Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

ISTH2022 avant première MTEV et Covid-19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 "A Londres il n'y a aucune différence entre la vitrine d'un marchand d'abat-jour et celle d'une modiste."  Frédéric Dard

Il y a, entre Londres et Paris, cette différence que Paris est fait pour l'étranger et Londres  pour l'Anglais. L'Angleterre a bâtit Londres  pour son propre usage, la France a bâti Paris pour le monde entier. Ralph Waldo Emerson

A Multicenter Cohort Study of COVID-19 Associated Venous Thromboembolism in Admitted Patients Followed Longitudinally 3-Months After Discharge

Une étude de cohorte multicentrique sur la thromboembolie veineuse associée au COVID-19 chez des patients admis suivis longitudinalement 3 mois après leur sortie

1 University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, 2 Division of Hematology, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, 3 Division of Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 4 Faculté de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 5 Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 6 Division de médecine respiratoire, Département de médecine , Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 7Division de médecine interne générale, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada

Numéro du résumé : PB0051

Rendez-vous : Congrès ISTH 2022

Contexte : L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de COVID-19 pendant l'hospitalisation et après la sortie de l'hôpital a été signalée avec une grande variabilité. De nombreuses études ont un suivi court, ont rapporté la phase précoce de la pandémie ou n'ont pas rapporté de saignements ou de dosage d'anticoagulants.

Objectifs : Nous avons déterminé l'incidence de la MTEV symptomatique et des saignements chez les patients admis à l'hôpital pour COVID-19 et leur risque de MTEV sur 3 mois après leur congé.

Méthodes : Tous les patients admis pour COVID-19 dans 5 hôpitaux régionaux ont été identifiés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2020. Les données ont été recueillies dès leur admission à l'hôpital et pendant au moins 3 mois après la sortie. Les réadmissions au cours de cette période ont été considérées comme des données après la sortie de l'admission index. La thromboprophylaxie standard pour les patients en soins intensifs et en salle était l'énoxaparine 30 mg deux fois par jour ou 40 mg une fois par jour. La thromboprophylaxie après la sortie n'a pas été administrée

Résultats: Au total, 565 patients ont été inclus. Les données démographiques de base sont présentées dans le tableau 1. La durée médiane du séjour était de 9,0 jours (fourchette de 5 à 131). 178 patients (31,5 %) ont nécessité des soins intensifs et 79 patients (14 %) sont décédés lors de l'admission index. 25 patients (4,4 %) ont eu une MTEV pendant l'hospitalisation, dont 17 sont survenus dans les deux premières semaines et aucun n'est survenu chez ceux sous anticoagulation thérapeutique. Il n'y a pas eu d'hémorragie mortelle. 5 patients (0,88 %) ont développé une hémorragie du site critique. Les caractéristiques des patients, l'utilisation d'anticoagulants et les taux de saignement pendant l'hospitalisation sont rapportés dans le tableau 2. Parmi 486 patients sortis, la durée médiane de suivi était de 163 jours (extrêmes 3-600) : 63,5 % avaient au moins 90 jours de données de suivi et 18,7 % ont été perdus de vue. 5
5 patients (1,3 %) avaient une MTEV symptomatique diagnostiquée dans les 3 mois suivant la sortie.

Conclusion(s) : L'incidence à l'hôpital de la MTEV dans la COVID-19 était plus faible, mais l'incidence après la sortie de l'hôpital était plus élevée que dans les autres études. L'anticoagulation thérapeutique est apparue préventive contre la MTEV symptomatique.



Tableau 1 : Données démographiques de base



Tableau 2 : Besoins en soins intensifs et en oxygène, utilisation d'anticoagulants et saignements

Commentaire

ISTHDRAFT4

Au retour à domicle la prévention de la MTEV peut être envisagée par un un AOD type RIVAROXABAN 10 mg, 30 jours au cas par cas  (MICHELLE TRial) 

Option à moduler à priori au cas par cas en fonction du risque de MTEV surajouté du patient

Mais revenons sur l'abstyract et le risque de MTEV chez les patients qui ont été hospitalisés et qui retournent à domivcle.Les auteurs rapportent  une incidence après la sortie de l'hôpital était plus élevée que dans les autres études de1,3%.

En effet dans cette étude de "Tholin B, Ghanima W, Einvik G, Aarli B, Brønstad E, Skjønsberg OH, Stavem K. Incidence of thrombotic complications in hospitalised and non-hospitalised patients after COVID-19 diagnosis. Br J Haematol. 2021 Aug;194(3):542-546."
 
"Infection with coronavirus disease‐2019 (COVID‐19) may predispose for venous thromboembolism (VTE). There is wide variation in reported incidence rates of VTE in COVID‐19, ranging from 3% to 85%. Therefore, the true incidence of thrombotic complications in COVID‐19 is uncertain. Here we present data on the incidence of VTE in both hospitalised and non‐hospitalised patients from two ongoing prospective cohort studies. The incidence of VTE after diagnosis of COVID‐19 was 3·9% [95% confidence interval (CI): 2·1–7·2] during hospitalisation, 0·9% (95% CI: 0·2–3·1) in the three months after discharge and 0·2% (95% CI: 0·00–1·25) in non‐hospitalised patients, suggesting an incidence rate at the lower end of that in previous reports."

Dans une autre étude .
Rungjirajittranon T, Owattanapanich W, Leelakanok N, et al. Thrombotic and Hemorrhagic Incidences in Patients After Discharge from COVID-19 Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. January 2021.

"Twenty articles were included in the meta-analysis. They provided a total of 19 461 patients discharged after COVID-19 hospitalization. The weighted pooled incidence of overall thrombosis among the patients was 1.3% (95 CI, 0. 6-2; I2 90.5), with a pooled incidence of venous thrombosis of 0.7% (95 CI, 0. 4-1; I2 73.9) and a pooled incidence of arterial thrombosis of 0.6% (95 CI, 0. 2-1; I2 88.1). The weighted pooled incidences of bleeding and mortality were 0.9% (95 CI, 0. 1-1.9; I2 95.1) and 2.8% (95 CI, 0. 6-5; I2 98.2), respectively.

Il existe des variations mais finalement peu importantes quant à la MTEV "post discharge at home"

Là encore les populations hétérogènes ce ces études menées durant la pandémie expliquent  probablement ces différences.

 Le plus simple à la sortie il faut évlauer le risque de MTEV , deux scores intéressants PADOUE et IMPROVEDD.

Pour l'ISTH rien de systématique en termes de prévention de la MTEV après l'hospitalisation et le retour à la maison

HOMECOVIIl faut rajouter le RIVAROXABAN 10 mg comme traiterment pérventif mais peu voire non utilisé en  préventio en Médecine en France.

