Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Positif

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« En te levant le matin, rappelle-toi combien précieux est le privilège de vivre, de respirer, d'être heureux. » Marc Aurèle

"Apprenez à apprécier ce que vous avez avant que le temps vous oblige à apprécier ce que vous aviez. » Morgan Freeman

« Avant de guérir quelqu'un, demandez-lui s'il est prêt à abandonner les choses qui le rendent malade. » Hippocrate


ça ne se commente pas, ça se déguste, données from France (DREES) 


E7jG4hXXsAIfOXHE7jWLeIWEAc1Hid
Pour 1 million de non vaccinés, il y a 132 hospitalisations.
Pour 1 million de totalement vaccinés, il y a 16 hospitalisations.
(Période d’étude : 31 mai au 11 juillet)

Linération : Covid-19 : environ 85% des personnes hospitalisées en France ne sont pas vaccinées (https://www.liberation.fr/societe/sante/covid-19-environ-85-des-personnes-hospitalisees-en-france-sont-non-vaccinees-20210730_4P7FEN6X3ZC6PHA23NU35VIG4I/?redirected=1)

Le VACCIN ça marche, ça protège pour celles et ceux qui en doutaient encore, #FAITESVOUSVACCINER, urgence vitale pour vous et pour les autres !  


Source :DREES et @GuillaumeRozier
 
#VACCINE2.0

ESC 2021 Consensus TVP : débat

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le génie a horreur du consensus parce que, lorsque le consensus est atteint, la pensée s'arrête." Albert Einstein

"Consensus universel : l'accord des "on"". Raymond Queneau


Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC 
Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESCWorking Group on pulmonary circulation and right ventricular 
function; Lucia Mazzolai ,Walter Ageno, Adriano Alatri, Rupert Bauersachs, Cecilia Becattini, Marianne Brodmann, Joseph Emmerich, Stavros Konstantinides,Guy Meyer†, Saskia Middeldorp, Manuel Monreal, Marc Righini and Victor Aboyans, European Journal of Preventive Cardiology, 14 july 2021,(https://academic.oup.com/eurjpc/advance article/doi/10.1093/eurjpc/zwab088/6319853)

Je ne ferai pas de résumer complet de ce consensus qui est excellent comme les autres, félicitations aux autrices et aux  auteurs....MAIS !.

Les autres justement en 2021: les recommandations inter sociétés sur la maladie thrombo embolique veineuse (MTEV)  , recommandations françaises. Puis les recommandations de l'ESVS (Europena Society of Vascular Surgery) et, en enfin ce consensus de l'ESC (European Society of Cardiology). Est ce que l'ESVM (European Society of Vascular Médecine) va sortir les siennes. Est ce que l'ISTH elle aussi va faire ses recommandations toujours sur la MTEV. Tous ces textes sont très intéressants, mais ce cumul de littérature est-il bien utile ? 
 
Ce qui serait plus simple et efficace serait que tous les deux ans l'ensemble des sociétés et structures concernées, réalisent des recommandation consensuelles et applicable  dans la CEE, voir dans le monde en y associant l'ISTH, Chest etc. Un rédacteur par pays et un rédacteur par sociétés. Mais bien entendu c'est un rêve, mais rêver ça fait du bien. Les recommandations et les consensus doivent nous faciliter notre pratique. Souvent une étude de très grande qualité est à l'origine d'une recxommandation, applicable immadiatement, c'est le must. Enfin idem pour la multiplication des congrès par spécialié. 1 par an serait suffisant sur 5 jours......

Dans ce second consensus je vais me focaliser sur les  AOD low dose, trop souvent prescrits et à tord .
zwab088f2Les AOD low dose sont ma bête noire . Dans RIETE 20% des patients sous sous dosés avec des accidents de récidive. Dans la vraie vie , ce que je constate,  c'est que 30 à 40% des patients sout sous dosés dès la phase aigue de la  MTEV et dans certains cas dans la  FA
Que dit le consensus ? C'est à partitr du 3° mois  d'anticoagulation full dose que les low dose sont évoqués : apixaban 2,5 mg X 2 et rivaroxaban 10 mg pouir la MTEV .

