Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

COVID-19 : les leçons

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Le champion tire les leçons du passé, concrétise le présent, pense le futur." Luis Fernandez

"Les amères leçons du passé doivent être réapprises sans cesse." Albert Einstein


Revisiting COVID-19 policies: 10 evidence-based recommendations for where to go from here, 


Revoir les politiques COVID-19 : 10 recommandations fondées sur des preuves pour savoir où aller : un article qui pose les bonnes questions

Daniel T. Halperin, Norman Hearst, Stephen Hodgins, Robert C. Bailey, Jeffrey D. Klausner, Helen Jackson, Richard G. Wamai, Joseph A. Ladapo, Mead Over, Stefan Baral, Kevin Escandón & Monica Gandhi,BMC Public Health 21, 2084 (2021). https://doi.org/10.1186/s12889-021-12082-z

" Compte tenu de la forte transmissibilité du SARS-CoV-2, de sa circulation continue et généralisée dans certaines régions et de l'émergence de nouveaux variants il est peu probable que le SARS-CoV-2 soit éradiqué. Par conséquent, nous devrons continuer à nous concentrer sur les stratégies d'atténuation, en particulier la vaccination . Bien que les variantes génétiques du SRAS-CoV-2 continuent d'émerger, les vaccins ont jusqu'à présent largement conservé leur capacité à prévenir les conséquences fatales et autres graves du COVID-19 . Les inquiétudes selon lesquelles de telles variants échapperont bientôt aux vaccins actuels peuvent être exagérées, car les vaccins à ARNm et à ADN-adénovirus codent pour l'ensemble de la protéine de pointe, fournissant des réponses immunitaires robustes et complexes à médiation par les anticorps ainsi que des lymphocytes T . De plus, les vaccins peuvent être rapidement modifiés, si nécessaire, pour s'adapter aux futurs variants. Comme indiqué précédemment, il est crucial de se concentrer sur les principaux objectifs de santé publique de prévention des décès et d'autres maladies graves, plutôt que de continuer à utiliser le nombre de cas signalés comme mesure principale. En tout état de cause, maintenir un état d'urgence constant jusqu'à la fin de la pandémie n'est pas viable. La prise de décision en matière de santé publique requiert transparence et débat, qui sont souvent exclus par des ordonnances d'urgence. Un objectif de santé publique plus réaliste consiste à ajuster les objectifs d'atténuation et de traitement à mesure que la pandémie évolue, en minimisant les résultats négatifs, y compris les dommages involontaires associés à des efforts de contrôle non ciblés ou non pertinents. Les suggestions qui précèdent pour affiner nos approches actuelles sont présentées comme des pratiques exemplaires qui nécessiteront néanmoins un ajustement continu grâce à une réévaluation des données les plus récentes."
 
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La base de la politique anti Covid-19 les vaccins, c'est un fait prouvé absolu qui est "evidence based médecine". Le vaccin correspond à des mesures d'atténuation de la pandémie, son effiocacité n'est pas à remettre en cause, bine au contraire.Ne pas passer par la casez vaccin est une faute médicale grave. Par ailleurs mettre les populations "sous cloche" n'est pas la bonne solution si la vacconation poursuit son chemin.Il faut maintenir les mesures barrières ce qui n'est pas ube mesure coercitive. IL s'agit d'une application actuelle du mieux vivre ensemble ou chacun est responsable à la fous de lui même et des autres.

Recommandation 1 : accélérer le déploiement de la vaccination. La gouvernance internationale de la distribution des vaccins est essentielle pour lutter contre les inégalités en matière de vaccins et maximiser les résultats à l'échelle mondiale. Vacciner la planète est INDISPENSABE, on ne le dira ni redira jamais assez. Il faut saisir cette chance .

Recommandation 2 : assouplir progressivement les restrictions à mesure que la vaccination se développe. 
La vaccination de masse accélérera la réalisation d'un contrôle beaucoup plus important de la pandémie, permettant d'assouplir progressivement les mesures telles que le masquage et la distanciation physique . Il est essentiel de reconnaître les coûts physiques, psychologiques, sociopolitiques et autres de l'application des restrictions et de commencer à les assouplir à mesure que les taux d'hospitalisation et de mortalité chutent considérablement, tout en restant vigilant et prêt à revoir ces décisions si les circonstances changent de manière significative

Recommandation 3 : : Mettre l'accent sur les approches d'éducation et de réduction des méfaits sur les mesures coercitives et punitives.  Plus important encore, les mesures COVID-19 doivent être formulées et réévaluées sur la base des dernières informations, des niveaux de menace continue et de la disponibilité des ressources. Il faut une adaatabilité à la situation et l'évolution de la pandémle. Il ne faut pas rester figer dans une direction.IL faut multiplier les messages clairs, compréhensibles de toutes et de tous.
 
Recommandation 4 :  Encourager les activités de plein air, une évidence.
Le risque de transmission de l' extérieur du SRAS-CoV-2 est plus faible que largement à l' intérieur, la plupart des études trouver la proportion de nouveaux cas attribuables à une exposition en plein air à <1% . Les politiques devraient refléter cette énorme différence de risque, notamment en permettant l'accès aux espaces extérieurs même pendant les périodes de restrictions sévères et en réservant les mandats de masque pour les situations intérieures (et très encombrées à l'extérieur), comme le recommandent l'OMS et le CDC.

Recommandation 5 : Rouvrir les écoles maintenant.  
Il n'y a pas de bon substitut à la scolarisation en personne. Les cours à distance créent des inégalités importantes. Aerer les classes reste la démarche majeure, nion négociable. La  fermeture prolongée des écoles  a eu des conséquences scolaires, psychosociales et autres désastreuses sur les enfants, y compris l'accès aux services essentiels, en particulier dans les populations à faible revenu . De plus, des études de recherche des contacts dans le monde ont révélé que les enfants sont moins susceptibles d'infecter les adultes ou d'autres enfants, et que la plupart des infections au SRAS-CoV-2 chez les enfants sont bénignes et sont contractées à la maison ou dans la communauté, pas à l'école . Ce point mérite encore des discussions.Comme l'approuve le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF)  aucun effort ne doit être épargné pour maintenir les élèves dans les classes, et la fermeture des écoles doit être une mesure de dernier recours.