Calcul de ces 2 scores sur MEDCALC

https://www.mdcalc.com/calc/10350/improvedd-risk-score-venous-thromboembolism-vte
https://www.mdcalc.com/calc/2023/padua-prediction-score-risk-vte

 Nous irons ay-delà de cet abstract après la publication de cette communication très intéressante

 

L'ère numérique de la médecine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : paradigme

"Le monde numérique crée une situation où il n'y a plus de secrets."
Angela Merckel

"Réjouissons-nous de l'émergence du numérique et des services en ligne ou portables. La construction de gigantesques bases de données va permettre de retrouver la radio "en stock", c'est-à-dire quand on le veut, là où on le veut." Jean Marie Cavada

"Hybride. Fruit d'une démarche associative". Ambrose Bierce


Medical Education in the Digital Era: A New Paradigm for Acquiring Knowledge and Building 
Communities 
L'éducation médicale à l'ère numérique : un nouveau paradigme pour acquérir des connaissances et bâtir des communautés
Das T, Kaur G, Nematollahi S, et al. Medical Education in the Digital Era. JACC Adv. 2022 Jun, 1 (2) 1–4.https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2022.100031



Dans son texte fondateur de 1957 décrivant la sociologie de l'étudiant-médecin, Robert K. Merton décrit 2 objectifs principaux de l'éducation médicale : l'apprentissage et l'application des informations nécessaires aux soins des patients et la croissance d'une identité professionnelle au sein d'une communauté de soignants.

Au cœur de ces objectifs se trouvent des relations clés, soit entre l'apprenant et le contenu éducatif (c.-à-d. l'acquisition d'information) ou entre l'apprenant et l'enseignant (c.-à-d. le développement communautaire).

Bien que beaucoup de choses aient changé depuis les années 1950, peu de changements ont eu autant d'impact sur l'enseignement médical que la prolifération des technologies numériques.

Grâce à des modalités telles que les médias sociaux, les podcasts ou la vidéo en continu, notre monde de plus en plus numérique a modifié le paysage de la façon dont nous interagissons les uns avec les autres et dont nous apprenons l'art de la médecine.

Alors qu'elle était en cours depuis plusieurs années, la transformation numérique a été accélérée par la pandémie de la COVID-19. Les mandats de distanciation physique ont créé un vide dans les programmes didactiques traditionnels en personne, stimulant une prolifération rapide des plateformes et des contenus numériques.

Dans ce nouveau paysage éducatif, l'espace numérique fait désormais partie intégrante de la façon dont nous accédons à l'information et communiquons les uns avec les autres.
Ainsi, l'éducateur médical moderne doit être capable d'évaluer délibérément à la fois les avantages et les inconvénients du monde numérique et des modalités traditionnelles. Notre défi consiste maintenant à intégrer de manière réfléchie les plateformes numériques et traditionnelles pour aider l'apprenant moderne à acquérir efficacement des informations et à créer une communauté 

C'est là une formidable opportunité.

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L'avenir hybride de l'éducation médicale

Les deux principaux objectifs de l'éducation médicale sont d'apprendre les informations nécessaires aux soins des patients (acquisition d'informations) et de développer une identité professionnelle au sein de la communauté médicale (développement communautaire).

Les modes d'éducation traditionnels et les nouvelles plateformes numériques ont chacun des attributs uniques en ce qui concerne ces objectifs, comme indiqué dans la figure.

Un modèle hybride, s'appuyant sur les forces et la prudence des mises en garde des paradigmes traditionnels et numériques, répondrait le mieux aux besoins de l'apprenant moderne.

« L'acquisition d'informations » décrit la relation entre les apprenants et le contenu éducatif ; en d'autres termes, quel contenu est disponible, comment est-il diffusé et quand peut-on y accéder ? Une dichotomie majeure existe entre les informations fournies « de manière synchrone » (où le contenu est simultanément fourni et reçu par les apprenants) et « de manière asynchrone » (où l'apprenant peut accéder au contenu créé précédemment selon son propre horaire).

De nombreux exemples de contenu éducatif à l'ère traditionnelle et prénumérique sont synchrones, tels que les conférences en classe en personne, les grands tours et les présentations lors de réunions internationales. Généralement, ces informations sont de haute qualité et sont fournies par un expert en contenu reconnu qui détermine les informations clés que tous les apprenants doivent connaître.

De plus, en ayant des apprenants et des experts présents de manière synchrone, une approche traditionnelle de la diffusion de l'information peut encourager le dialogue et favoriser un sentiment d'appartenance à la communauté. Pour ces raisons, la nature synchrone et experte de l'acquisition d'informations traditionnelle la rend bien adaptée à la formation du programme d'études partagé pour les stagiaires en médecine.

Cependant, les modalités numériques d'acquisition d'informations, qui sont souvent asynchrones et axées sur l'apprenant, créent des opportunités pour augmenter la base de connaissances partagées offerte par les programmes traditionnels.

50 participant gallery view example 640x410 Réunion ZOOM de 50 personnes

Pour mieux comprendre ces opportunités, il est utile de conceptualiser le stagiaire en médecine comme un « apprenant adulte ». Les apprenants adultes sont autonomes quant à ce qu'ils veulent apprendre, motivés intérieurement à apprendre par le désir de mieux résoudre les problèmes qu'ils rencontreront et limités dans le temps en raison de responsabilités en dehors de leur formation didactique.

Pour ces raisons, une forme numérique de diffusion de contenu, comme un balado d'éducation médicale, est particulièrement bien placée pour répondre aux besoins de l'apprenant adulte.

Les podcasts sont intrinsèquement asynchrones
et peuvent être consultés n'importe quand, n'importe où et selon les besoins et les contraintes de temps de l'apprenant.

Cette accessibilité permet un apprentissage "en déplacement", où les apprenants peuvent écouter un podcast à un moment qui leur convient, par exemple en conduisant pour se rendre au travail ou en faisant de l'exercice.

De plus, l'apprenant peut choisir les podcasts qu'il écoute et peut ainsi adapter sa formation didactique à ses intérêts ou responsabilités cliniques. Un apprenant adulte, motivé en interne par l'objectif d'aider un patient dont il s'occupe actuellement, peut rechercher un épisode de podcast sur l'état de la maladie de ce patient et écouter ces informations quand il le souhaite.

multi windows teams Réunion TEAMS

Pour ces raisons, les podcasts sont uniquement axés sur l'apprenant, à la fois dans la manière dont ils sont accessibles et dans le contenu auquel l'apprenant choisit d'accéder. Il est important de noter que les modes d'acquisition d'informations axés sur l'apprenant ne peuvent pas exister isolément, car la connaissance des concepts fondamentaux est nécessaire pour que l'apprenant reconnaisse ses propres besoins éducatifs. Un modèle hybride, dans lequel un programme synchrone et axé sur des experts est complété par un contenu numérique axé sur l'apprenant, a le potentiel de fournir le plus d'avantages à l'apprenant moderne.

En plus de l'acquisition d'informations, le développement communautaire joue un rôle central dans l'éducation médicale.

À bien des égards, l'apprentissage en médecine est une activité sociale qui se produit entre les enseignants et les apprenants vivant dans une communauté commune.

L'un des objectifs de la formation médicale est de faciliter l'entrée des stagiaires dans la communauté de pratique médicale, où les membres partagent un objectif commun dans le traitement de la maladie, un ensemble de compétences communes nécessaires pour les soins aux patients et la collaboration professionnelle, et un tissu social commun, dans lequel les membres se sentent un sentiment d'appartenance.

Les relations éducatives jouent un rôle déterminant dans la construction de cette communauté.