Voyons ce deuxième tableau 
recuurencefcatores

Je reprend le texte : 

"Avec le rivaroxaban (20 mg une fois par jour), le risque de récidive de MTEV était plus faible qu'avec le placebo (HR 0,19), tandis que le risque de saignement n'était pas augmenté.La dose standard et inférieure (10 mg par jour) a également réduit de manière significative le risque de récidive par rapport à l'aspirine, sans augmentation significative des saignements.

Avec Apixaban, la récurrence de la TEV s'est également produite significativement moins à la dose standard et inférieure (5 et 2,5 mg deux fois par jour) par rapport au placebo. Les saignements ne différaient pas entre les groupes

Les données des études de phase IV sont rares mais les résultats de XALIA sont cohérents avec les observations du rivaroxaban et de la warfarine."

Pour un traitement anticoagulant prolongé au-delà des 3 à 6 mois initiaux, on peut envisager l'utilisation à faible intensité d'apixaban (2,5 mg deux fois par jour) ou de rivaroxaban (10 mg une fois par jour)."
 
Mais chez qui un AOD Low Dose ?  : En cas de risque de risque de récidive intermédiaire


rissquelololol
MAIS 3 problèmes
1. L'étude LOW DOSE  APIXABAN  . AMPLIFY EXTENSION, APIXABAN 5 mg X 2 , versus APIXABAN 2.5 mg X 2 , versus placebo
amplify1
Constat : sujets jeunes < 60 ans, fonction rénale normale, > 90 % de TVP non provoquées, pas de facteurs significatif de récurrence, loin de la "VRAIE VIE", suivi max 12 mois
 
Efficacité au rdv 
amplify 2
2 L'étude EINSTEIN EXTENSION, 3 bras RIVAROXABAN 20 mg, RIVAROXABAN 10 mg et ASPIRINE 100 mg

EINSTEIN21EINSTEIN22Einst Ext 1Constat :sujets jeunes < 60 ans, fonction rénale normale, > 90% des cas, association de  TVP non provoquées 40% et provoquées 60% , pas de facteurs significatif de récurrence, loin de la "VRAIE VIE", suivi max 12 mois . Le mixe TVP provoquée et  non provoquée brouille  les cartes, c'est soit l'un comme dans Amplify Extension, mais pas l'un et l'autre pour Einstein Extension

3/ La théorie d 'ALBERSTEN 
ALBERSTEN8
albeestenalbersten 3albersten99Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548

"arrêtons de dichotomiser la MTEV comme non provoquée et provoquée ,efforçons nous d'obtenir une stratification des risques plus précise. C'est uniquement ainsi que l'on pourra réelement connaître la bose des AOD  Low dose.

On ne peut continuer toutes les MTEV selon un schéma stéréotypé. Il fuat aller plus loin, comme le recommande Manuel Monréal : "Nous devons mieux identifier les patients à risque accru de récidive de MTEV (en particulier les récidives d'EP) après l'arrêt de l'anticoagulation. Nous devons également mieux identifier quels patients atteints de MTEV présentent un risque accru d'hémorragie majeure au-delà des 3 premiers mois de traitement. Ce n'est qu'alors que nous serons en mesure de fournir quelques recommandations (peut-être seulement suggestions) sur la durée optimale du traitement anticoagulant pour chaque patient. Mais la quantité de variables qui peuvent influencer chacun de ces résultats est importante. Mon sentiment est que nous avons actuellement des recommandations trop simples (3 mois de thérapeutique si facteurs de risque transitoires, indéterminée si cancer ou événement secondaire), et que nous avons besoin de scores pronostiques plus précis (et sophistiqués), accessibles via internet, pour ajuster la durée du traitement anticoagulant aux nombreuses variables : âge, poids corporel, fonction rénale, traitements concomitants, troubles sous-jacents, MTEV initiale , mode de présentation de la MTEV qui peuvent influencer les résultats." https://medvasc.info/1313-entretine-avec-manuel
 
Que ce soit AMPLIFY EXTENSION ou EINSTEIN EXTENSION, ces deux études ne sont pas complétement convainquantes.L'utilisation des AOD low doses est totalement anarchique notamment en France. Dans mon expérience je ne prescris jamais de Low Dose (peut être à tord). C'est uniquement en cas de fonction rénale limite  que les LOW DOSE pourraient être utiles , à démontrer en urgence car à ce jour une clairance < 30 ml/mn est une contre indication aux AOD.
 
