenter Screening Trials). Les participants ont subi des évaluations du risque cardiovasculaire, y compris des tests biologique , des mesures de la pression artérielle,et des scanner sans injection. Les rapports de cotes ajustés pour les facteurs de risque potentiels de dilatations ont été estimés par des analyses logistiques multivariées.

Résultats

La population étudiée était composée de 14 989 participants (14 235 hommes, 754 femmes) avec un âge moyen de 68 ± 4 ans. Les rapports de cotes ajustés les plus élevés pour avoir une dilatation aortique ont été observés lorsque des dilatations aortiques coexistantes étaient présentes. D'autres prédicteurs notables comprenaient la coexistence des dilatations iliaques, l'hypertension, l'augmentation de la surface corporelle, le sexe masculin, les antécédents familiaux  et la fibrillation auriculaire , qui étaient présents dans diverses combinaisons pour les différentes portions aortiques. Le tabagisme et l'infarctus aigu du myocarde étaient inversement associés aux dilatations ascendantes et abdominales. Le diabète était un facteur de protection partagé.

Conclusion

Les facteurs de risque diffèrent pour les dilatations aortiques entre les différentes portions. Le prédicteur le plus dominant pour avoir une dilatation à n'importe quel segment aortique est la présence d'une dilatation aortique ailleurs. Cela soutient les recommandations actuelles en faveur d'un dépistage complet de l'aorte si une dilatation aortique focale est découverte

1 s2.0 S073510972105124X gr1
Les facteurs de risque  : le tabac fait la course en tête...et le diabète protège, par contre l'érédité est un facteur majeur.

FDRANAOAOAOAO


Commentaire

La découverte d'un anévrisme de l'aorte , quelle que soit sa portion justifie d'une étude complète de l'aorte sur tout son trajet. En médecine vasculaire ce sont les anévrismes de l'aorte abdominale , des artères iliaques et des artères périphériques (fémorales et piplités) qu sont le point de déprt des investigations complémentaires. A partir du moment où on diagnostique un anévrisme de pronostic thérapeutique (endovasculaire ou chirurgicale), l'étude de l'aorte compléte est justifiée, prescription "obligatoire". Quand un anévrisme de l'aorte acendante et ou descendante est diagnostiqué, l'étude de l'aorte abdominale et des axes sous jacents peut être réalisé simplement par écho-Doppler. Si on cible l'aorte abdominale le risque d'existence d'un anévrisme de l'aorte ascendante est de 1.9, de l'arche aortique de 1.8, de l'aorte descendante de 3.7 et des artères iliaques de 9.9. Inversement le risque de découvrir un anévrisme de l'aorte abdominale en cas d'anévrisme de l'aorte descendante est de 3.6. Le tableau de synthèse illustre toutes les assocations possible anévrismales.

Donc en cas d'anévrisme de l'aorte abdominale l'étude complète de l'aorte est indiquée et elle est importante. Parmi les facteurs de risque retenons que le diabète "protège" des anévrisme aortiques. Par la contre la FA est un facteur de risque significatif pour l'aorte ascendante et descendante.

Le commentaire de cet article: The Normal Aorta: Characterization Based on 15,000 CT Scans par John A.Elefteriades et  Joshua Beckman, JACC , 20 July 2021, Pages 212-215 est très intéressant .

J.A. Elefteriades, A. Sang, G. Kuzmik, M. Hornick Guilt by association: paradigm for detecting a silent killer (thoracic aortic aneurysm) Open Heart, 2 (1) (2015), Article e000169, 10.1136/openhrt-2014-000169

1 s2.0 S0735109721051251 gr1 lrg


Paradigme de « culpabilité par association » pour la détection des anévrismes silencieux de l'aorte thoracique

Méthodes : L'un des problèmes non résolus les plus graves dans les soins aortiques concerne la détection des anévrismes silencieux chez les patients vulnérables. Dans des études antérieures , nous avons étudié les syndromes associés à l'anévrisme de l'aorte thoracique. Résultats :
Nous avons constaté que les 8 conditions décrites dans ce diagramme devraient faire suspecter un éventuel anévrisme de l'aorte thoracique concomitant
Discussion : Nous suggérons fortement aux praticiens de soins de santé de première ligne d'envisager la possibilité d'un anévrisme de l'aorte thoracique concomitant chez ces patients et de rechercher une imagerie appropriée.