Des exemples classiques de ces relations nous sont bien connus : participant-stagiaire, orateur-auditeur et enseignant-élève.

Ces liens constituent un fondement essentiel de notre formation médicale, et nous pouvons tous probablement identifier les résidents, les boursiers et les assistants qui nous ont encadrés tout au long de notre vie professionnelle. Ces relations sont souvent verticales, dans lesquelles un mentor plus expérimenté sert de modèle et de conseiller pour un apprenant plus jeune. Un mentorat vertical efficace en personne peut être essentiel pour aider les apprenants non seulement à développer leurs connaissances cliniques, mais aussi à trouver leur place au sein de la communauté médicale.

Bien qu'elles aient un impact, ces relations traditionnelles sont souvent limitées à celles qui sont géographiquement proches les unes des autres, souvent au sein de la même institution. Si elle est incapable de trouver des mentors avec qui elle partage un intérêt ou une expérience en matière de contenu, l'apprenante peut sentir que ses intérêts et ses besoins ne sont pas valorisés par sa communauté de pratique et ainsi avoir du mal à trouver le sentiment d'appartenance essentiel à son développement professionnel.

Cela peut être particulièrement vrai pour les personnes issues de communautés traditionnellement sous-représentées en médecine. Alors qu'une communauté de pratique prénumérique peut être limitée par des contraintes géographiques, une communauté de pratique numérique s'étend bien au-delà de ces barrières.
 
Les plateformes de médias sociaux comme Twitter permettent aux individus de partager du contenu éducatif du monde entier et de se connecter avec des collègues dans des environnements de formation qui peuvent être radicalement différents du leur. Les implications de ces connexions sont répandues,5 Ces plateformes peuvent également être utilisées pour mettre en évidence des sujets qui auraient pu être sous-représentés dans le programme d'enseignement cardiovasculaire traditionnel, comme la cardio-obstétrique ou les cardiopathies congénitales chez l'adulte.

De plus, la nature ouverte de ces plateformes permet un flux bidirectionnel d'idées, où le contenu mis en évidence n'est pas seulement les connaissances valorisées par l'enseignant, mais aussi ce qui est valorisé par l'apprenant.
Ainsi, les communautés de pratique formées par le biais des médias sociaux sont constituées de relations comparativement plus horizontales et ont le potentiel d'être particulièrement inclusives d'une diversité de personnes et d'idées. Alors que le potentiel de trouver un sens plus large de la communauté est mûr sur les médias sociaux, il peut être plus difficile de trouver un mentorat individuel significatif dans le monde numérique. Un modèle hybride basé sur le mentorat vertical en personne et la création de communautés numériques horizontales a le potentiel de créer l'écosystème éducatif le plus fructueux.
 
Alors que la technologie a permis à l'éducation médicale d'être plus centrée sur l'apprenant, horizontale et accessible, l'ère numérique n'est pas sans embûches. La préoccupation la plus courante suscitée par l'utilisation des médias numériques en tant qu'outil de formation médicale est le potentiel de désinformation.

Le contenu éducatif traditionnel est généralement fourni par une source fiable et respectée, qu'il s'agisse de votre faculté locale lors de la conférence du midi ou d'experts internationaux dans une déclaration de consensus sur les lignes directrices. Cependant, une conséquence de la nature ouverte des plateformes de médias sociaux est que le contenu a une assurance qualité limitée.

Ainsi, les consommateurs de contenus éducatifs numériques doivent se méfier des informations qu'ils rencontrent en ligne. Pour aider à lutter contre la désinformation, les créateurs de contenu numérique devraient envisager de faire réviser leur travail par des experts, et les apprenants dans l'espace numérique devraient rechercher des références lors de l'évaluation du contenu qu'ils rencontrent.

Surtout, la conséquence délétère pour la santé publique de la désinformation médicale généralisée est en soi un appel à former les professionnels de la santé à l'utilisation efficace des médias sociaux pour dissiper les mythes et propager l'éducation basée sur les données. De plus, les algorithmes utilisés pour promouvoir le contenu sur ces plateformes ne sont pas liés à la qualité du contenu lui-même, mais plutôt à la fréquence à laquelle les autres utilisateurs interagissent avec le contenu. Cela a le potentiel de créer des systèmes de motivation axés sur l'obtention de "j'aime" et la validation sur la plateforme, par opposition à la création de contenu qui améliore les soins aux patients ou à la formation de relations qui développent notre communauté cardiovasculaire. Ces algorithmes peuvent également conduire à des biais de confirmation en plaçant les utilisateurs dans des chambres d'écho, limitant paradoxalement l'accès à une diversité de points de vue. Pour terminer, il est important de reconnaître que ces plateformes de médias numériques sont ouvertes non seulement aux prestataires médicaux, mais également au public. Les comportements non professionnels sur ces plateformes peuvent nuire à la confiance de l'individu, de la communauté et du public dans notre travail.

La transformation numérique de l'enseignement médical crée plusieurs opportunités pour les apprenants, les enseignants et les établissements ; à juste titre, les programmes se lancent déjà dans la mission de former la prochaine génération d'éducateurs médicaux. La CardioNerds Academy est l'un de ces programmes, où les étudiants en médecine, les résidents en médecine interne et les boursiers en cardiologie acquièrent des compétences clés dans l'évaluation et la création de contenu éducatif numérique, tout en apprenant à utiliser l'espace numérique pour développer leur réseau professionnel. Ces programmes existent également en dehors de la cardiologie, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur des établissements universitaires. Comme ce domaine est toujours en croissance, il existe plusieurs possibilités d'érudition concernant l'efficacité des programmes d'enseignement médical numérique et l'apprentissage de la façon dont ces plateformes peuvent se développer pour mieux répondre aux besoins des apprenants et des éducateurs. 
 
Alors que l'ère numérique s'est avérée être une force perturbatrice dans l'enseignement médical, le contenu numérique est plus précieux pour l'apprenant lorsqu'il est utilisé en synergie avec le programme traditionnel.

Un peu par hasard, cette harmonie a été bien démontrée lors des sessions scientifiques de 2022 pour l'American College of Cardiology, la première conférence en personne de l'American College of Cardiology depuis l'aube de la pandémie de la COVID-19.

Dans le contexte des fleurs de cerisier printanières à Washington DC, les liens interpersonnels qui aident à former la base de notre communauté cardiovasculaire se sont à la fois formés et renouvelés.

Pour beaucoup, il ne s'agissait pas de relations créées de novo, mais plutôt d'une extension de liens qui avaient déjà commencé à se former sur les réseaux sociaux. En outre, alors que les participants en personne pouvaient participer à des tables rondes et à des débats concernant la pointe de la médecine cardiovasculaire, le contenu était également disponible de manière asynchrone pour de nombreux participants virtuels désireux d'apprendre à leur rythme. Cet événement hybride est peut-être le premier d'une longue série dans une nouvelle ère de l'éducation médicale, où les opportunités de l'ère numérique sont intégrées dans et tout au long du programme traditionnel pour créer un environnement d'apprentissage moderne véritablement transformateur.