Recommandation 6 : Évitez les blocages (les confinements).
Les preuves cumulatives suggèrent que les approches de verrouillage « intense », telles que la fermeture de tous les lieux de travail et écoles non essentiels, devraient être évitées au profit de stratégies de santé publique « scalpel » plus efficaces et soigneusement ciblées . Les fermetures aveugles ont eu des conséquences imprévues de grande envergure, affectant de manière disproportionnée les populations socio-économiquement défavorisées et vulnérables. Lorsque des mesures de confinement, d'isolement ou de quarantaine sont obligatoires, les difficultés économiques doivent être prises en compte et des congés de maladie/de quarantaine payés et d'autres types de soutien doivent être fournis aux travailleurs concernés, en particulier ceux qui sont les plus économiquement vulnérable

Recommandation 7 : Mettre l'accent sur la désinfection excessive des surfaces et d'autres mesures inefficaces.  
La preuve est cohérente que la transmission par contact indirect (fomite) n'est pas un moteur important de la propagation du SRAS-CoV-2  comme l'a reconnu le CDC.Une autre pratique répandue, le contrôle de la température, en particulier lors de l'utilisation de thermomètres infrarouges cutanés portables sans contact, est souvent inexact en raison de facteurs environnementaux (par exemple, la distance du sujet au capteur, la température ambiante, l'humidité) etc. Les interventions sur mesure et contextuelles impliquant moins de coûts économiques, sociétaux et de qualité de vie que les blocages sont probablement plus efficaces et minimisent les dommages . Les interventions non pharmaceutiques telles que l'éloignement physique, l'amélioration de la ventilation et le port efficace d'un masque à l'intérieur sont également plus durables que les ordonnances générales de séjour à domicile

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Recommandation 8  :Réévaluer les pratiques et les politiques de test. L'expérience suggère que le choix des technologies de diagnostic doit être déterminé par l'utilisation prévue, que ce soit pour détecter l'infection chez les individus présentant des symptômes cliniques suspectés ou pour identifier les individus potentiellement infectieux afin d'éclairer les recommandations d'isolement et de rechercher les contacts. Les tests basés sur la RT-PCR ont jusqu'à présent été la méthode préférée pour la plupart de ces objectifs. Les tests antigéniques rapides, qui sont à la fois moins chers et plus rapides, peuvent conduire à des faux négatifs, en particulier chez les porteurs pré-symptomatiques, et lorsqu'ils sont effectués sans procédures de contrôle de qualité adéquates. Cependant, s'ils sont effectués correctement dans des populations appropriées, ils peuvent être suffisamment sensibles et spécifiques pour détecter une infectiosité potentielle , suggérant ainsi que les tests antigéniques devraient être de plus en plus utilisés pour le dépistage en santé publique. De plus, une enquête plus approfondie est nécessaire pour déterminer dans quelle mesure les résultats positifs de la RT-PCR SARS-CoV-2 ne reflètent pas toujours l'infectiosité réelle en particulier chez les personnes vaccinées ou asymptomatiques.

Recommandation 9 :  Élargir l'accès aux thérapies ambulatoires et prophylactiques. Comme pour les vaccins, la pandémie a présenté des défis dans l'identification de traitements efficaces dans un délai considérablement accéléré. Bien que la vaccination reste la priorité, certaines personnes vaccinées contracteront toujours le SRAS-CoV-2 et certaines personnes ne seront pas vaccinées. Alors que certains médicaments ont été provisoirement autorisés (non sans controverse) sur une base d'usage compassionnel dans quelques pays, les thérapies ambulatoires approuvées pour COVID-19 ont été limitées dans la plupart des endroits aux anticorps monoclonaux intraveineux, dont le coût est prohibitif dans la plupart des contextes à l'échelle mondiale et posent souvent d'autres défis considérables pour une utilisation généralisée. À mesure que les preuves sur les options de traitement évoluent, les décideurs devraient donner la priorité à un accès rapide à des traitements ambulatoires efficaces chez les patients présentant des facteurs de risque de maladie grave et à des traitements prophylactiques pour les personnes non vaccinées à haut risque. L'évaluation des médicaments sûrs précédemment identifiés pourrait être un moyen efficace d'identifier rapidement de nouvelles thérapies . En outre, davantage de recherches sont nécessaires de toute urgence concernant la prévalence, le diagnostic, le pronostic et les options de traitement pour les complications COVID-19 à plus long terme.

Recommandation 10 : 
 Prévenir et se préparer aux futures pandémies. La COVID-19 est la deuxième pandémie virale respiratoire majeure en un peu plus d'une décennie et la troisième pandémie de coronavirus en 20 ans. D'autres pandémies sont probables dans les années à venir, qu'elles soient dues à de nouveaux coronavirus et/ou à d'autres agents pathogènes. Nous devons clairement faire tout notre possible pour prévenir et être mieux préparés aux futures pandémies et autres urgences de santé publique, et devons tirer les leçons de l'expérience récente d'atténuation du COVID-19 et en appliquer les enseignements.

En ce qui concerne la prévention, les décideurs politiques doivent prendre immédiatement des mesures prudentes pour réduire la probabilité de futures pandémies, notamment en s'attaquant à la destruction de l'environnement qui rapproche différentes espèces des humains, en restreignant le trafic d'animaux et en renforçant la biosécurité dans les laboratoires qui travaillent avec des agents pathogènes humains potentiels.

La préparation aux prochaines pandémies devrait inclure des plans détaillés des organisations internationales qui sont largement approuvés et approuvés. Les fermetures et les quarantaines, lorsque (et seulement si) nécessaires, doivent être conçues de manière équitable et inclure la protection, la hiérarchisation et l'indemnisation des personnes les plus vulnérables , y compris les personnes âgées, les pauvres et les travailleurs de première ligne et informels. Des mécanismes efficaces doivent également être mis en place pour assurer l'équité dans l'accès aux traitements et aux vaccins, en donnant la priorité aux personnes les plus à risque. Nous devons certainement éviter une autre situation où les autorités de santé publique et les politiciens sont laissés à l'aveuglette et essaient ensuite de réparer les dégâts plus tard. Ce serait une grave erreur de répondre à une nouvelle pandémie sans appliquer les leçons de l'actuelle.

Commentaire :
rien de révolutionnaire mais du bon sens à tous les étages, ce qui nous manque le plus à l'heure actuelle. En France la Covid-19 va devenir un argument électorale : "l'ai je bien géré ? " ou mieux encore "je n'aurai pas fait comme ça". Tous les politiques doivent tirer les conséquences de la pandémie actuelle afin de mieux gérer les suivantes. La SCIENCE doit rester le pivot décisionnel pour enrayer le pandémie et celles à venir. La SCIENCE doit rester le SCIENCE. Les pseudos sciences ont fait beaucoup de mal à la vaccination, on le voit en ce moment en Guadeloupe mais aussi ailleurs. Le cartésianisme n'est pas une religion mais une manière d'aborder les choses avec du bon sens, ce bon sens si absent dans ce bas monde. Un prgamatisme éclairé par la SCIENCE est indispensable. La désorganisation est comme la pandémie; très dangereuse. Prévilégier le national sur la supranational est une erreur en cas  de pandémie. L'autoritarisme n'est pas la bonne manière face à une pandémie, car un régime autoritaire imposera des mesures inefficaces qu'il croit efficace à tord (cf Brésil etc.). L'équité en période de pandémie doit être un souci constant. Enfin le préventif en France comme ailleures notamment est le parent pauvre de la médecine, le préventif est ignoré dans les politiques de santé car on privilége le curatif qui est souvent la conséquence de l'absence de prévention. Quant à la cyberpandémie envisagée par le Pr DEPARIS , elle est possible on le voit chaque jour avec les attaques informatiques et les  ransomwares. 
Elle pourrait mettre la planète à genou , la pandémie virale serait alors une "amusette"................mieux vaut donc une  nouvelle pandémie car on peut supposer que l'on aura retenu toutes les leçons de la pandémie actuelle et alors on saura...........peut être ! Attention ce n'est pas à coups de milliards qu'on régle le sort d'une pandémie..... à bon entendeur, salut !