Dès l'apparition des AOD, la tentation de l'extension Low Dose a vite fait son apparition et pour toutes les TVP et ou EP ....cette tentation prend de plus en plus d'importance.

Démontrons son utilité avant d'en faire une habitude. 


Il y a deux études , pas encore terminées qui vont éclairer notre lanterne, l'une pour la MTEV chez les patients à haut risque de récidive (RENOVE) et l'autre dans le cancer (APICAT) 
RENOVEEEEE
 APICATTTTT
Au total ce consensus est dans la continuité des recommandations françaises qui sont des recommandations et non un consensus d'experts et qui sont excellentes

La multiplité des recommandations existent aussi pour le traitement de la MTEV au décours du cancer.

L'empilement des recommandations et consensus est- l la suite logque de "Publier ou Périr ?"  IL faut espérer que non . 

L'exercice au quotidien de la médecine s'inscrit dans la pertinence des soins, le bon choix, au bon moment pour le bon patient . Il est regrettable que les recommandations et les consensus ne tiennent pas compte de la pertinence des soins ou si peu . Cela faciliterait notre travail, en apportant de l'efficience et de la simplicité et en apportant aux patients de la compréhension. Les recommandations et les consensus se doivent de développer des "info patients" aussi , dans la clarté et la compréhension pour le plus grand nombre.

#VACCINE2.0+PASSESANITAIRE

BASCULE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La vraie nouveauté naît toujours dans le retour aux sources.” Edgar Morin

De plus en plus nous sommes confrontés en consultation avec une nouvelle entité clinique le sydrome  BASCULE (BAS comme taches anémiques de Bier,et associé à une cyanose et une éruption de type urticaire.)
Syndrome BASCULE ou dermatose vasomotrice bleu-blanc-rouge
 
Il s'agit d'une forme de dermatose vasomotrice acquise, chronique et bénigne survenant au niveau des membres inférieurs (parfois les membres supérieurs), en position orthostatique (debout ou assise) et immobile, et qui se caractérise par :
  • le développement successif d’une acrocyanose, de macules anémiques (dits de Bier) et d’une éruption pseudo-urticarienne de couleur rouge orangé qui apparaît sur ces macules;
  • la présence fréquente d’un prurit, d’une sensibilité ou d’un œdème des membres atteints
  • la réversibilité rapide de l’ensemble des symptômes en décubitus dorsal.
Une hypotension orthostatique peut être associée.
En France c'est le Professeur Didier Bessis dermatologue au  CHU de Montpellier qui a été le premier à publier sur le BASCULE suite aux publications anglaises
L’acronyme BASCULE pour « Bier's anemic spots cyanosis urticaria-like eruption » a été proposé en 2016 afin de décrire une nouvelle forme de dermatose vasomotrice acquise, chronique et bénigne survenant électivement sur les membres inférieurs, en position orthostatique et immobile, et se caractérisant par :

* Par le développement successif d’une acrocyanose,
de macules anémiques et d’une éruption pseudo-urticarienne ;
* Présence fréquente d’un prurit, d’une sensibilité ou d’un œdème des membres atteints 
* La réversibilité rapide de l’ensemble des symptômes en clinostatisme.


La stase veineuse semble être la cause principale, bien que l'occlusion veineuse par compression mécanique puisse être un facteur aggravant . L'absence d'étiologie secondaire, en particulier la thrombophilie, et la résolution spontanée suggèrent fortement une dermatose vasomotrice bénigne. 