Rappel : Le thurmb-palm sign : l'extension du pouce au-delà du bord de la paume plate, indiquant des os longs excessifs et des articulations relâchées. Cela indique une maladie du tissu conjonctif et devrait inciter à rechercher un anévrisme.

Pour notre pratique quotidienne : 

Découverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale sous rénale avec des mensurations chirurgicales ou endovasculaires = angioscanner complet de l'aorte

Découverte d'un anévrisme de l'aorte thoracique  : recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale et des artères iliaque et sous-jacentes par écho-Doppler

Découvete d'un anévrisme de l'aorte abdominale de pronostic non chirurgical  ou endovasculaire : complément d'investigations cardiologiques (systématiques) , le cardiologue décidera ou non de pousser plus loin en fonction des résultats au niveau thoracique.

Mais faut-il devant la découverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale entre 30 et 49 mm de DAP prescrire systématiquement un scanner non injecté de l'ensemble de l'aorte. Scanner à base énergie comme pour le dépistage du cancer du poumon ? 

Dans la gestion des anévrismes de l'aorte tout territoire confondu ,il doit y avoir une synergie d'action entre le cardiologue ,le médecin vasculaire et le radiologue vasculaire....et tenir compte des souhaits du patient......

Ne jamais oublier que la maladie anévrismale concerne aussi les femmes, donc le dépistage chez les femmes est nécessaire.  (https://medvasc.info/1298-aaa-et-la-femme-2)

#VACCINE2.0

Edgar Morin : 100 ans

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
 
« Pour devenir centenaire, il faut commencer jeune. » Proverbe russe

" Quand l'immédiat dévore, l'esprit dérive " Edgar Morin

"La liberté véritable ne se définit pas par un rapport entre te désir et la satisfaction, mais par un rapport entre la pensée et l'action." Simone Weil, Oppression et liberté

Nous n'avons pas "la conscience lucide que nous marchons vers l'abîme", alerte le philosophe Edgar Morin qui fête ses 100 ans
Plusieurs centenaires ont présenté des formes graves du COVID-19 et s'en sont très bien sortis, le record une espagnole de 107 ans qui avait eu la grippe espagnole......Les centenaires qui sont passés à travers le COVID-19 nous interpellent : quel est leur secret ? 

Edgar Morin épargné par la Covid-19 va noius régaler durant toute une soirée
En 2019, la revue "American Journal of Medicine" a publié un article sur les 10 secrets pour une longue vie. Pendant des siècles, il y a eu une recherche continue pour identifier les secrets de la longue vie et du vieillissement sain . Ce dernier point est le plus important le vieillissement sain, voici la bonne solution.
 
age
Les 10 secrets pour bien vieillir : 
1. Génétique (hypothèse) 
2. Antibiotiques, santé publique et vaccins (et oui...les vaccins) 
3. Interventions sur les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire
4. Avancées en chirurgie
5. Éliminer ou modifier les comportements à haut risque
6. Soutien familial et social (la précarité est un facteur de risque majeur de maladies) 
7. Éliminer la guerre et la pauvreté (là encore la précarité est présente) 
8. Chance (intervention divine !)
9. Exercice physique au quotidien  et nutrition
10. Cultiver l'optimisme (+++) , méditation

L'âge : une référence ,  PABLO CASALS,  qui joua en concert jusqu'à l'âge de 93 ans, un journaliste lui demanda pourquoi Maître jouez-vous encore en concert à plus de 90 ans , réponse simple, mon jeune ami parce que je progresse ......et Edgar Morin progresse encore.......dans ses réflexions.