Commentaire

L'HYBRIDATION des congrès, des colloques des réunions et de l'enseigement sont un plus incontestatable. La pandémie a boosté ces expériences. Désormais l'hybridation devient  la règle sans remplacer le présentiel. Prenons l'exemple des WEBINARS  de la
Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV ) en direct ou en replay, ils  doivent leur existence à la pandémie. L'auditoire est conquis, en moyenne plus de 750 participants pour chaque Webinar. Des intervenents peuvent être présents durant un congrès et être à des milliers de kilomètres. Le numérique à distance augmente les champs d'intervention sans les réduire. De plus les réunions de travail  à distance, ZOOM, TEAMS etc. nous simplifient la vie et sont sources d'économie. Bien entendu la maîtrise du numérique dans ce contexte est très importante ainsi que la maîtrise de la protection numérique. Au  niveau de la SFMV nous avons la chance d'avoir les deux, grâce à une équipe top. Nous entrons donc dans une ère numérique qu'il faut apprivoiser progressivement, qu'il faut maîtriser, et qu'il faut pérenniser. Il ne faut pas voir l'ère numérique comme étant réductrice, au contraire c'est l'ère de tous les possibles. Il s'ouvre à nous un champ important associant le présenticiel et le distanciel pour amplifier le travail e nmédecine des Société Savantes, pour amplifier l'enseignement, pour recruter encore plus de participants pour les congrès internationaux. L'ISTH se déroulera à Londre en Juillet en présentiel, mais il est possible aussi de s'inscrire pour le distanciel, c'est ce que j'ai fait. C'est simple et c'est efficace , l'ère numérique ne nous a pas délivré encore toutes ses possibilités......alors ouio changeons de paradigme.

Les WEBINARS SFMV en REPLAY : https://vimeo.com/showcase/sfmv

Apixaban et Obésité

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 « Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan


ARTICLE 1

Jamieson, MJ, Byon, W., Dettloff, RW et al. Utilisation d'apixaban chez les patients obèses : examen des données d'études pharmacocinétiques, interventionnelles et observationnellesAm J Cardiovasc Drugs (2022). https://doi.org/10.1007/s40256-022-00524-x


On sait relativement peu de choses sur l'influence du poids corporel extrême sur la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique (PD), l'efficacité et l'innocuité des médicaments utilisés dans de nombreux états pathologiques. Alors que les anticoagulants oraux directs (AOD) ont un avantage sur la warfarine en ce qu'ils ne nécessitent pas de surveillance systématique des médicaments, certains peuvent considérer cette commodité comme moins convaincante chez les patients obèses. Certaines lignes directrices consensuelles déconseillent l'utilisation des AOD chez les patients pesant > 120 kg ou avec un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2, étant donné la rareté des données disponibles dans cette population et la crainte qu'une posologie fixe chez les patients obèses puisse entraîner une diminution de l'exposition au médicament et une efficacité moindre. Selon les informations de prescription, apixaban ne nécessite pas d'ajustement posologique chez les patients pesant au-dessus d'un certain seuil (par exemple, ≥ 120 kg). Les données de volontaires sains et de patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) ou de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ont montré qu'une augmentation du poids corporel a un effet modeste sur la PK d'apixaban. Cependant, la rareté des données d'exposition chez les personnes de plus de 120 kg et l'absence de consensus sur les lignes directrices sur l'utilisation des AOD chez les patients obèses continuent de soulever des inquiétudes quant à une éventuelle diminution de l'exposition aux médicaments en cas de poids extrême. Cet article est le premier à passer en revue de manière exhaustive les données PK disponibles chez les personnes obèses sans NVAF ou MVTE, et PK, PD, efficacité, des données sur l'efficacité et l'innocuité d'apixaban chez les patients obèses atteints de NVAF ou de MTEV, y compris des analyses de sous-groupes dans des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles (dans le monde réel). 

Ces données suggèrent que l'obésité n'influence pas de manière substantielle l'efficacité, l'efficacité ou l'innocuité de l'apixaban chez ces patients.

Enregistrement d'essai ARISTOTE : NCT00412984 ; AVERROES : NCT00496769 ; AMPLIFIER : NCT00643201 ; AMPLIFIER-EXT : NCT00633893 ; AVANCE-1 : NCT00371683 ; AVANCE-2 : NCT00452530 ; AVANCE-3 : NCT00423319

Les points importants

Il existe un manque de consensus concernant le dosage direct d'anticoagulants oraux pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et de la maladie  thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients obèses, en particulier les patients souffrant d'obésité morbide, étant donné la rareté relative des données d'essais cliniques randomisés dans cette population. Les directives déconseillent généralement leur utilisation chez les patients ayant un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg.
L'exposition à l'apixaban, comme l'indique l'aire sous la courbe concentration plasmatique-temps, est légèrement réduite chez les patients obèses, mais pas à un degré justifiant un ajustement de la dose.
Les données accumulées provenant d'essais cliniques randomisés et d'études observationnelles (dans le monde réel) suggèrent qu'une augmentation du poids corporel n'a aucun impact sur l'efficacité ou l'efficacité d'apixaban et sur l'innocuité chez les patients atteints de NVAF ou de MEV

Obésité1
ARTICLE 2

Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)

"Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"

BMIISTH2

Utilisation des AOD chez les patients obèses

Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons que l'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit : 

  1. - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés. Il existe moins de données  pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.

  2. - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.

  3. - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m  ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.

  4. - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
 
- Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
- Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.
 

Commentaire
- Il existe actuellement un débat sur le  poids et l' utilisation d'un AOD
- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire :  la chirurgie bariatrique est de plus en plus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD  par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un  obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.

Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.

La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml. 

Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.

Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.

AOD et OBESITE c'est OUI, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale.....

MTEV/CANCER/RISQUE ARTERIEL : commentaire des auteurs

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile." Hippocrate

Risk factors of arterial thrombotic events after unprovoked venous thromboembolism, and after cancer associated venous thromboembolism: A prospective cohort study
Steve Raoul Noumegni, Romain Didier, Vincent Mansourati, Cécile Tromeur, Emmanuelle Le Moigne, Clément Hoffmann, Bahaa Nasr, Jean-Christophe Gentric, Marie Guegan, Elise Poulhazan, Karine Lacut, Luc Bressollette, Raphael Le Mao, Francis Couturaud,
Thrombisis Research
2022 Jun;214:93-105.  doi: 10.1016/j.thromres.2022.04.016. Epub 2022 Apr 29.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35525202/
Facteurs de risque d'événements thrombotiques artériels après une thromboembolie veineuse non provoquée et après une thromboembolie veineuse associée à un cancer : une étude de cohorte prospective

L'article 

Introduction

Le risque accru de thrombose artérielle (TEA) après une MTEV en particulier lorsqu'elles sont non provoquées ou associées à un cancer, a été établi. Cependant, les facteurs de risque d'ATE après ces MTEV restent flous.

Matériel et méthodes

À l'aide de modèles de régression des risques par cause, nous avons déterminé les facteurs de risque d'ATE (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique , ischémie aiguë des membres , ischémie du tube digestif ou ischémie rénale) chez 2 242 patients atteints d'une MTEV non provoquée et chez 914 patients atteints d'une TEV associée au cancer à partir d'un cohorte prospective multicentrique.