Le mécanisme causal menant aux taches de Bier est la réponse vasoconstrictrice exagérée des artérioles à l'hypoxie tissulaire induite par la stase veineuse physiologique et l'absence de réfl exe veino-artériolaire dans les artérioles dermiques ascendantes en réponse au remplissage veineux à l'hypertension

Le développement de papules prurigineuses localisées strictement sur les macules blanches anémiques peut indiquer une réaction urticaire paradoxale induite parune vasoconstriction cutanée locale et/ou une hypoxie, mais le mécanisme exact reste inconnu.
Le BASCULE concerne des nourissons et des enfants le plus souvent.

peausederm e4                                                        d'après : https://www.louvainmedical.be/fr/article/medecine-interne-et-peau

Dans tous les cas les tests de laboratoires sont normaux, donc inutile de même qu'un écho-Doppler artériel et ou veineux des membres inférieurs

La desloratadine ou Aerius(r)  ou la bilastine ou Bilaska(r)  peuvent avoir un effet bénéfique  sur le prurit mais ce n'est pas constant

La marche et la position assise améliorent la symptomatologie qui est aggravée en position debout immobile

Il faut rassurer la ou le patient  car il s'git d'enfants et ce syndrome suscite l'anxiété des parents
L'activité physique est recommandée

Cettev année j'en ai vu deux , enfants adressé spar un pédiatre, évolution favorable sans traitement .

Source 
 
#VACCINE2.0 

Liberté et Nudge

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Si demain vous contaminez votre père, votre mère ou moi-même, je suis victime de votre liberté alors que vous aviez la possibilité d'avoir quelque chose pour vous protéger et me protéger. Et au nom de votre liberté, vous allez peut-être avoir une forme grave (du virus) et vous allez arriver à cet hôpital. Ce sont tous ces personnels qui vont devoir vous prendre en charge et peut-être renoncer à prendre quelqu'un d'autre (...). Ce n'est pas ça, la liberté, ça s'appelle l'irresponsabilité, l'égoïsme", Emmanuel Macron ,Nlle Calédonie, Juillet 2021 et "aucune liberté n'existe sans devoir"

"La liberté, seule valeur impérissable de l'histoire." Albert Camu

Brillante charge d’un dénommé Mélenchon  en 2009 «contre ceux qui ont semé du scepticisme»:  « Le moment est venu de rappeler à chacun ses responsabilités. Devant les campagnes de santé publique, on fait d’abord la campagne, on discute après, pas l’inverse"


Liberticide définition : Qui tend à détruire la liberté

Pour une fois je reçois 5/5 cette phrase du Président concernant la vaccination. Je ne suis pas souvent d'accord avec lui  mais là oui. Dire que le  vaccin et surtout le passe sanitaire sont liberticides, c'est non, c'est une erreur manifeste. Etre contaminé par une personne non vaccinée et se retrouver en réanimation, c'est liberticide. Contaminé les siens et les autres , c'est liberticide. Na pas porter le masque alors qu'il faut le porter, c'est liberticide,ne pas se faire vacciner c'est liberticide etc

"Voilà plusieurs décennies que les citoyens doivent à des juridictions la grande majorité des avancées en matière de droits fondamentaux. Ainsi, pour ne citer que les trois principales (du point de vue belge mais aussi français), le Conseil d’État a fait progresser spectaculairement nos droits face à l’administration, la Cour constitutionnelle a développé une jurisprudence audacieuse et annulé un nombre considérable de lois liberticides et la Cour européenne des droits de l’homme a exercé sans discontinuer une pression morale et juridique sur les États membres du Conseil de l’Europe afin, non seulement de préserver les libertés acquises, mais aussi de les faire progresser. Deux raisons, au moins, incitent à se réjouir de la progression des libertés fondamentales. D’une part, elles sont con-substantielles d’une démocratie, leur préservation est donc indispensable à la survie de notre régime politique et leur approfondissement garantit même sa progression. Car, d’autre part, la démocratie n’est pas tant un système politique établi qu’une tension vers un horizon : l’implication maximale des citoyens dans la gestion de la de la chose publique et la garantie, dans les principes et dans la pratique, de libertés toujours plus étendues." (https://www.cairn.info/revue-nouvelle-2016-1-page-2.htm)

