COMMAND VTE Registry

Contexte

Il existe peu de données sur les stratégies de prise en charge réelles et les résultats cliniques de la thromboembolie veineuse (MTEV) associée au cancer à l'ère des anticoagulants oraux directs (AOD).

Objectifs

Étudier le statut de la MTEV associée au cancer à l'ère des AOD

Méthodes

Cette étude de cohorte rétrospective multicentrique menée dans 31 centres au Japon entre 2015 et 2020 a recruté 5 197 patients consécutifs atteints de MTEV symptomatique aiguë, répartis en 1 507 patients (29 %) atteints d'un cancer actif et 3 690 patients (71 %) sans cancer.

Résultats

Le taux cumulé d'arrêt du traitement anticoagulant sur 3 ans était significativement plus élevé chez les patients atteints d'un cancer actif que chez ceux sans cancer (62,7 % contre 59,1 %, P  < 0,001).

L'incidence cumulée sur 5 ans de récidive de MTEV était plus élevée chez les patients atteints d'un cancer actif que chez ceux qui n'en avaient pas (10,1 % contre 9,1 %, P  = 0,01). Cependant, après ajustement pour tenir compte des facteurs confondants et du risque concurrent de mortalité, le risque excédentaire de le groupe de cancer actif par rapport au groupe de cancer non actif n'était plus significatif (HR : 0,95, IC à 95 % : 0,73-1,24).

L'incidence cumulée sur 5 ans des hémorragies majeures était beaucoup plus élevée dans le groupe du cancer actif (20,4 % contre 11,6 %, P < 0,001). Même après ajustement pour tenir compte des facteurs confondants et du risque concurrent de mortalité, le risque du groupe de cancer actif par rapport au groupe de cancer non actif est resté significatif (HR : 1,36, IC à 95 % : 1,11–1,66).



Organigramme de l’étude. La MTEV comprenait l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde . MTEV, thromboembolie veineuse.



Courbes de Kaplan – Meier pour l'arrêt du traitement anticoagulant chez les patients soumis à un traitement anticoagulant prolongé, comparées entre les patients avec et sans cancer actif. Le traitement anticoagulant prolongé était défini comme un traitement anticoagulant oral ou parentéral poursuivi au-delà de la phase aiguë de 10 jours après le diagnostic.


 Courbes de Kaplan – Meier pour (A) TEV récurrente , (B) hémorragie majeure, (C) hémorragie gastro-intestinale majeure et (D) décès toutes causes confondues, comparées entre patients avec et sans cancer actif. La TEV comprenait l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde . TEV, thromboembolie veineuse ; GI, gastro-intestinal.

Conclusions

Le vaste registre réel actuel a révélé que le risque d'hémorragie majeure était encore plus élevé chez les patients atteints d'un cancer actif que chez ceux qui n'en souffraient pas, ce qui conduisait à l'arrêt fréquent de l'anticoagulation , ce qui reste un énorme défi à relever à l'ère des AOD

Points forts de cette étude

Commentaire

Cancer / MTEV / AOD une association qu'il faut maîtriser.

Le Registre COMMAND-VTE issu de la VRAIE VIE comme le Registre RIETE sont d'une grande aide pour la pratique quotidienne.

Le risque le plus important de MTEV/CANCER est double hémorragie et récidive.

Toutes les études montrent que si la compliance aux AOD est bonne dans un premier temps, elle s'étiole au fil des mois.

AOD et risque hémorragique : savoir limiter les indications avec une contre indication en cas de cancers digestifs et de ls sphère urothélial tant que ces localisations sont en place. Dès leur exérèse les AOD  peuvent être proposés

Les autres contre indications : chirurgie récente<2 semaines, antiplaquettaire concomitant, les cancers métastatiques avancés , les cancer du système neurologique central notamment les métastases cérébrales ,l'âge avancé, l'insuffisance rénale terminale, une anémie, une thrombopénie sévère, un e insuffisance hépatique sévère.

Enfin les interactions traitements du cancer et AOD sont à dépister (Drugs.com) comme l'insuffisance rénale ++++.

La prescription d'un AOD au cours du cancer en cas de doute prendre l'avis d'un RCP onco thrombose.

Un point  important le traitement AC à 70% réalisé par l'EDOXABAN non disponible en France, à remarquer les 3 dosages (60/30/15 mg) 
Autre point : La thrombose veineuse profonde (TVP) est considérée comme plus rare chez les Asiatiques que chez les Caucasiens, bien que la raison n'en ait pas été entièrement comprise. Par conséquent, il peut y avoir des différences dans les facteurs de risque et les présentations cliniques parmi les patients asiatiques comparés aux patients caucasiennes......les thrombophilies et le cancer sont des facteurs de risque essentiels prédominants chez les asiatiques.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0299221307000041

Cette étude est très intéressante, ses résultats ne sont pas  éloignés des données européennes MTEV/CANCER.

Une approche consensuelle MTEV/CANCER est une réalité de plus en plus pour le traitement par AOD mais les HBPM gardent une place notamment en cas de CI des AOD. D'autre part les AVK sont encore utilisés dans les pays à très faibles revenus, il faut le souligner  et s'en soucier.

A quand les médicaments essentiels pour toutes et tous.

Une question, en cas de MTEV/CANCER faut il continuer d'utiliser les AOD aux doses des AMM ? L'ajustement de leur posologie qui n'existe pas excepté FULL et LOW DOSE, ajustement selon le cancer , selon les traitements du cancer etc. ?

Nouvelle piste  ? 

L'avenir de la MTEV/CANCER  peut être : les AntiXI

Les récentes recommandations d'INNOVTE MTEV et CANCER sont à relire
EXTRAITS en image

https://medvasc.info/archives-blog/innovte-mtev-cancer?highlight=WyJpbm5vdnRlIl0=

https://medvasc.info/archives-blog/innovte-cat-indroduction?highlight=WyJpbm5vdnRlIl0=