Résultats

Parmi les patients atteints d'une MTEV non provoquée, 174 ont développé une ATE (7,8 %, incidence : 1,26 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 68 mois). Parmi les patients atteints de MTEV associée au cancer, 57 ont développé une ETA (6,2 %, incidence : 1,98 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 30 mois). Après analyse multivariée, les facteurs de risque d'ETA identifiés chez les patients avec TEV non provoqués étaient l'âge > 65 ans (vs < 50 ans, HR 2,59, IC 95 % : 1,56–4,29), les antécédents d' athérosclérose symptomatique (HR 2,11, 95 % IC : 1,40–3,19), et traitement par héparine de bas poids moléculaire (vs antivitamines K , HR : 2,26, IC 95 % : 1,13–4,52). Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer, les facteurs de risque identifiés d'ATE étaient : des antécédents d'athérosclérose symptomatique (HR : 3,13, IC à 95 % : 1,72–5,67) et des antécédents d 'anticoagulation au diagnostic de MTEV (HR : 2,77, IC 95 % : 1,07–7,22).

Conclusion

Le risque d'ATE après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer est déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques et semble être influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de MTEV.

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Risque cumulé d'ATE et de décès chez les patients atteints de MTEV non provoquée par rapport aux patients atteints de MTEV associée au cancer.
 
1 s2.0 S0049384822001487 gr2 lrg

Risques cumulatifs d'ATE stratifiés par catégories d'âge chez les patients atteints de MTEV non provoquée et chez les patients atteints de MTEV associée au cancer.

1 s2.0 S0049384822001487 gr3 lrg
Courbes de probabilité de survie stratifiées par catégories d'âge chez les patients atteints de TMEV non provoquée et chez les patients atteints de cancer.

A propos de l’article parue dans THROMBOSIS RESEARCH ; entretien avec les auteurs, Francis Couturaud et Steve Noumegni,

Très bel article qu’il convient d’approfondir sur un point

Cet article a étudié le risque de thrombose artérielle après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer , et déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques . Ce risque est influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de la MTEV.

Thrombose artérielle au décours du cancer post MTEV, oui c’est assez bien connu


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Pr Francis Couturaud

Département de Médecine Interne et Pneumologie, Centre Hospitalo-Universitaire de Brest, Brest, France
EA 3878, INSERM CIC 1412, Université de Bretagne Occidentale, Brest, France
FCRIN INNOVTE, France

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Réponses co-signées par , Steve Raoul Noumegni, Interne dans le service






Par contre pourrais-tu Francis nous éclaircir sur le point suivant, la thrombose artérielle post MTEV idiopathique ou au décours d’un cancer serait influencée pat l’anticoagulation préalable : Pourquoi ? Comment ? Quelles solutions pour réduire ce risque ?

Pour ce qui est du cancer, il n’y a pas d’impact de la molécule utilisée pour traiter la MTEV ni de la durée d’administration ; en revanche, le diagnostic d’une MTEV survenant sous traitement anticoagulant est associé à un risque multiplié par 3 de développer une complication vasculaire artérielle au cours du suivi, que le traitement anticoagulant soit poursuivi au long cours ou non.

Cette observation est intéressante, suggérant que les patients avec cancer et MTEV sont aussi à très haut risque thrombotique artériel. S’il est bien montré que chez les patients ayant un cancer, l’incidence d’une MVTE ou d’une thrombose artérielle est augmentée, en revanche, l’observation d’un sur-risque artériel au sein d’une population atteinte de MTEV au cours du cancer a été peu rapportée.

En outre, cette observation est faite chez des patients avec cancer qui ont développé une MTEV sous traitement anticoagulant à dose curative, ce qui correspond à une situation particulièrement thrombogène.

La physiopathologie du risque thrombotique au cours du cancer est d’une grande complexité, impliquant notamment une inflammation systémique, une dysfonction endothéliale et une dysfonction de la coagulation et plaquettaire. Cette dysrégulation immunitaire systémique a le potentiel d’engendrer des complications thrombotiques veineuses et artérielles. Mais une autre question est soulevée dans notre observation : en quoi la survenue d’une MTEV  au cours du cancer pourrait potentialiser la survenue d’une thrombose artérielle secondairement ?

Notre travail ne permet pas d’apporter de réponse. Toutefois, on peut émettre l’hypothèse que cette réaction immunitaire systémique induite par la MTEV pourrait accroître secondairement le risque thrombotique artériel. Cette situation nécessite donc des travaux expérimentaux spécifiquement dans ce contexte de MTEV  associée au cancer.

En termes de traitement, dans notre population de patients avec cancer et MTEV, nous avons identifié des facteurs de risque artériels classiques de thrombose artérielles (âge, athérome préexistant) : une des conséquences est que lorsqu’on envisage un arrêt du traitement anticoagulant (ex : cancer en rémission sans traitement spécifique), il est important d’étudier la place des antiagrégants en relai de l’anticoagulation chez les patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire.

Est-ce que les anticoagulants sur une durée non limitée pourraient être proposés en alternative, afin de prévenir un risque artériel mais aussi veineux
(il est important de rappeler que les patients ayant un antécédent de MTEV ont un risque de récidive augmenté de 50% par rapport à des patients ayant eu un seul épisode de MTEV) ? Ceci nécessite des analyses complémentaires.

Pour ce qui est des MTEV non provoquées, nous ne retrouvons pas d’impact de la durée de traitement anticoagulant ni de différence entre AVK et AOD ; en revanche, on observe un sur-risque de complications thrombotiques artérielles chez les patients traités par HBPM.

Nous n’avons pas assez de données biologiques pour caractériser ces patients. Toutefois, en pratique, les patients traités par HBPM sur plusieurs mois en dehors du cancer sont rares et représentent une population ayant des comorbidités associées (y compris facteurs de risque artériel) ou chez qui la gestion des AVK est difficile, du fait d’interactions médicamenteuses par exemple (notre cohorte ayant débuté en 1992, les patients sous AOD sont peu représentés, et l’utilisation des HBPM seules est le plus souvent antérieure à 2016).

Ainsi, alors que les données de méta-analyses ne suggèrent pas une différence d’efficacité entre HBPM et anticoagulants oraux (AVK) sur le risque artériel thrombotique, il est probable que notre observation d’un sur-risque thrombotique artériel chez les patients ayant une MTEV non provoquée et traitée par HBPM soit en premier lieu liée à des caractéristiques propres au patients chez qui facteurs de risque veineux et artériels sont plus fréquents.

S’agissant de la durée optimale de traitement anticoagulant, des travaux sont en cours sur l’efficacité et l’innocuité de doses réduites d’anticoagulant, la place de combinaison anticoagulant à dose réduite + antiagrégant est aussi une piste intéressante chez ces patients à double risque veineux et artériel.

Merci à l'équipe de Brest d'avoir répondu à nos questions sur cette thématique très importante, une équipe à la pointe sur la MTEV ; une référence dont chaque article est une avancée pour la MTEV.