emaviavi
Bien sûr, l'auteur William H. Frishman ne promet pas l'immortalité, car chaque être vivant fini par mourir. L'idée est de maximiser les chances d'atteindre les années que nous sommes censés vivre, notre durée de vie individualisée. La médecine moderne a facilité la réalisation de cet objectif. Cependant, pour atteindre une durée de vie encore plus longue à l'avenir, peut-être même une durée de vie de plus de 120 ans, il faudra des interventions génétiques spécifiques  et des traitements pour prolonger l'activité viable des cellules souches  qui découleront des efforts de recherche biomédicale en cours et futur. Mourir de vieillesse n'est pas la conséquence d'une maladie acquise, mais un hommage aux progrès de la médecine moderne, de la santé publique et de l'activisme politique, fonctions qui ont permis à plus d'individus d'atteindre leur durée de vie naturelle nous rappelle l'auteur.
En 2013, la France comptait 16.273 centenaires. En 2050,elle devrait en compter 140.000, selon l'Ined (Institut National d'Etudes Démographiques). explique en 2014 le Dr Catherine Evans, auteur principal de l'étude. Au Japon c'est dans l'île d'Okinawa que l'on retrouve le plus de centenaires, on l'appelle l'île des immortels.Au sein de cette île résident 1,5 millions d'habitants dont 1 154 centenaires, dont 12 rien que dans un village. Ici ils sont respectés, valorisés et considérés comme des modèles à suivre.
En consultation il y a plusieurs années on ne voyait jamais de centenaires ou très exceptionnellement,, mais tout change, depuis 8 à 10 ans il n'est pas rare d'avoir dans sa salle d'attente une centenaire (80% de femmes). J'ai remarqué qu'au niveau artériel les centenaires ont des artères saines (carotides, aorte, fémorales).Les supicions de thrombose veineuse des membres inférieurs le plus souvent n'en sont pas.Leur systéme cardiovasculaire sans être intact est de bonne valeur. Existe-t-il une hérédité de la longévité ? Il existe certainement une prédisposition génétique, mais aucun gène de longévité n'a jamais été isolé, mais il existe car les centenaires sont issus de famille où l'on vit longtemps.Les centenaires meurent de vieillesse car ils ont peu de cancer et peu de problèmes cardio-vasculaires .

Un homme de 104 ans me consulte récemment pour un malaise bénin. Je lu demande ce qui a pu provoqué ce petit malaise , un vertige passagé. Docteur ma boxe est tombé en panne, je sui coupé du monde.........


palaiedgamo
Pour son épouse " Edgar n'a pas d'âge"........ on peut rajouter qu'il il est intemporel , il a traversé un siécle , riche en moments exceptionnels avec des personnes exceptionnelles, une école de la vie , la vraie vie, ses joies, ses malheurs et encore ses interrogations.

KDYSPOPVSBFQPFEMGXYATZF6XY

La soirée du 13 Juillet 2021, le Festival d'Avignon avait rendez-vous avec Edgar Morin dans la Cour d'Honneur du Palais des Papes, Soirée intitulée "SE SOUVENIR de l'AVENIR" , soirée organisée et réalisée par Nicolas Truong (grand reporter au service Idéés-Débats du Monde.). La cour d'Honneur a fait Honneur à Edgar Morin, grande affluence. Edgar Morin fatigué par les "agapes " récentes pour son centenaire (8 Juillet 2021) comme il le dit lui même était à distance , en visioconférence, du bar de l'hôtel Lutétia (haut lieu de l'accueil des respacés de l'holocauste) Il est projeté sur les murs plus que centenaires du Palais des ¨Pales, ce qui lui donnait un aire "parcheminé" étonnant et éternel, il semblait faire partie des ces murailles, impressionnantes comme lui.Les murailles nous ont parlé ! 
1280px Plaque hôtel Lutetia
Des invités autour du Grand Homme, inspirées par ses idées et des musiciens de talent. Les invités : Christiane Taubira, Judith Chemla, Pascal Ory, Pablo Servigne, Marion Rampal, Pierre-François Blanchard et Clotilde Lacroix, aux côtés donc de Nicolas Truong en maître de cérémonie.

Rappel nécessaire : Comme il l'indique dans un entretien pour la revue CNRS Le Journal,Edgar Morin  est avant tout autodidacte et est titulaire d'une licence en histoire et géographie et d'une licence en droit. Il indique avoir suivi des cours au de philosophie, d'économie et de sciences-politiques, disciplines pour lesquelles il n'a pas obtenu de diplômes. Il indique par ailleurs "J'ai pourtant fait une carrière au CNRS. J'ai été élu maitre de recherche sans avoir écrit de thèse de doctorat

Quand Edgar Morin prenait la parole, cette parole éclairait cette soirée glaciale (Mistral gagnant) , mais sa voie réchauffait l'atmospthère et était écoutée avec passion.  Edgar Morin a même fredonné quelques vers de l' Opéra de quat' sous de Kurt Weill qui a bercé sa jeunesse .