Xavier DEPARIS ,Professeur d’épidémiologie et de santé publique a bien résumé la situation 

DEPARIS#VACCINE3.0
 


COVI-DOSE 1 : présentation

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Ayez de grandes attentes et de grandes choses se produiront.” Art Fettig

Quand la covid-19 met en lumière l’excellence de la recherche médicale française sur la Thrombose : focus sur les réalisations des 2 réseaux F-CRIN, INNOVTE et INI-CRCT (accès LIBRE et à LIRE ++++) 

https://www.fcrin.org/actualites-fcrin/quand-covid-19-met-en-lumiere-lexcellence-de-recherche-medicale-francaise-sur

Cocorico 450x266

L’essai clinique Covi-Dose sur l’efficacité et la tolérance d’un traitement anticoagulant à dose majorée chez les patients hospitalisés pour une COVID-19, labellisé « Priorité nationale de Recherche » par CAPNET (Comité ad-hoc de pilotage national des essais thérapeutiques et autres recherches sur la COVID-19)  a inclus 1000 patients issus de 24 centres (CHU et CHG) dans toute la France. Covi-Dose, promu par le CHRU de Nancy, et adossé aux réseaux F-CRIN « INNOVTE » et « INI-CRCT », met en lumière l’excellence de la recherche clinique française. Ses résultats, attendus par l’Organisation Mondiale de la Santé, auront un impact direct sur la prise en charge des patients à l'échelon national et international.

logo fcrin site newCette étude, unique par son ampleur, révèle la puissance d’un travail collectif et la performance du travail en réseaux labellisés par FCRIN pour une recherche clinique de très haut niveau. Le point avec les Prs Stéphane ZUILY (service de médecine vasculaire, CHRU de Nancy(link is external)), Francis COUTURAUD (Service de Pneumologie, CHU de Brest(link is external)), et Laurent BERTOLETTI (Service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Hôpital Nord, CHU de St-Etienne(link is external)).

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Les réseaux de recherche F-CRIN sur la thrombose INNOVTE et les complications cardio-rénales INI-CRCT réalisent ensemble depuis 2020 un essai clinique de grande ampleur pour protéger les patients atteints de COVID-19 du risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. Initié par le Pr Stéphane ZUILY (service de médecine vasculaire, CHRU de Nancy), et promu par le CHRU de Nancy, avec l’accompagnement de l’infrastructure F-CRIN et de ses réseaux INNOVTE et INI-CRCT, cette étude française, financée par la DGOS (Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC interrégional 2020 Covid), et soutenue financièrement par la Région Grand Est et la Métropole du Grand Nancy, a inclus 1000 patients issus de 24 centres de toute la France. Elle intéresse vivement l’Organisation Mondiale de la Santé qui a proposé d’utiliser sa base de données unique et en attend les résultats .....

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ZUIZUIEn attendant les résultats iminents voici la présentation de l'étude COVI-DOSE par le Pr Stéphane Zuily au 20] Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire à Cannes,  mi Septembre 2021

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Cette étude qui fait honneur à la recherche médicale française, à la Médecine Vasculaire, à INNOVTE, à Fcrin et INI CRCT mérite une publication dans une revue prestigieuse :  le New England, pourquoi pas ?  Alors WAIT  et BRAVO à Stéphane et à sa Dream Team

A venir : 
COVI-DOSE 2 : résultats


#VACCINE3.0
 

On ne vit qu'une fois !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Mon nom est Bond, James Bond

“ Il y a des choses qui ne se font pas, telles que de boire du Dom Pérignon 55 à une température au-dessus de trois degrés et écouter les Beatles sans boules Quiès.” - James Bond (Sean Connery) dans Goldfinger

“Vous avez oublié la règle d’or qui gouverne le monde des médias : donner aux masses ce qu’elles demandent !” - James Bond (Pierce Brosnan) dans Demain ne meurt jamais

"L’histoire n’est pas très indulgente avec les hommes qui se prennent pour Dieu."
Mourir peut attendre, James Bond à Safin.


Un article de l'Université de Nimègue, Pays Bas, mais aussi  de la Grande Bretagne, Bond oblige....à déguster pour le WE

No time to die: An in-depth analysis of James Bond's exposure to infectious agents, Wouter Graumans,William J.R.Stone,TeunBousema,Travel Medicine and Infectious Disease 
Volume 44, November–December 2021, 102175 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893921002167, accès libre
 
"Les voyageurs du monde entier, qu'ils soient touristes ou agents secrets, sont exposés à une multitude d'agents infectieux. Nous avons émis l'hypothèse que les agents préoccupés par l'espionnage et la lutte contre le terrorisme pourraient, à leurs risques et périls, ne pas prioriser correctement la médecine des voyages. Pour examiner notre hypothèse, nous avons examiné le respect des conseils de voyage internationaux au cours des 86 voyages internationaux que James Bond a été observés entreprendre dans des longs métrages couvrant la période 1962-2021. L'examen de ces missions impliquait ∼3113 min d'heures de soirée par auteur qui auraient facilement pu être consacrées à des problèmes de société plus urgents. Nous avons découvert une activité sexuelle supérieure à la moyenne, souvent sans suffisamment de temps pour un échange d'histoires sexuelles, avec une mortalité remarquablement élevée parmi les partenaires sexuels de Bond (27,1 ; intervalle de confiance à 95 % 16,4-40,3). Étant donné à quel point une crise de diarrhée serait inopportune au milieu d'une action visant à sauver le monde, il est frappant de constater que Bond ne se lave les mains qu'à deux reprises, malgré de nombreuses expositions à des agents pathogènes d'origine alimentaire. Nous émettons l'hypothèse que son courage téméraire, provoquant parfois à dessein des situations mettant sa vie en danger, pourrait même être la conséquence de la Toxoplasmose . L'approche de Bond vis-à-vis des maladies à transmission vectorielle et des maladies tropicales négligées est erratique, suivant parfois à la lettre les conseils de voyage, mais restant le plus souvent du côté de l'ignorance totale. Compte tenu du temps limité dont dispose Bond pour se préparer aux missions, nous demandons instamment à son employeur le MI6 de prendre ses responsabilités au sérieux. On ne vit qu'une fois."
 