ISTH2022 avant première TVS

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Science et connaissance, art et anticipation - les deux couples qui se cachent bien des choses, mais quand ils se comprennent rien au monde ne les surpasse.” Vladimir Nabokov

Du 9 au 13 Juillet 2022 congrès de l'ISTH à Londres
Les abstracts sont en ligne
On peut avant la présentation retenir certains points importants à partir des données présentées et c'est le cas pour ce travail sur les TVS

Modification de la prise en charge de la thrombose veineuse superficielle : une étude observationnelle  sur un site unique sur  5 ans

Belfast Trust (HSCNI/NHS), Belfast, Irlande du Nord, Royaume-Uni,  Belfast HSCT, Belfast, Irlande du Nord, Royaume-Uni

Numéro du résumé : PB0452

Contexte : La prise en charge optimale de la thrombose veineuse superficielle (TSV) reste incertaine, nécessitant un équilibre minutieux entre les risques thrombotiques et hémorragiques, les symptômes et les considérations économiques en matière de santé. Il existe des options conservatrices (sans anticoagulation) ou d'anticoagulation : l'anticoagulation parentérale établie [fondaparinux] entraîne une charge de traitement et un coût financier élevés. Les anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent être une option sûre et efficace, avec le potentiel de réduire la charge et le coût du traitement, tandis que l'héparine de bas poids moléculaire est couramment utilisée pour la thromboembolie veineuse aiguë.

Objectifs : Cette étude rétrospective a évalué la prise en charge des TVS sur un site unique sur 5 ans afin de mieux comprendre l'évolution de la prise en charge des TVS chez les patients scannés pour exclure la TVP, dans le cadre d'un projet d'amélioration de la qualité.

Méthodes : Une recherche dans la base de données du service de thrombose veineuse (Belfast HSCT) a été effectuée, où une échographie Doppler des membres inférieurs a trouvé la TVS comme seul résultat positif. Les scans associés à la TVP ou à l'EP ont été exclus. Des données démographiques comprenant l'âge et le sexe ont été recueillies pour 2017-2021, ainsi que la prise en charge en termes de type d'anticoagulation ou d'absence d'anticoagulation.

Résultats : Sur 662 écho Doppler positifs, le nombre moyen par semestre était de 66, avec 54 % de femmes. Environ 20 % des patients se situaient dans les tranches d'âge 50-59, 60-69 et 70-79 ans. Environ 6 % ont été pris en charge sans anticoagulation pendant la période d'étude. L'utilisation du fondaparinux est passée de 66 % des cas la première année à 13 % la cinquième année. L'utilisation des AOD est passée de 1 % à 24 %. L'utilisation d'HBPM est passée de 27 % à 59 % au cours de la période d'étude et a été l'anticoagulant le plus fréquemment utilisé à partir de la deuxième année. La majorité des patients ont été traités par anticoagulation pendant 6 semaines.

Conclusion(s) : Une multitude d'anticoagulants semblent efficaces et sûrs pour la prise en charge de la TVS : notre étude montre une utilisation croissante des HBPM et des AOD, reflétant probablement une combinaison de publications plus récentes, du coût des médicaments et d'une confiance croissante dans la prise en charge de la TVS par les AOD.

ISTH TVS

Graphique montrant l'évolution de la prise en charge de la thrombose veineuse superficielle 2017-2021

Commentaire
Les recommandations françaises sont très claires concernant le traitement des TVS.
"Il est recommandé de traiter les patients avec une TVS symptomatique isolée de plus de5 cm de longueur, située à plus de 3 cm de lajonction saphénofémorale (critères de Calisto), parfondaparinux 2,5 mg/J pendant 45 jours (Grade 1 + ).Il n’existe aucune donnée disponible pour les TVSsymptomatique ne répondant pas aux critères del’étude Calisto. - Il est recommandé de ne pas utiliser en première intention un AOD pour traiter une TVSsymptomatique isolée (Grade 1−)."Revue des Maladies Respiratoires (2021) 38, e171—e174

L'étude irlandaise montre la chute vertiugineuse des prescriptions de fondaparinux au profit des HBPM et dans 1 cas sur 5 au prifit des AOD. Cette baisse de prescription du fondaparinux sembre être en relatiopn avec le coût. C'est important, recommandations ou non, de plus en plus le coût des médicaments devient et deviendra un obstacle à la prescription. la crise actuelle va nous le démontrer encore plus. En France et sans avoir de données, on constate que de plus en plus de patients avec TVS sans TVP (8O% sur varices) sont traités par un AOD. On va du "full dose " au "low dose" malgrè des recommandations qui ne vont pas dans ce sens. Une étude utilisant le rivaroxaban 10 mg vs fondaparinux 2.5 mg, a été publié , l'étude SURPRISE.étude financée par BAYER.
 https://www.thelancet.com/article/S2352-3026(17)30014-5/fulltext
Aucune autre étude sur cette thématique publiée à ce jour. Mais les auteurs de SURPRISE ont publié en 2021  INSIGHTS-SVT. Ce qui est surprenant dans cette étude c'est que les 2/3 des patients ont été traité par du fonadaparinux et peu par un AOD , étude allemande comme SURPRISE et ce malgrè les résultats de SURPRISE.......

Au total, l'anticoagulation dess TVS à distance de la jonction saphéno fémorale ou saphéno poplitée restre du domaine de l'anticoagulation préventive, les recommandations "made in France " vont dans ce sens. Quelle est la place des AOD et à quelle dose ? A noter que l'effet anti inflammatoire pour traiter une TVS n'existe pas à priori avec un AOD et une TVS "ça fait mal". Nous en saurons plus aprés la publication du travail irlandais.Mais pour l'instant le fondaparinux reste la bonne réponse thérapeutique pour les TVS plus la compression médicale et la marche. Quant aux AOD, NON pour l'instant ! 

Affaire à suivre en post congrès 

 

USA : STOP IVG !!!!!

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Je le dis avec toute ma conviction : l'avortement doit rester l'exception, l'ultime recours pour des situations sans issue. Mais comment le tolérer sans qu'il perde ce caractère d'exception, sans que la société paraisse l'encourager ? Je voudrais tout d'abord vous faire partager une conviction de femme - Je m'excuse de le faire devant cette Assemblée presque exclusivement composée d'hommes : aucune femme ne recourt de gaieté de cœur à l'avortement. Il suffit d'écouter les femmes." Simone Veil

"Face au milieu au conservatisme très marqué, je présentais le triple défaut d'être une femme, d'être favorable à la légalisation de l'avortement et, enfin, d'être juive."
Simone Veil

"Si la cour suprême américaine confirme son projet de décision, des femmes mourront. Les juges qui votent pour annuler Roe ne réussiront pas à mettre fin à l'avortement, ils ne réussiront qu'à mettre fin à l'avortement sécurisé d'Alito et ses partisans auront du sang de femme sur les mains" THE LANCET, sans ambiguité

Rappelez vous il ya quelques semaines : 

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Lawmakers v. The Scientific Realities of Human Reproduction
The Editors NEJM 24 Juin 2022


La décision de la Cour suprême des États-Unis qui vient d'être annoncée dans l' affaire Dobbs c. Jackson Women's Health Organization représente un renversement stupéfiant de précédent qui insère le gouvernement dans la vie personnelle et les soins de santé des Américains. Pourtant ce n'était pas inattendu. Dans le long et douloureux prélude à la décision, de nombreux États ont sévèrement limité l'accès aux soins de santé reproductive. La justification fictive de ces restrictions était que l'avortement provoqué était une procédure dangereuse qui nécessitait une réglementation plus stricte pour protéger la santé des personnes recherchant ces soins. Les faits démentent cette rhétorique fallacieuse.