Rappelons que Morin est son nom de Résistance  (Edgar Nahoum) qu'il a conservé à jamais.

Il a rappelé tout d'abord sa naissance douloureuse et la mort de sa mère Luna quand il avait 10 ans, une blessure qui ne s'est jamais refermée .Sa naissance qui marqua toute sa vie . Il est né en pleine épidémie de la grippe espagnole. " je suis une victime de la grippe espagnole, et du reste j'en suis mort, en fait né-mort et réanimé par les giflements ininterrompus du gynécologue qui me tint 30 minutes suspendu par les pieds". Sa mère avait une lésion cardiaque et toute grossesse était contre indiquée. Après l'utilisation de produits abortifs procurés auprès  de "faiseuses d'anges"  , nouvelle grossesse ,Edgar s'accrocha, il sortit par le siège,étranglé par son cordon ombilical, le gynécologue avait promis de sauver la mère, il sauva la mère et l'enfant. C'est ainsi que marqué par cette naissance "mort-né" Edgar s'accrocha à la vie avec une grande force et à 100 ans passé, à l'aube de son deuxième siècle, il est là, vigoureux, avec toujours des interrogations mais avec une force vitale execptionnelle.

La résistance l'a beaucoup marqué, car il est en résistance depuis le jour de sa naissance . Il a insisté sur l'admiration qu'il avait des résistants, Des gens simples qui se révélent des combattants, des stratéges  remarquables, propulsés par un moment extraordinaire, dans ce cas la guerre. Pascal Ory  a évoqué une remarquable résistante , ira-t'-elle au Panthéon,il faut le souhaiter : Joséphine Baker . La marche pour les droits civiques, à Washington, demeure "le plus beau jour de [sa] vie". En ce 28 août 1963, vêtue de l'uniforme de la France libre, Joséphine Baker est la seule femme à s'exprimer, aux côtés de Martin Luther King, devant une foule mêlant Blancs et Noirs. Rappelez vous I have a dream ! Nous sotenos toutes et tous le transfert des cendres de Joséphne Baker au Panthéon.

La Résistance a encré la pensée d'Edgar Morin.

JBAKERKING
On ne peut résumer Edgar Morin en une phrase. Les mots de sa "pensée complexe " sont multiples. 
Edgar Morin confesse avoir trouvé ce mot dans la définition de la complexité issue de l'œuvre de W. Ross Ashby. Ce concept, dont la première formulation se trouve dans le livre Science avec Conscience (1982) exprime une forme de pensée acceptant les imbrications de chaque domaine de la pensée et la transdisciplinarité. Le terme de complexité est pris au sens de son étymologie « complexus » qui signifie « ce qui est tissé ensemble » dans un enchevêtrement d'entrelacements (plexus).

A 1 heure du matin soit 3 heures après le début de ce moment extraordinaire Christiane Taubira qui fait répéter à toute la salle le poème Caminante de Machado
 
Todo pasa y todo queda,
Pero lo nuestro es pasar,
Pasar haciendo caminos,
Caminos sobre el mar.

Tout passe et tout reste
Mais notre destin est de passer
Passer en faisant des chemins
Des chemins sur la me

Anne Diatkine (Libération ): "Le centenaire a donc transgressé partiellement l’avis médical. Mais il a gagné l’éternité."

Il est difficle et même impossible de résumer la pensée d'Edgar Morin en quelques lignes, il est donc préférable de lui donner la parole et de tenter de la commenter.
 
" Vivre est naviguer dans un océan d'incertitudes en se ravitaillant dans des îles de certitudes " C'est un des grands axes de la pensée actuelle d'Edgar Morin, il est né dans l'incertitude, il a acquis au cours de sa vie quelques certitudes car il parle des îles de certitudes. Quelle humilité extraordinaire. Quand on replace cete phrase dans le contexte pandémique d'aujourd'hui, on est saisi d'un grand vertige. On nous égrenne aujourd'hui des certitudes sur tout et son contraire, car celles et ceux qui les prononcent, résument leur penseé par JE SAIS.......lui ne sait pas encore, il s'interroge encore et toujours.

"Attends toi à l'inattendu"  Les résistants sont entrés en résistance face à une phénomène inattendu , ils ont survécu et ils ont su gérer cet inattendu qui a été un amplificateur de leur engagement et de  leur force intellectuelle

" L'histoire humaine est relativement intelligible a posteriori mais toujours imprévisible "  Tel est notre avenir, là encore humilité face au futur et réalisme.
 