VACCINE3.0

Actus Express 3

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


« L’un des problèmes de notre société aujourd’hui, c’est que les gens ne veulent pas être utiles, mais importants. » Winston Churchill

Rubrique "ACTUS"  en quelques mots ou quelques infographies  les actus qui ne doivent pas passer inaperçues récentes ou anciennes ....les actus seront accompagnées chaque fois par un dessinateur, aujourd'hui  CHEREAU

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Vaping and cardiac disease Negeen Shahandeh, Harshika Chowdhary, Holly R Middlekauff,Heart 2021;107:1530–1535.Vapotage et atteintes cardiaques,Heart 2021;107:1530–1535.https://heart.bmj.com/content/107/19/1530, accès non libre

Le tabagisme est le facteur de risque réversible le plus répandu pour les maladies cardiovasculaires aux États-Unis. Les cigarettes électroniques, inventées comme source alternative de nicotine pour les fumeurs incapables ou ne voulant pas arrêter de fumer, ont gagné en popularité, mais leur risque cardiovasculaire reste incertain. Bien que les données récemment analysées dans un rapport Cochran soutiennent leur efficacité supérieure à d'autres formes de thérapies de remplacement de la nicotine pour le sevrage tabagique, les cigarettes électroniques sont également fréquemment utilisées par les non-fumeurs, en particulier les étudiants du secondaire. Il n'y a pas d'études de résultats à long terme sur le risque cardiovasculaire de vapoter des cigarettes électroniques, mais les effets des cigarettes électroniques sur les facteurs de risque connus de maladies cardiovasculaires, notamment l'activation neuro-humorale, le stress oxydatif et l'inflammation, la fonction endothéliale et la thrombose, ont été étudiées. Dans cette revue, nous résumons les preuves chez l'homme qui soutiennent l'idée que si les cigarettes électroniques peuvent être moins nocives que les cigarettes traditionnelles, elles ne sont pas inoffensives. De plus, la popularité croissante du vapotage de la marijuana avec ses risques cardiovasculaires inconnus ainsi que l'épidémie en 2019 d'EVALI (lésion pulmonaire associée à l'utilisation de cigarettes électroniques ou de vapotage) liée aux produits de vapotage contrefaits soulèvent d'autres inquiétudes. Avant que les médecins puissent conseiller en toute confiance leurs patients fumeurs sur le rôle des cigarettes électroniques comme moyen de sevrage tabagique pour réduire le risque cardiovasculaire, une réglementation et un contrôle qualité améliorés sont nécessaires. nous résumons les preuves chez l'homme qui soutiennent l'idée que si les cigarettes électroniques peuvent être moins nocives que les cigarettes traditionnelles, elles ne sont pas inoffensives.

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European Society of Cardiology guidance for the diagnosis and management of cardiovascular disease during the COVID-19pandemic: part 1—epidemiology, pathophysiology, and diagnosis The Task Force for the management of COVID-19 of the European Society of Cardiology et part 2 : accès Libre
https://academic.oup.com/eurheartj/advance article/doi/10.1093/eurheartj/ehab696/6429144 
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab697/6429145

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Intention to treat and per protocol analysis in clinical trial, Nephrology. 2020;25:513–517,
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/nep.13709 , accès libre

En épidémiologie clinique, les études expérimentales prennent généralement la forme d'essais cliniques contrôlés randomisés (ECR). L'analyse des données d'un ECR peut être réalisée en utilisant deux stratégies complémentaires, à savoir selon le principe de l'intention de traiter (ITT) et l'analyse per protocole (PP). En utilisant l'approche ITT, les chercheurs visent à évaluer l'effet de l'attribution d'un médicament tandis qu'en adoptant l'analyse PP, les chercheurs étudient l'effet de la réception du traitement attribué, comme spécifié dans le protocole. Les analyses ITT et PP sont essentiellement valides, mais elles ont des portées et des interprétations différentes selon le contexte.

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Vasodilators for primary Raynaud's phenomenon, Kevin YC Su ,Meghna Sharma Hyunjun Jonathan Kim Elizabeth KaganovIan Hughes Mohamed Hashim AbdeenJennifer Hwee Kwoon Ng

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Séquelles respiratoires liées au Covid-19 : dépistage et prise en charge, 
Dr MINH KHOA TRUONG , Dre GEORGIA MITROPOULOU ,, Dre ALEXANDRA LENOIR , Dre CATHERINE BEIGELMAN-AUBRY ,
Dre LISE PIQUILLOUD , Dre MAURA PRELLA , et Pr CHRISTOPHE VON GARNIER, Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 1992-9, accès Libre
https://www.revmed.ch/view/786436/6251857/RMS_759_1992.pdf

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#VACCINE3.0
 

Covid, prévention MTEV quelle dose ? suite...

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie : https://www.fcsv-cfvh.org/la-maladie-thromboembolique-veineuse/ 

"L'ambition est comme un médicament, il faut en prendre la dose prescrite, car elle peut être soit bénéfique, soit nocive.” Marc Allegr
et

Anticoagulant therapy for COVID-19: What we have learned and what are the

unanswered questions ?  Dimitrios Giannis, James D. Douketis, Alex C. Spyropoulos, 
Publié: 10 novembre 2021,European Journal of Internal Medicine
DOI : https://doi.org/10.1016/j.ejim.2021.11.003 

Article de synthèse sur la prévention de la MTEV lors de la Covid-19
 
 
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), qui rassemble la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), et la thromboembolie artérielle (ETA), avec  l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ischémique, l'embolie systémique et les événements artériels périphériques, sont courantes chez les patients hospitalisés avec coronavirus-2019 (COVID-19) et sont des causes majeures de morbidité et de mortalité
 
 L'incidence de la MTEV dans cette population a été estimée entre 5,5 % et 14,1 %, et ces patients ont un risque plus de deux fois plus élevé de développer une TEV que les témoins appariés.
 
Ce risque accru de MTEV a été attribué à une thrombose microvasculaire et à une coagulopathie systémique  tandis que des études d'autopsie ont identifié une MTEV insoupçonnée ou une thrombose artérielle pulmonaire in situ chez plus de 60% des patients atteints de COVID-19 
 
Enfin, malgré l'administration d'une anticoagulation à dose prophylactique avec une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou une héparine non fractionnée (HNF), conformément aux directives internationales initiales (c'est-à-dire publiées en 2020) pour les patients hospitalisés COVID-19, ces patients ont continué à développer une MTEV et une ETA à des taux d'incidence élevés (c'est-à-dire 20 à 30 %), un phénomène appelé « thrombose révolutionnaire »
 

Quels sont les essais sur les HPM en prévention de la MTEV et la COVID-19 ?

Compte tenu de l'apparente insuffisance de l'héparine à faible dose pour prévenir la thrombose et d'autres effets indésirables du COVID-19, plusieurs essais randomisés ont été lancés pour répondre à la question cruciale de savoir si l'augmentation de l'intensité de l'anticoagulation à l'intensité de l'anticoagulant à dose thérapeutique ou à dose intermédiare pourrait diminuer l'incidence de la thrombose et prévenir le risque global de détérioration clinique chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19, sans augmenter sensiblement leur risque de saignement majeur
 
À l'échelle mondiale, plus de 20 essais randomisés (y compris les grands essais multiplateformes ATTACC, REMAP-CAP et ACTIVE-IV) ont comparé (dont certains essais en cours) une stratégie d'anticoagulation à dose thérapeutique par rapport à une dose prophylactique  chez des patients hospitalisés COVID-19. La plupart de ces essais ont distingué les patients en fonction de la gravité de la maladie, avec des analyses distinctes effectuées chez les patients gravement malades et nécessitant des soins au niveau de l'unité de soins intensifs (USI) et ceux atteints de COVID-19 de gravité modérée qui nécessitent des soins de niveau médical. Les critères de jugement principaux évalués varient d'un essai à l'autre, mais la plupart des essais ont inclus comme critères de jugement principaux ou secondaires la MTEV, l'ETA, la mortalité toutes causes confondues, la survie sans ventilation, l'admission en soins intensifs, les jours sans soutien d'organes, la nécessité d'un traitement vasopresseur et la durée d'hospitalisation. 