Les dernières données américaines disponibles des Centers for Disease Control and Prevention et du National Center for Health Statistics indiquent que la mortalité maternelle due à un avortement provoqué légal est de 0,41 pour 100 000 procédures, par rapport au taux de mortalité maternelle global de 23,8 pour 100 000 naissances vivantes. 

L'expérience à travers le monde a démontré que la restriction de l'accès aux soins d'avortement légaux ne réduit pas considérablement le nombre de procédures, mais elle réduit considérablement le nombre de procédures sûres , ce qui entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité. 

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Des millions de personnes dans des États dépourvus de protection pour les soins d'avortement sont également susceptibles de se voir refuser l'accès aux avortements médicamenteux. Il peut être difficile pour de nombreux Américains en 2022 d'apprécier pleinement à quel point leurs décisions les plus privées et intimes deviendront compliquées, stressantes et coûteuses, voire réalisables, maintenant que Roe a été invalidé. 

Un article récent du New York Times a relaté les expériences de femmes, maintenant dans la soixantaine  qui ont cherché à avorter avant Roe  Ils ont décrit des circonstances humiliantes, des procédures dangereuses littéralement exécutées dans des ruelles, et la profonde honte et la stigmatisation qu'ils ont endurées. Les complications courantes des procédures illégales comprenaient des lésions de l'appareil reproducteur nécessitant une réparation chirurgicale, l'induction d'infections entraînant l'infertilité, des infections systémiques, une défaillance d'organe et la mort.

Nous semblons désormais destinés à réapprendre ces leçons au détriment de vies humaines.

Sans protection fédérale, les récentes lois des États restreignant ou éliminant le droit aux soins d'avortement priveront les Américains de l'autonomie reproductive et créeront une dystopie orwellienne. Les exemples sont la loi de l'Oklahoma promulguée le 25 mai 2022, qui déclare que la vie commence à la fécondation et le projet de loi du Texas qui est entré en vigueur le 1er septembre 2021, qui autorise les tiers à intenter des poursuites civiles et à percevoir des dommages-intérêts contre les personnes qui effectuent, aident , ou encourager les avortements. Les défendeurs dans de telles poursuites supporteront leurs frais de justice, tandis que les demandeurs sont indemnisés contre les contre-poursuites pour avoir intenté des actions sans fondement. L'utilisation d'une contraception post-coïtale, qu'il s'agisse d'une contraception hormonale ou de la pose d'un dispositif intra-utérin, pourrait être assimilée à un avortement et poursuivie ; certaines juridictions (par exemple, le Mississippi) envisagent déjà de telles actions. Après la conception, environ 14 jours s'écoulent avant que la gonadotrophine chorionique n'atteigne des niveaux détectables dans le sang maternel. Environ 30% des grossesses reconnues aboutissent à des fausses couches. Ainsi, dans certaines juridictions, des personnes pourraient être poursuivies pour avoir interrompu une grossesse en utilisant une contraception post-coïtale, malgré une probabilité de 98% que leurs actions n'aient pas provoqué d'avortement, mais il n'y a aucun moyen de prouver ou de réfuter qu'elles étaient enceintes.

De nouvelles lois dans une Amérique post- Roe déclarant que la vie commence à la conception peuvent avoir des ramifications supplémentaires. La fécondation in vitro (FIV) n'existait pas avant Roe . Depuis son développement en 1978, l'utilisation de la FIV a augmenté et 2 % de toutes les naissances aux États-Unis résultent désormais de la technologie de procréation assistée, le plus souvent de la FIV. Les procédures de FIV entraînent généralement l'ovulation de nombreux ovocytes par cycle et la fécondation crée fréquemment de nombreux embryons. Étant donné que la pratique moderne de la FIV favorise les transferts d'un seul embryon dans la mesure du possible, afin de réduire les risques de gestation multiple et les complications qui en découlent, les embryons non utilisés sont généralement congelés en vue d'un éventuel transfert futur. Dans tout le pays, il existe des dizaines de milliers d'embryons humains cryoconservés dans les laboratoires de FIV. Alors que des programmes « d'adoption » existent pour permettre aux personnes de faire don de leurs embryons inutilisés à d'autres qui souhaiteraient les implanter, de nombreuses personnes sont mal à l'aise avec cette option et les embryons inutilisés sont souvent détruits. Si ces embryons sont déclarés vivants d'un simple trait de plume du gouverneur, leur destruction peut être interdite. Quel sera le sort des embryons abandonnés, des personnes qui les « abandonnent »,

Pendant près de 50 ans, les Américains ont vécu sous la protection de Roe v. Wade, libres de déterminer leur propre destin reproductif. À une époque où des dizaines d'autres pays dans le monde codifient des protections pour la prise de décision en matière de procréation pour leurs citoyens, nous tournons le dos en arrière pour retirer ces droits à nos citoyens. Comme d'autres l'ont souligné, le 11 septembreles membres les plus privilégiés de la société américaine pourront toujours contourner les lois restrictives et trouver des soins d'avortement dans les juridictions qui le permettent. Les modifications actuellement proposées dans nos lois seront très lourdes et injustes pour les personnes à faible revenu et les personnes de couleur qui sont le moins capables de surmonter les obstacles placés sur leur chemin. Ces changements exacerberont inévitablement nos disparités déjà importantes en matière de richesse et de santé.

En abolissant les protections juridiques de longue date, l'annulation par la Cour suprême des États-Unis de Roe v. Wade sert mal les familles américaines, mettant leur santé, leur sécurité, leurs finances et leur avenir en danger. Au vu de ces conséquences prévisibles, les rédacteurs du New England Journal of Medicine condamnent fermement la décision de la Cour suprême des États-Unis.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2208288

A RELIRE : https://medvasc.info/1648-usa-avortement

AOD : mieux les prescrire

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


ICONO

« Si un médicament n’a pas d’effet secondaire, c’est qu’il n’a pas d’effet primaire. Il est illusoire de croire qu’un médicament efficace n’a pas d’effets secondaires »
Georges Peters (1920-2006), Professeur de Pharmacologie, FBM Lausanne

Education théraoeutique : « Il ne s’agit pas d’inculquer au patient de nouvelles compétences, ni de le rééduquer en fonction de normes arbitraires, mais de l’aider, par le biais de la relation, à retrouver ses capacités et à s’équilibrer dans le cadre de sa personnalité afin de l’aider à faire face à sa maladie. » Laurent Morasz


Are outpatient anticoagulation management services the wave of the future (again)?
Bethany Samuelson Bannow MDRes Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12735., https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rth2.12735?af=R

Les services ambulatoires de gestion de l'anticoagulation sont-ils encore nécessaire ? (type clinique des anticoagulants ou 
 service ambulatoire de gestion de l'anticoagulation (AMS).
 