" Aucun acquis historique n'est irréversible "  Il a insisté sur cette notion, l'Histoire nourrit le cerveau, elle est inéfacable, il faut en tenir compte mais elle n'explique pas tout...ce serait trop facile.

" Quand l'immédiat dévore, l'esprit dérive " La pandémie en a fait la douloureuse expérience

« Cette crise nous pousse à nous interroger sur notre mode de vie, sur nos vrais besoins masqués dans les aliénations du quotidien »  Dont acte, et de rajouter " on devrait chercher un vaccin contre la rage spécifiquement humaine,car nous sommes en pleine épidémie" et encore " La crise Covid est, en un sens une crise d'une conception de la modernité fondée sur l'idée que le destin de l'homme était de maîtriser la nature et de devenir le maître du monde" 

Qui sommes nous pour être à ce point si présomptueux ? Pas assez d'humilité , tue l'humilité. L'humilité  est à enseigner dans les écoles et partout, nous avons dans ce siècle un grand besoin d'humilité.

" La réalité  se cache derrière nos réalités " et "  l'esprit humain est devant la porte du Mystère"......à la recherche de l' Eros....
 
" Je sais que, dans l'aventure du cosmos, l'humanité est de façon nouvelle, sujet et objet de la relation inextricable entre d'une part ce qui unit (Eros) et d'aure part ce qui oppose (Polémos) ainsi que ce qui détruit (Thanatos). Le parti Eros est lui -même incertain, car il peut s'aveigler , et il demande de l'intelligence, encore de l'intelligence, comme de l'amour, encore de l'amour"

La quête de l'Eros telle est aujourd'hui encore  la finalité de la pensée d'Egard Morin. C'est un raccourci simpliste mais bien réel.
 
Je terminerai par un texte d'Hannad Arendt à propos d'une citation de Réné Char lu par Marion Rampal, auteur compositrice , chanteuse de Jazz , de grand talent.
 
arendtcult
"Notre héritage n'est précédé d'aucun testament"
René Char

 

"Voilà peut-être le plus étrange des aphorismes étrangement abrupts dans lesquels le poète René Char condensa l'essence de ce que quatre années dans la Résistance en étaient venues à signifier pour toute une génération d'écrivains et d'hommes de lettres européens. L'effondrement de la France, événement pour eux totalement inattendu, avait vidé, du jour au lendemain, la scène politique de leur pays, l'abandonnant à un guignol de coquins ou d'imbéciles (comme aujourd'hui) , et eux qui, comme de juste, n'avaient jamais participé aux affaires officielles de la Ille République furent aspirés par la politique comme par la force du vide. Ainsi, sans pressentiment et probablement à l'encontre de leurs inclinations conscientes, ils en étaient venus à constituer bon gré mal gré un domaine public où - sans l'appareil officiel, et dérobés aux regards amis et hostiles - tout le travail qui comptait dans les affaires du pays était effectué en acte et en parole. Cela ne dura pas longtemps. Après quelques courtes années ils furent libérés de ce qu'ils avaient pensé à l'origine être un «fardeau» et rejetés dans ce qu'ils savaient maintenant être l'idiotie sans poids de leurs affaires personnelles, une fois de plus séparés du « monde de la réalité» par une épaisseur triste, l' « épaisseur triste» d'une vie privée axée sur rien sinon sur elle-même. Et s'ils refusaient «de [se] reconduire jusqu'au principe [de leur] comportement le plus indigent», ils ne pouvaient que retourner au vieil affrontement vide des idéologies antagonistes qui, après la défaite de l'ennemi commun, occupaient une fois de plus l'arène politique et divisaient les anciens compagnons d'armes en d'innombrables cliques qui n'étaient même pas des factions et les engageaient dans les polémiques et les intrigues sans fin d'une guerre sur le papier. Ce que Char avait prévu, clairement anticipé, tandis que le combat réel durait encore - « Si j'en réchappe, je sais que je devrai rompre avec l'arôme de ces années essentielles, rejeter (non refouler) silencieusement loin de moi mon trésor» - était arrivé. Ils avaient perdu leur trésor. Quel était ce trésor? Tel qu'eux-mêmes le comprenaient, il semble qu'il ait consisté, pour ainsi dire, en deux parts étroitement liées : ils s'étaient aperçus que celui qui « a épousé la Résistance, a découvert sa vérité», qu'il cessait de se chercher « sans jamais accéder à la prouesse, dans une insatisfaction nue», qu'il ne se soupçonnait plus lui-même d'« insincérité », d'être « un acteur de sa vie frondeur et soupçonneux», qu'il pouvait se permettre d'«aller nu».