Dans un contexte clinique plus large, ces essais évaluent l'utilisation d'un traitement anticoagulant comme approche thérapeutique complémentaire visant à réduire la gravité et la morbidité globales liées à la pneumonie COVID-19, tandis qu'une minorité a utilisé une conception d'essai anticoagulant traditionnelle qui se concentre sur réduire les événements thromboemboliques macrovasculaires et la mortalité associée.

Qu'avons-nous appris des essais : Quand utiliser des anticoagulants à dose curative ? Quand éviter les anticoagulants ? HNF ou HBPM ? Effet du statut des D-dimères ?

L'année dernière a vu l'émergence de plusieurs essais randomisés de haute qualité dans lesquels, au fil du temps, il y a eu une convergence des résultats pour soutenir l'anticoagulation à dose thérapeutique pour les patients COVID-19 hospitalisés ,cependant, cet avantage semble limité aux patients avec une gravité modérée de la maladie et ne nécessitant pas de soins de niveau ICU.
 
Premièrement, les essais multiplateformes (ATTACC, ACTIV-4a et REMAP-CAP) ont démontré une réduction des jours sans soutien d'organe avec une dose thérapeutique d'HBPM ou d'HNF chez des patients non gravement malades (rapport de cotes ajusté [OR] = 1,27 ; Intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,03-1,58), avec un bénéfice thérapeutique absolu plus apparent chez les patients présentant un D-dimère élevé (≥ 2 fois la limite supérieure de la normale de laboratoire locale [LSN])
 
Deuxièmement, l'essai ACTION a inclus des patients hospitalisés COVID-19 avec un D-dimère élevé (supérieur à la LSN du laboratoire local) et a montré que la dose thérapeutique de rivaroxaban ou d'énoxaparine suivie de rivaroxaban jusqu'au jour 30 n'améliorait pas les résultats cliniques (délai jusqu'au décès, durée d'hospitalisation ou durée de l'oxygène supplémentaire jusqu'au jour 30) (ratio de victoire = 0,86 ; IC à 95 % : 0,59–1,22), alors qu'il augmentait les saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents par rapport à l'anticoagulation prophylactique. 
 
Troisièmement, l'essai INSPIRATION a évalué les patients en soins intensifs atteints de COVID-19 et n'a montré aucune différence entre un régime anticoagulant à dose intermédiaire (environ 50 % de la dose thérapeutique) et une dose prophylactique d'HBPM ou d'HNF pour les résultats de TEV, ATE, besoin pour l'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO), ou la mortalité à 30 jours. [

Enfin, l'essai HEP-COVID récemment publié a été le premier essai randomisé utilisant une conception d'essai clinique antithrombotique classique pour montrer que chez les patients hospitalisés COVID-19 avec un niveau de D-dimère ≥ 4 fois la dose thérapeutique ULN HBPM a réduit un composite de TEV, ETA et décès, par rapport à une dose prophylactique d'HBPM ou d'HNF (risque relatif [RR] = 0,68 ; IC à 95 % : 0,49-0,96), sans conférer un risque accru d'hémorragie majeure ; cet effet a été observé chez les patients non-USI (RR = 0,46 ; IC à 95 % : 0,27-0,81) mais pas chez les patients en soins intensifs (RR = 0,92 ; IC à 95 % : 0,62-1,39). 
 
Les résultats de l'essai RAPID chez des patients modérément malades avec des D Dimères élevées n'ont pas montré de bénéfice de l'héparine thérapeutique (principalement HBPM) par rapport à l'héparine prophylactique pour réduire le critère principal composite de décès, le besoin de ventilation mécanique invasive/non invasive, et l'admission dans une unité de soins intensifs, mais cela a réduit de manière significative le résultat secondaire du décès de 78 % (0,22, 0,07 à 0,65 ; P = 0,006).
 
 
Nous attendons la publication d'essais supplémentaires ainsi que des méta-analyses prospectives des réseaux OMS et INVENT sur le sujet qui devraient ajouter de la clarté, mais la totalité des données montrant le bénéfice de l'anticoagulation thérapeutique pour la pneumonie COVID-19 de sévérité modérée à haut risque sous-groupes avec des D Dimères élevés

Sur la base de ces résultats, un schéma thérapeutique d'héparine à dose thérapeutique doit être considéré comme une nouvelle approche thérapeutique chez les patients hospitalisés non en soins intensifs atteints de COVID-19 de gravité modérée et d'un D-dimère élevé
gr1 lrg
 
Cette stratégie a le potentiel de retarder à la fois l'angiopathie thrombotique microvasculaire conduisant à une défaillance d'un organe cible (comme observé dans les essais multiplateformes) ainsi que ses effets bien établis dans la réduction de la maladie thromboembolique macrovasculaire classique (comme observé dans l'essai HEP-COVID. Bien que la récente mise à jour des directives 2021 de l'American Society of Hematology (ASH) ait émis des recommandations conditionnelles en faveur d'une anticoagulation d'intensité prophylactique par rapport à une anticoagulation d'intensité intermédiaire ou thérapeutique pour les patients atteints d'une maladie aiguë liée au COVID-19 qui n'ont pas confirmé ou MTEV suspectée, ceci est basé sur les incohérences perçues des conceptions des études, des populations, des interventions/comparateurs, des résultats et des méthodes analytiques utilisées dans les essais [
 
C'est l'opinion de ce groupe de rédaction qu'une évaluation appropriée des résultats des principaux essais randomisés dans un contexte clinique conduirait à des conclusions opposées, et les déclarations de directives antithrombotiques d'autres sociétés cardiovasculaires sont à venir. Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour évaluer si les héparines à dose thérapeutique ont le potentiel de modifier la gravité de la maladie et la thrombo-inflammation chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19. L'utilisation d'héparine à dose thérapeutique chez les patients COVID-19 nécessitant des soins au niveau des soins intensifs doit être évitée étant donné le manque de données sur l'efficacité et le risque d'augmentation des saignements. Certaines de ces découvertes ne sont pas inattendues car les effets anti-inflammatoires de l'héparine sont bien établis ; cependant, ce qui est peut-être étonnant, c'est que c'est la première fois en pratique clinique où les héparines, généralement administrés à des doses utilisées pour traiter la thrombose aiguë, ont été utilisés chez des patients sans maladie thrombotique connue pour ses effets anticoagulants et pléiotropes non anticoagulants. Ce changement de paradigme peut nécessiter du temps pour une adoption généralisée dans la pratique après l'adoption par les lignes directrices, mais les cliniciens peuvent être rassurés que l'héparine à dose thérapeutique administrée dans le COVID-19 de gravité modérée semble sûre, sans augmentation significative du risque de saignement cliniquement important.
 