AMS : gestion AOD par les pharmaciens (USA)...équivalent Clinique des Anticoagulants
 

Qules sont les patients traités par AOD qui justifient d'une surveillance étroite ?

Cinq cas sont à retenir
  1. Patients cancéreux : les interactions médicamenteuses pour les AOD incluent un certain nombre de médicaments utilisés avec une fréquence et une complexité accrues dans la population cancéreuse, tels que les agents chimiothérapeutiques, les antifongiques, les agents immunosuppresseurs et les médicaments antiépileptiques.  De plus, les patients cancéreux présentent une absorption altérée, des nausées et des vomissements induits par la chimiothérapie et des élévations de base du risque de saignement et de thrombose

    Uns solution : https://www.drugs.com/ pour les interactions avec les traitements du cancer et les AOD

    INTERACT1INTERACT22 documents réfétentiels en Soins Oncologiques de Support, AFSOS 2021

  2. Patients à risque de non -observance : les problèmes d'observance, en particulier en ce qui concerne le moment de l'administration des doses, sont courants avec le traitement par AOD  et sont associés à de moins bons résultats cliniques. En particulier dans la population atteinte de fibrillation auriculaire, un certain nombre de facteurs de risque de non-observance sont connus, y compris, mais sans s'y limiter, l'âge, les comorbidités et la littératie en santé.   Le coût des AOD est un autre obstacle important à l'observance, qu'un AMS peut aider à atténuer en facilitant la navigation dans les programmes d'assurance et d'accès aux médicaments.

    La NON-OBSERVANCE : fréquente, délétère avec tous les médicaments, notamment les AOD. Elles est très importante, trop importante.
    NONOBDocument Jacques Blacher, SMMV2022

  3. Patients dont la fonction rénale et hépatique est variable ou limite les patients dont la fonction rénale est faible ou à risque de modifications sont plus susceptibles de nécessiter des modifications de la posologie ou un changement complet d'agents et justifient une surveillance plus étroite. Bien qu'il ne s'agisse pas toujours d'une contre-indication stricte à l'utilisation des AOD, les patients atteints d'insuffisance hépatique à un stade précoce (Child-Pugh classe A ou B) présentent un risque plus élevé d'effets indésirables et justifient une surveillance supplémentaire/un suivi plus étroit.

    Prescrire une AOD c'est controler systématiquement la fonction rénale et la fonction hépatique avant ou au moment de prescrire

    AODREIN
    Document Olivier HANON, Vasco 2021

    1 s2.0 S0735109718336325 fx1 lrg


  4. Patients sous polymédication : les interactions médicamenteuses, bien que moins nombreuses, présentent un danger pour les patients sous AOD tout comme pour les utilisateurs d'AVK. De plus, les patients qui prennent plusieurs médicaments courent un plus grand risque d'erreurs de médication.  Bien qu'une surveillance systématique des taux d'anti-facteurXa (anti-Xa) ou de médicaments ne soit pas nécessaire pour la majorité des patients utilisant des AOD, la vérification des taux peut être utile chez les patients prenant des médicaments susceptibles d'altérer le métabolisme des médicaments. Un AMS connaissant bien les tests, avec une connaissance approfondie des tests disponibles et du calendrier de leur réalisation, peut être le mieux équipé pour organiser et interpréter ces tests.

    Uns solutionhttps://www.drugs.com/ pour les patients polymédicamentés

    effet coc

  5. Le bilan partagé de médication en pharmacie , une nouvelle piste il  peut être réalisé à l’officine dans un espace de confidentialité ou directement chez le patient. Il se compose de plusieurs étapes, réalisés dans la continuité, indispensables à son efficacité.

    La première année on retrouve :

    1. un entretien de recueil d’information en présence du patient,
    2. une analyse des traitements du patient,
    3. un entretien « conseil » en présence du patient.
    4. un suivi de l’observance environ 6 mois après.

    L’année suivante il existe deux possibilités : (i) en cas de nouvelle prescription d’un ou plusieurs nouveaux traitements, il sera nécessaire de réactualiser l’analyse initiale, de réaliser un deuxième entretien « conseil » et d’en assurer le suivi de l’observance 6 mois plus tard. En cas (ii) de continuité du traitement, il sera nécessaire de réaliser au moins deux suivis de l’observance dans l’année.

    Patient éligible BPMhttp://pharmacie-clinique.fr/bilan-de-medication/

Commentaire

carnetaod
 Il existe toujours en France des cliniques des anticoagulants , initialement  créés pour le suivi des AVK mais qui continuent cette mission avec les AOD et il en faudrait plus. Il est consternant de voir des patients qui n'ont aucune idée de ce qu'est un AOD : "je prends un traitement pour le coeur ou pour la phlébite en parlant de l'AOD" oui mais qui sert à quoi ?  Mystère tota. Le remis d'une carte attestant la prise d'un AOD devrait êre OBLIGATOIRE comme le carnet de suivi des AVK. Pour les interactions AOD et les traitement sdu cancer, l'AFSOS recommande  une consultation pharmaceutique , possible en CHU ou CHR, en libéral, impossible aujourd'hui mais nous allons le voire ce sera possible. Mais le point le plus important en onco thrombose pour mieux prescrire un AOD c'est aussi une RCP ONCO THROMBOSE pour les cas difficiles.

A l'heure où les déserts médicaux sont nombreux , il est nécessaire d'aller plus loin dans le suivi des patients sur le plan de la thérapeutique et faire autrement.

Pour les AOD , une éducation thérapeutique est indispensable :
- les infirmières et les infirmiers de pratique avancée
- Les phramaciennes et les pharmaciens

Ces deux populations sont à même sous couvert d'une formation de s'impliquer dans l'éducation thérapeutique et pour les AOD c'est très important et c'est faisable.

Il est temps de faire évoluer la médecine, en transférant non pas pas nos compétences médicales mais en déléguant certaines tâches qui incombent jusqu'à présent au médecin mais qui ne peut plus tout gérer. La partage des tâches en médecine doit être une réflexion urgente. L'exemple des AOD est le bon exemple mais il ya beaucoup d'autres molécules qui sont et seront impliqués par ce partage. Tout ceci mérite une discusision avec une ouverture d'esprit.

Un exemple en Angleterre les "THROMBOSIS NURSES" qui gérent différents temps diagnostiques et thérapeutiques de la MTEV, TVP et EP. Mais il faut accélérer tous les processus de délégation de tâches, à la condition d'avoir une ouverture d'esprit du corps médical dans son ensemble et c'est URGENT ! 

La PRESCRIPTION illustrée

PRESCLa compréhension de la prescription

"Quand je dis quelque chose, cela ne signifie pas que le patient a vraiment écouté ; s’il a écouté, cela ne signifie pas qu’il a compris ; s’il a compris, cela ne signifie pas qu’il est d’accord ; s’il est d’accord, cela ne signifie pas qu’il fera ce que je dis ; s’il fait ce que je dis, cela ne signifie pas qu’il continuera à le faire"…..Konrad Lorentz


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