Trois livres pour découvrir ou  redécouvrir Edgar Morin :
 
Changeons de voie

lecondevieem


9782844463524 internet w290
Dans cette période difficile, inattendue, un penseur tel qu'Edgar Morin est indispensable et nécessaire Il n'a pas les clefs du fututrmais il nous donne des indices...à saisir.

Lisez et réfléchissez , un homme du siècle, un homme immergé dans un siècle, un homme de savoir qui cherche encore ce que sera demain, l'Eros est il atteignable ? 

Source : 
https://medvasc.info/472-covid-19-chez-les-centenaires
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002934319300488
https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/chiffres/france/structure-population/population-sexe-ages/
https://www.youtube.com/watch?v=QJna93SFxho&ab_channel=FranceMusique
https://www.franceculture.fr/personne/edgar-morin
https://fr.wikipedia.org/wiki/Edgar_Morin
http://publications.ut-capitole.fr/21459/1/Roggero_21459.pdf
https://www.cairn.info/revue-sens-dessous-2007-2-page-58.htm
https://www.cairn.info/revue-geographie-economie-societe-2010-1-page-111.htm
https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/04/19/edgar-morin-la-crise-due-au-coronavirus-devrait-ouvrir-nos-esprits-depuis-longtemps-confines-sur-l-immediat_6037066_3232.html
https://vivreconnectes.vaucluse.fr/catalogue/josephine-baker-premiere-icone-noire
https://www.liberation.fr/culture/edgar-morin-tour-dhonneur-au-palais-des-papes-20210715_7FG3LI7MMFDUNISNWJOTOPIEAU/


125

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Dans le langage courant, un objet infiniment petit est un objet qui est plus petit que toute mesure possible, donc non pas d'une taille zéro, mais si petit qu'il ne peut être distingué de zéro par aucun moyen disponible." Wikipédia

"L'homme est infiniment grand par rapport à l'infiniment petit et infiniment petit par rapport à l'infiniment grand ; ce qui le réduit presque à zéro". Vladimir Jankélévitch

125 nanomètres, c'est le diamètre du SARS-CoV-2, soit moins qu'un millième de millimètre
(Dr Didier Houssin, Ed Odile Jacob, l'Ouragan sanitaire), 125 nanomètres à l'origine d'une OUAGAN SANITAIRE.

Et oui ce sont ces 125 nanomètres qui sont à l'origine de la Covid-19, l'infiniment petit vient se confronter et mettre en échec l'infiniment "grand"...que nous pensions être !
 
Comment imaginer qu'un si petit virus puisse être à l'origine de cette pandémie si dévastatrice ?
Comment imaginer qu'un si petit virus puisse mettre à genou la planète ?
Comment imaginer que 188 737 279 êtres humains puissent être infectés par 125 nanomètres, et encore plus demain ? 
Comment imaginer que plus de 4 millions de personnes voire  plus du double aient pus succomber au SARS-CoV-2 ? 
 
"Les progrès de la technique et de la science ont élargi l'espace des « Deux infinis de Pascal » : vers le plus grand avec la théorie de l'expansion de l'univers, vers le plus petit, avec le développement des nanosciences et des nanotechnologies (https://www.cairn.info/le-nouvel-esprit-scientifique-et-les-sciences-de-l--9782130585251-page-23.htm)

3d medical animation coronavirus structure v2

Nous sommes depuis mi mars 2020 dans une Période Virale, puisque tout ce qui arrive dans le monde est virus dépendant, un si petit virus qui est l'origine d'immenses problèmes.

Le virus acutise les extrémistes et nous l'avons vécu avec horreur. On a l'impression, que le virus n'aime pas les caricatures alors qu'il est à l'origine de milliers de caricatures, il dévalise les banques alimentaires.