Questions sans réponse :
Que se passe-t-il si un patient hospitalisé modérément malade se détériore et nécessite des soins en USI (ou qu'un patient en USI passe à des soins non USI) ?
Et si un patient recevait un traitement anticoagulant avant son hospitalisation ?
Qu'advient-il du traitement anticoagulant après la sortie de l'hôpital ?

La gestion optimale des anticoagulants chez les patients qui évoluent d'un COVID-19 modéré à sévère (ou vice-versa) et chez les patients nécessitant des soins de niveau USI est incertaine. Le bénéfice des héparines à dose thérapeutique peut indiquer leurs effets multimodaux (anticoagulants, anti-inflammatoires, immunomodulateurs et antiviraux) au début de COVID-19 pour prévenir à la fois la thrombose micro- et macrovasculaire et la boucle de rétroaction positive auto-propageante entre la coagulation et l'inflammation (thromboinflammation), avant le développement d'un état hyperinflammatoire irréversible et accablant et d'une tempête de cytokines qui peuvent survenir au moment où un patient nécessite des soins de niveau ICU.[
 
De nouvelles approches antithrombotiques et autres pour réduire la charge thrombotique chez les patients COVID-19 gravement malades sont nécessaires, y compris l'utilisation potentielle d'agents fibrinolytiques, d'activateurs de voies de contact, d'inhibiteurs du complexe TF/VIIa et d'approches multimodales.

Le type d'anticoagulant et les effets pléiotropes associés peuvent être importants et expliquer pourquoi des molécules potentiellement dépourvues de ces propriétés, comme les anticoagulants oraux directs (AOD), ne sont pas aussi efficaces. [

Il n'existe actuellement aucune donnée clinique soutenant l'utilisation des AOD chez les patients hospitalisés COVID-19. Sur la base des preuves actuelles de l'essai ACTION et du potentiel d'interactions médicamenteuses multiples entre les AOD et les médicaments immunosuppresseurs/antiviraux, les patients hospitalisés atteints d'une maladie modérée et précédemment sous AOD devraient passer à la dose de traitement HBPM ou HNF
 
La stratégie optimale de thromboprophylaxie post-hospitalière, comprenant le type d'anticoagulant, la durée du traitement et l'évaluation des risques et des bénéfices, est incertaine mais fait l'objet d'une recherche active. Le risque de TEV, d'ETA et de mortalité toutes causes reste élevé jusqu'à 90 jours après la sortie et les anticoagulants à dose prophylactique ont été associés à une diminution de 46 % du critère d'évaluation composite de thromboembolie majeure ou de mortalité toutes causes dans une étude récente. registre prospectif des patients COVID-19 hospitalisés.[
 
L'essai MICHELLE a identifié un groupe à haut risque de patients COVID-19 post-congé en utilisant le score IMPROVE VTE ≥4 ou élevé (≥2 fois la LSN) D-dimères et a trouvé une réduction du risque absolu de 6 % (réduction du risque relatif de 67 % ) pour le critère de jugement principal composite de thromboembolie majeure et de décès cardiovasculaire en faveur du rivaroxaban 10 mg par jour pendant 30 jours par rapport à l'absence d'anticoagulation (3,14 % contre 9,43 %, RR = 0,33 ; IC à 95 % : 0,13-0,90).[
 
Une thromboprophylaxie prolongée avec un AOD peut être envisagée jusqu'à six semaines après la sortie chez les patients COVID-19 hospitalisés à haut risque (score IMPROVE VTE ≥4, augmentation des D-dimères > 2 fois la LSN, > 60 ans et sans risque de saignement facteurs, ou séjour récent en soins intensifs)
 
En résumé, les données actuelles suggèrent l'utilisation d'une dose thérapeutique d'HBPM ou d'HNF par rapport à la thromboprophylaxie à l'héparine standard pour réduire la MTEV, l'ETA, le soutien d'organes et la mortalité chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 modéré et de taux élevés de D-dimères. 
 
En revanche, les héparines à dose thérapeutique ne sont pas bénéfiques, peuvent augmenter les saignements et doivent être évitées chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sévère dans les milieux de soins intensifs. Les patients hospitalisés COVID-19 présentant des caractéristiques à haut risque (c'est-à-dire un âge avancé, un score IMPROVE VTE ≥ 4, des D-dimères élevés) doivent être envisagés pour une thromboprophylaxie prolongée à la sortie de l'hôpital avec un AOD. 

Enfin, des essais randomisés dans cette population de patients sont toujours en cours et de nouvelles stratégies antithrombotiques chez les patients COVID-19 gravement malades sont nécessaires
 
Commentaire
Cet article fait la synthèse actuelle sur la prévention de la MTEV au cours de la Covid-19. Il nh s'agit pas de recommandations mais d'avis d'experts, donc un consensus d'experts.  Les patients hospitalisés "graves" pourraient bénéficicier d'une prévention par une HBPM à dose curative et non préventive ou intermédiaire. L'étude COVIDOSE dont les résultats sont iminents devraient apporter de nouvelles informations sur l'utilisation d'une dose d'HBPM adapaté  au poids, donc  à dose intermédiaire dans le contrecte d'hospitalisation . Pour les patients en réanimation et hospitalisés mais non graves la prévention à dose préventive reste la régle. Cependant il est urgent de définir avec précision ce que sont les patients "graves/sévères" , les D Dimères ne résolvent qu'une partie de ce problème.
 
 
Annexe : les études publiées 
 

    DOSE THERAPEUTIQUE

  1. REMA-CAP, ACTIV 4a, ATTACC, NEJM 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34351722/
  2. HEP-COVID; JAMA INT MED 2021 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004
  3. ACTION COALIZAO, LANCET 2021 
     https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04394377
  4. RAPID TRIAL, MedRxiv 2021 
    https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.08.21259351v2

    DOSE INTERMEDIAIRE

  5. INSPIRATION JAMA 2021/ THrombosis Haemostasis 2021 
    https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777829
  6. Standard prophylactic vs intrmediate dose enoxaparin in adults with severe Covid-19, JTH 202
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34236768/
Annexe : les études encore en cours sur la Covid-19
 
listetria
 
#VACCINE 3.0 
 

FAST TRACK Biblio 9

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La médecine est une science basée sur l’incertitude et un art de la probabilité.”
William Osler

Analyse Article : An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary 
Embolism The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score  Romain Chopard, Gregory Piazza, Nicolas Falvo,Fiona Ecarnot,Mathieu Besutti, Gilles Capellier, François Schiele,  Marc Badoz, and Nicolas Meneveau,CHEST 2021; 160(5):1832-1843, pas d'accès libre

Contexte

Une meilleure prédiction du risque de saignement majeur précoce dans l' embolie pulmonaire (EP) est nécessaire pour optimiser la prise en charge aiguë.

Question de recherche

Un système de notation simple permet-il de prédire l'hémorragie majeure précoce chez les patients atteints d' EP aiguë , identifiant les patients présentant une probabilité élevée ou faible d'hémorragie majeure précoce ?