Le virus nous oblige à être confiné, déconfiné puis reconfiné. Les courbes à son sujet se multiplient, comme les chiffres, le virus  's'exponentiellise", tout le monde raffole de tout ce qui est rapporté à son sujet. Le virus fait la une chaque jour, les journalistes ne s'en lassent pas. La virologie fait son "coming out", elle nous apporte vérités et contre vérités, quant aux épidémiologiste et prévisionistes, ils trébuchent devant 125 nanomètres.

Les traitements se fracassent contre le virus qui reste indestructible, quant aux vaccins ils font aussi la une et heureusement avec efficacité mais certains encore les combattent à tord .Seules les vaccins nous sauveront et arriveront à bout des 125  nanomètres donc ils doivent être obligatoires pour tout le monde.

Le Politique toujours avide de science , modifie en permanence les AMM des vaccins , du grand Guigniol qui dessert la vaccination, c'est à la fois INSUPPORTABLE et INADMISSIBLE. Mais pour qui se prend Jupiter, le Médecin malgrè lui.

Le virus fait "masquer" le monde, chacun s'éloigne de l'autre, les distances prises se mesurent en mètres et en défiance de l'autre. Le masque ne doit pas être abandonné, même si on est vacciné .

Les politiques "jouent du virus", car tant que le virus est là ils ont la paix (c'est ce qu'ils croient) mais de moins en moins. Le virus nous force à l'isolement, à ne plus voyager, à ne plus faire de projets, à le subir. Les congrès sont en visioonférence ,nous sommes atteints de ZOOMITE chronique .

La Covid-19 est  asymptomatique et symptomatique une traitrise de plus.

L'économie est mise à genou par le virus; 22 millions d'emplois perdus dans l'OCDE depuis le début de la pandémie. Les transports sont plus que perturbés, les médecins, tous les personnels soignant n'en peuvent plus, les cimetières et les fosses communes se remplissent chaque jour. Mais il exsite encore des personnels soignants qui ne se vaccinent pas, grave faute professionnelle, changez de métier, c'est une urgence. Ajoutons que 125 nanomètres est devenu NOSOCOMIALE ...à l'origne pour certain de 
NOSOCOMEPHOBIE....

Le virus a horreur de la vérité, il distille les contre-vérités, prenant à revers les scientifiques les plus avertis. Le virus  adore l'obésité et le diabète (substance très addictive), il est fou du gras et du sucre, il est fou des "anciens " et maintenant des plus jeunes car les anciens ont répodu présents au vaccin.  Il  adore la réanimation mais il ne supporte pas l'oxygène qui permet de sauver les patients. Il a horreur des anticoagulants qui évitent les caillots lui qui est un grand fabricant de caillots.Il a horreur des vaccinodromes, il a horreur de "#VITEMADOSE"
 
 
Il n'aime pas non plus le gel hydroalcoolique, ne l'oubliez pas. Il n'aime pas les courants d'air, alors faites-en.

Il a compris une chose importante le virus, c'est que trop d'indifférence vis à vis de lui le rendait mortelle, c'est ainsi qu'il s'épanouit.

La solidarité tarde à devenir une habitude au quotidien, le sens du civisme aussi et donc il se multiplie en permanence.


En France c'est le Comité de Défense qui décide la stratégie de lutte contre le virus. "C'est une bulle sous l'Elysée" dans laquelle Jupiter et ses conseillers et quelques ministres décident de tout , exit les représentations nationales. Nous sommes à la merci d'un groupuscule dont on ne connaît pas grand chose si ce n'est qu'il consulte le Comité Scientifique "de temps en temps" ou plutôt quand ça l'arrange.

Le politique et la Science , le couple improbable et pourtant nécessaire.

Par contre le virus lui sait comment et par où et chez qui il va agir. Le problème c'est que nous n'arrivons pas à "infiltrer le virus", il a donc toujours un coup d'avance....le virus a-t-il une taupe au Comité de Défense, délirer est toujours  salutaire........mais la "bunkérisation du pouvoir" n'est pas une bonne chose, pas du tout, du tout .

Le virus se multiplie et multiplie des publications en tout genre, le nombre de livres déjà écrits est phénoménal , il devient le roi de l'édition. Quant aux articles à son sujet , plus de 150 000, il en est le héros récurrent, il adore. Il est fou des contradictions avec des données addiditives qui deviennent parfois soustractives. Publier ou périr , cet aphorisme s'adresse t-il au virus ? 

Aux quatres coins du monde il est craint, il suscite la peur. Il devient un courant d'influence interplanétaire car en même temps tout ce qui se prépare, se déclare, se dit , à son propre sujet l'excite et le revigore.

C'est la peopolisation virale, il y a des illuminés qui souhaitent être contaminés, pour pouvoir dire je l'ai eu  et et je l'ai vaincu.

La Covid-19, a un nom facilement mémorisable, les publicistes et les communiquants qui travaillent pour lui, ont fait très forts. Il adore les antis-masques, les antis-vaccins, les thérories du complot le dopent,

Décidemment on a la triste impression que la Covid-19 avait tout prévu, rien n'a été conçu au hasard, il est "systémique" et "ubiquitaire" , pléonasme très fort, puisqu'il s'attaque à tous les organes en les malmenant avec force et en plus en faisant en sorte que les séquelles de son attaque soient invalidantes.

Non content de tuer il veut laisser des cicatrices durables.

Voilà aujourd'hui nous en sommes là, et demain et après demain...où en serons nous. ? Il est urgent à ce stade-là de donner la parole au yogi Berra "It's tough to make predictions, especially about the future.”, il est difficile de faire des prédictions spécialement pour le futur, que les "prédictologues " en tout genre se calment, vous faites le jeu du virus.
 
En ce moment au jeu viral on perd !

E6QqjCaX0AE7pT
 
125 nanométres résistent en fabriquant des variants, le DELTA Plane..... quel sera le prochain variant, toutes les lettres de l'alphabet grecque vont y passer........
 
On ne doit pas jouer avec un tel adversaire, il faut agir fermement, être volontaire, donc rendre la vaccination OBLIGATOIRE pour toutes et pour tous. Les demis mesures sont contre-productives, elles sont inefficaces .

Et vint le PASS SANITAIRE ......tout est résumé sur cette une de Libé , Macron met le feu au poudre par une ségrégation inutile, le vaccin c'est pour tout le monde et non négociable.
 
E6QOIuCXMAIXYIX

La science est là pour le confirmer, le démontrer, elle est là pour convaincre que la vaccin anti - Covid 19 est efficace, il est sûr, il  doit être en urgence le 12° vaccin obligatoire pour TOUT le MONDE .
 
Comment se laisser encore intimider  par 125 nanomètres ...quoi qu'on en dise.....!!!!!!!!

Il faut sortir de notre tête la Covid-19 c'est aussi une urgence, la vaccination le permet ....à la deuxième injection.....mais les autorités doivent  respecter le timing des doses.....en sont-elles capables, on ose l'espérer.
 
El1a4gjW0AE N w
Source 
https://medvasc.info/955-le-virus-dirige-le-monde
 
#VACINNE2.0
 

14 Juillet 2021

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Bals publics : Oh, les tendres aveux murmurés entre gens qui ne se connaissaient pas le matin ! 14 Juillet ! Sois béni, car tu fais gagner joliment du temps aux amoureux." Alphonse Allais

"Et personne n’a jamais vu un 14 Juillet raté. Sauf le premier, naturellement, en 1789, où tout le monde s’est égorgé entre soi avec beaucoup de conviction. On a, du même mouvement, rasé la prison d’État, cette fameuse Bastille. Au fait, pourquoi ne pas célébrer aussi la fin des prisons pourries avec ce renouveau ?" Claire Gallois

"Je veux une grande parade
Un défilé de chars
Des serpentins, des fleurs
Du bruit, une fanfare
Je veux une mascarade
Un verre et un cigare."
Un tour de manège (2000) d' Henri Salvador

Le jour du 14 juillet / Je reste dans mon lit douillet / La musique qui marche au pas / Cela ne me regarde pas. – La mauvaise réputation - Georges Brassens


E6PRg 5XoAIPePY


E6KSYThXoAE2Vgn
dee48a6fa16f419c9dc4ec066a151790
E6PBcbCWQAAlPYl
Ec4TJBeXgAAWdcy
239fef7925eed34ea92c8a777a3a8e7b
 
200414 soignats char deligne full
141407072021
3bae2940e6ca417f02807431a48553ff
La cerise sur le gâteau
 
E6QBaQdXoAcLtUo
 
 #VACCINE2.0

Statistiques : Aujourd'hui 675 - Hier 817 - Cette semaine 2314 - Ce mois-ci 3026 - Total 204708