Conception et méthodes de l'étude

À partir d'un registre prospectif multicentrique incluant 2 754 patients, nous avons effectué une analyse de régression logistique multivariée post hoc pour établir un score de risque permettant de prédire les événements hémorragiques majeurs précoces (jusqu'à la sortie de l'hôpital). Nous avons validé le modèle de point final en interne, en utilisant l'amorçage dans l'ensemble de données de dérivation par échantillonnage avec remplacement pour 500 itérations. Les performances de ce nouveau score ont été comparées à celles du VTE-BLEED (Venous Thrombo-Embolism Bleed), du RIETE (Registro informatizado de la enfermedad tromboembólica en España ; Registre informatisé des patients atteints de thromboembolie veineuse) et du BACS (Bleeding, Age, Cancer , et Syncope).

Résultats

La régression multivariée a identifié trois prédicteurs de la survenue de 82 hémorragies majeures (3,0 % ; IC à 95 %, 2,39 % à 3,72 %) : Syncope (+1,5) ; Anémie, définie comme un taux d'hémoglobine <12 g/dL (+2,5) ; et dysfonctionnement rénal, défini comme le taux de filtration glomérulaire <60 mL/min (+1 point) (ADRD). Le score de saignement PE-SARD a été calculé en additionnant tous les composants. Dans l'ensemble, 52,2 % (IC à 95 %, 50,29 % à 54,11 %) des patients ont été classés comme à faible risque hémorragique (score, 0 point), 35,2 % (IC à 95 %, 33,39 % à 37,04 %) à risque intermédiaire (score, 1-2,5 points) et 12,6 % (IC à 95 %, 9,30 %-16,56 %) à haut risque (score > 2,5 points). Les taux de saignement observés augmentaient avec l'augmentation du groupe à risque, de 0,97 % (IC à 95 %, 0,53 % à 1,62 %) dans le groupe à faible risque à 8,93 % (IC à 95 %, 6,15 % à 12,44 %) dans le groupe à risque élevé. L'indice C était de 0,74 (IC à 95 %, 0,73-0,76) et le score de Brier de 0,028 dans la cohorte de dérivation. Des valeurs similaires ont été calculées à partir du bootstrap interne. La performance du score PE-SARD était meilleure que celle observée avec les scores VTE-BLEED, RIETE et BACS,

Interprétation

Le score de risque de saignement PE-SARD est un score original et convivial pour estimer le risque de saignement majeur précoce chez les patients atteints d'EP aiguë.

Analyse de  Laurent Bertoletti sous le forme d'un éditorial dans le même numéro de CHEST : Initial Anticoagulant Treatment of Pulmonary Embolism: How Can We Better Predict Bleeding in the Early Days Rather Than the Early Months?
https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1016/j.chest.2021.06.048, accès libre


bertosrad"En conclusion, Chopard et coll doivent être chaleureusement remerciés pour leur travail perspicace. La prédiction des saignements, chez les patients pour lesquels un traitement anticoagulant est clairement indiqué (comme ceux qui présentent une embolie pulmonaire aiguë), peut avoir des impacts distincts. A la phase aiguë, il peut aider le clinicien à choisir le traitement associé au plus faible risque hémorragique, et à porter une attention particulière aux situations dans lesquelles le risque peut être modifiable (lésion à risque hémorragique du tube digestif, co-prescription) . Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'innocuité des thérapies interventionnelles (p. ex., thérapie directe par cathéter, filtres de la veine cave inférieure), chez un patient évalué comme présentant un risque très élevé de saignement sous traitement anticoagulant."

Une score hémorragique de plus, tous ces scores sont à retenir par les items qui les composent et il est intéressant de les intrégrer dans le raisonnement clinique .

Le PE-SARD est original avec3 items : la fonction rénale, l'anémie, et la syncope (30% des cas de synocopes sont des EP) . La synthèse des ces 3 scores : l'âge, le cancer, la fonction rénale, l'anémie, les antécédents d'hémorragie, l'HTA non controlée, l'EP plus que la TVP . 

Milvexian for the Prevention of Venous Thromboembolism Jeffrey I. Weitz, John Strony, , Walter Ageno, David Gailani, Elaine M. Hylek, Michael R. Lassen, Kenneth W. Mahaffey, Ravi S. Notani,  Robin Roberts,Annelise Segers, and Gary E. Raskob, for the AXIOMATIC-TKR Investigators, NEJM, 2021, pas d'accès libre

L'inhibition postopératoire du facteur XIa par milvexian oral chez les patients subissant une arthroplastie du genou était efficace pour la prévention de la thromboembolie veineuse et était associée à un faible risque de saignement. (Financé par Bristol Myers Squibb et Janssen Research and Development ; numéro AXIOMATIC-TKR ClinicalTrials.gov, NCT03891524. s'ouvre dans un nouvel onglet.)

Dans cet essai de phase 2 en groupes parallèles, nous avons randomisé 1242 patients subissant une arthroplastie du genou pour recevoir l'un des sept régimes postopératoires de milvexian (25 mg, 50 mg, 100 mg ou 200 mg deux fois par jour ou 25 mg, 50 mg ou 200 mg une fois par jour) ou énoxaparine (40 mg une fois par jour). Le principal critère d'évaluation de l'efficacité était la thromboembolie veineuse (qui était une combinaison de thrombose veineuse profonde asymptomatique, de thromboembolie veineuse symptomatique confirmée ou de décès quelle qu'en soit la cause). Le principal critère d'évaluation de l'innocuité était l'hémorragie

Les ANTIXIa une nouvelle voie dans l'anticoagulation. CE qui importe outre son effcacité sur le risque de MTEV, c'est un risque hémoragique minime. Les "nouveaux, nouveaux anticoagulants" devront être moins hémorragiqes que les HBPM et les AOD , sinon aucun intérêt et en plus ils doivent être d'un coût abordable......

Survival in patients with cancer-associated thrombosis in relation to anticoagulants: Re-vitalization of warfarin? Tzu-Fei Wang, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15, accès direct, comentaire de l'article : Overall survival with warfarin vs. low-molecular-weight heparin in cancer-associated thrombosis Thita Chiasakul,Robert Redd,Rushad Patell,Adeel M. Khan,Ellen P. McCarthy,Donna Neuberg,Jeffrey I. Zwicker First published: 07 September 2021 https://doi.org/10.1111/jth.15519, pas d'accès libre

L'article princeps de Chiasakul et le commentaire de Tzu-Fei XWang attirent l'attention sur les faits suivant : 

  • Le bénéfice de survie de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par rapport à la warfarine dans le cancer n'est pas établi.
  • Nous avons comparé la survie globale des patients recevant de l'HBPM à celle de la warfarine pour la thrombose dans le registre SEER-Medicare portant sur 9706 patients atteints de cancer.
  • La warfarine a été associée à une amélioration significative de la survie globale par rapport à l'HBPM.
  • Le bénéfice de survie de la warfarine par rapport à l'HBPM était constant dans tous les sous-groupes.

"Les thérapies contre le cancer et la survie évoluent rapidement ces dernières années. Les traitements personnalisés du cancer sont actuellement à l'avant-garde chez les patients atteints de cancer, et la gestion de l'anticoagulation ne devrait pas faire exception. Le rapport de Chiasakul et al. peut certainement stimuler la discussion et la réflexion sur notre pratique actuelle de la gestion optimale des anticoagulants chez les patients atteints de thrombose associée au cancer. D'autres études sont les bienvenues pour aider les cliniciens à prendre en charge cette population à haut risque."Tzu-Fei Wang

On sait que les AOD comparés au" x HBPM n'améliorent pas la survie des patients. D'ailleurs aucun anticoagulant ne l'a fait dans toutes les études comparant HBPM/AVK et HBPM/AOD. L'article de Chiasakul nous interpelle. Bien entendu à confirmer, mais est-ce possible, à une époque  où les AVK survivent faiblement . Rappelez vous de cet article : Haaland GS, Falk RS, Straume O, Lorens JB. Association of warfarin use with lower overall cancer incidence among patients older than 50 years. JAMA Intern Med 2017;177:1774—80. Il s’agit d’une étude norvégienne faite sur un registre de 1 million 250 000 patients entre 52 et 82 ans, 92 942 étaient traités par warfarine depuis plus de 6 mois et ne présentaient aucun cancer. Sur un suivi de 7 ans de cette population, 10,6 % ont développé un cancer. Les patients traités par warfarine ont développé moins de cancer en particulier au niveau du poumon, de la prostate et du sein. Les risques relatifs (RR) étaient pour l’ensemble des cancers : RR = 0,84 (IC 95 % ; 0,82—0,86), prostate : RR = 0,69 (0,65—0,72), poumon : RR = 0,80 (0,75—0,86), sein : RR = 0,90 (0,82—1,00) et côlon : RR = 0,99 (0,93—1,06). Il ne saurait évidemment pas être question de prescrire la warfarine en prévention du risque carcinologique, mais cette conséquence inattendue de la prise d’AVK demande à être investiguée. in "Anticoagulants oraux directs (AOD) : une
mise au point nécessaire, JP Laroche F Becker et JF Schved" Journal de Médecine Vasculaire Volume 43, Issue 3, May 2018, Pages 198-205.......affaire à suivre ou à enterrer ?????

 

#VACCINE3.0

 

Pressothérapie et Lymphœdème

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie :Unité de pressothérapie pour jambes - TP05i - Eureduc - sur chariot / 5 cellules indépendantes (medicalexpo.fr)

"Ce qui est formule-choc aujourd'hui a des chances d'être banalité demain : ne faut-il pas que la société renouvelle régulièrement son stock d'idées reçues ?" Didier NORDON

Signé : Jean-Claude Ferrandez, kinésithérapeute, Institut du cancer Avignon-Provence. Formateur en rééducation lymphatique Institut national de la kinésithérapie,
Président AKTL 
(http://www.aktl.org/)




Pressothérapie et œdème : que reste-t-il des raisons d’être contre ?

Tout avait mal commencé avec la pressothérapie pneumatique dans les années 1980 quand les kinésithérapeutes découvrirent le traitement des lymphoedèmes. Ils acquirent une cotation de facturation pour le traitement s’ils utilisaient une technique de drainage manuel et un bandage de décongestion. De là, à remplacer pernicieusement le drainage manuel par la pressothérapie et à oublier de mettre un bandage, certains sautèrent le pas. Les résultats cliniques n’étaient évidemment pas au rendez-vous. On assista à une levée de boucliers accusant la pressothérapie d’incompétence. Cela simplifiait le procès en le raccourcissant. De nombreux médecins stipulèrent sur leur ordonnance : « drainage manuel, pas de pressothérapie ». Situation curieuse et paradoxale car l’utilisation de la pressothérapie associée à un bandage compressif faisait l’objet d’une cotation médicale : K 20. Il y avait donc confusion de responsabilité.

Pressothérapie pneumatique : comment ça marche ?

Le membre étant enveloppé par un manchon ou une botte. Ces éléments sont confectionnés d’alvéoles gonflables. Leur mise en pression avec l’air issu d’un compresseur permet d’appliquer une pression sur le membre. Les appareils actuels sont confectionnés de plusieurs alvéoles dont la mise en pression s’effectue classiquement mais pas systématiquement de la distalité vers la racine.

Mais que peut faire la pressothérapie pneumatique sur un œdème ? Pour comprendre son mode d’action, il faut lui envisager plusieurs effets combinés : veineux, lymphatique et tissulaire.

Sur le réseau veineux, la pressothérapie utilisant une compression centripète augmente le retour du sang veineux. Son utilisation est comparable au massage manuel circulatoire qui chasse le sang du distal vers la racine. L’effet est en relation avec le gradient disto proximal comparable à celui d’un bas médical de compression.La chasse veineuse est analogue à celle d’un effet amélioré par la déclive. Cet outil est utilisé par certains en prévention des thromboses veineuses profondes.

Sur le réseau lymphatique, la pressothérapie permet un avancement de la lymphe présente dans les collecteurs lymphatiques (démonstration lymphoscintigraphique). Le débat qui fit rage, fut de savoir si ce traitement favorisait également la résorption lymphatique. Les résultats des travaux isotopiques étaient discordants selon les auteurs (voir plus loin dosage de la pression).

Sur le système interstitiel, la pressothérapie permet dans certains conditions un déplacement de la phase liquidienne de l’œdème par translation.

En prenant en compte le mode d’action de cette technique, il reste à savoir l’utiliser. Son mode d’emploi n’est pas le même pour tous les œdèmes et nécessite une évaluation clinique. Le choix du moment dans la séance, avant ou après le drainage manuel, celui de la pression utilisée et la longueur de la séance sont déterminés par le kinésithérapeute. Ce choix de la pression explique les résultats différents des études protocolisées qui ont essayé d’évaluer l’efficacité en lymphoscintigraphie

Pour être utile dans le traitement d’un œdème, le choix de ces paramètres- notament la pression exercée- sont adaptés à chaque patient et à chaque séance.

Au final et sans parti-pris, la pressothérapie est un outil utile pour le traitement des œdèmes. Son adaptation à la clinique est l’assurance de son efficacité. On retrouve de nombreuses analogies de ses effets vasculaires avec ceux de la compression par orthèses ou bandages. Ce n’est finalement que peu surprenant puisque la pressothérapie pneumatique est souvent appelée la compression pneumatique intermittente.

Alors quelles raisons resterait-il d’être contre ?

PS

  1. Comme toute technique, la pressothérapie a des contre-indications et non indications
  2. La réelle pression appliquée sur l’œdème est toujours inférieure à celle lue sur le manomètre

Commentaire : merci à Jean Claude Ferrandez pour cette mise au pont "néceassaire". Le traitement d'un lymphoedème passe aujourd'hui par une expertise médicale et kinésithérapeutique. Les patients ont maintenant un parcours de soins lymphologique adapte à leur situation clinique. La physiothérapie sous toutes ses formes est un temps majeur de ce parcours de soins qui associe aussi une éducation thérapeutique. Il est important de respecter chacune des phases de cette prise en charge et en comprendre leurs intérêts.

La pressothérapie en fait partie MAIS JAMAIS DE MANIERE ISOLEE ++++, on ne le dira jamais assez.
 

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