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Les citoyens vivent en France dans un pays démocratique et de liberté, cela impose des droits et des devoirs. Pour les problèmes actuels ce sont les devoirs qu'il faut mettre en exergue, le droit de se faire vacciner est acté. Le devoir de se faire vacciner pour se protéger et protéger les autres est un acte de liberté. Or aujourd'hui 70% des français sont pour la vaccination, donc une forte majorité. Chaque citoyen doit se rendre à cette évidence. C'est un devoir et non un ordre. Le contraire serait  à l'origine d'une restriction de libertés pour tous, car la maladie quelqu'elle soit restreint nos libertés d'une certaine manière. Et être malade alors qu'un vaccin est là pour vous protéger et ne pas l'utiliser c'est contraire au devoir du citoyen d'une démocratie. En médecine le patient a des droits mais aussi des devoirs. Plus il y a de liberté , plus les devoirs existent afin de préserver dans ce cas précis la santé. La liberté est "encadrée", cela ne signifie pas que la liberté multiplie les interdictions de tout mais la liberté c'est la régulation de tout ce qui peut nuire à soi-même et aux autres. Le passe sanitaire est l'instrument de la vaccination, oui, nous en sommes conscients er ce dès le début. Et alors, à vouloir ne rien entendre il faut trouver un coup de pouce, le passe sanitaire c'est tout simplement le nudge de la vaccination. Une incitation astucieuse, mais dans la mesure où il y avait peu de moyens , le nudge en est un.......mais c'est assez pitoyable d'être en arriver à cette extrémité.....mais ça marche ! Les extrémistes créent toujours l'extrémisme dans les décisions, le passe sanitaire en est un ou les devoirs de la liberté.......ce passe nous sortira-t-il de la pandémie ? Possible mais attention le virus a plusieurs variants dans son sac. Mais restons attentif à ses prochains tours de passe-passe.

"Ne fais pas aux autres ce que tu ne voudrais pas que l'on te fasse"

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La sécurité  sanitaire est un pilier à la liberté. La liberté dépend de la sécurité. "La liberté des uns commence où s’arrête celles des autres", il en va de même pour la sécurité et la sécurité sanitaire, et la santé. Quand on voit ce qui se passe dans les pays qui sont privés de Liberté, on reste ébahi par les manifestations actuelles anti passe et autres. Franchissez les frontières et informez-vous avant de crier dans les rues n'importe quoi. Relisez les ouvrages de toutres celle et ceux qui ont été privé de liberté, totalement de liberté.  Ce sont des témoignages poignants, qu'il faut lire et relire afin d'apprécier pleinement votre liberté. Il faut faire la part entre le VRAI et le FAUX, entre FAIT et FICTION.  Le vrai et les faits doivent toujours l'emporter.

Vous faites fausse-route..... vous les antis qui pensent  à tord que notre pays est liberticide, la fausse route est une cause de décès brutal chez les personnes âgées.....

Liberté de Jacques Prévert

La Liberté,

Ce n'est pas partir, c'est revenir,
Et agir,
Ce n'est pas prendre, c'est comprendre,
Et apprendre,
Ce n'est pas savoir, c'est vouloir,
Et pouvoir,
Ce n'est pas gagner, c'est payer,
Et donner,
Ce n'est pas trahir, c'est réunir,
Et accueillir.

La Liberté,
Ce n'est pas s'incliner, c'est refuser,
Et remercier,
Ce n'est pas un cadeau, c'est un flambeau,
Et un fardeau,
Ce n'est pas la faiblesse, c'est la sagesse,
Et la noblesse,
Ce n'est pas un avoir, c'est un devoir,
Et un espoir,
Ce n'est pas discourir, c'est obtenir,
Et maintenir.

Ce n'est pas facile,
C'est si fragile,
La Liberté

https://anthinea03.skyrock.com/2057570658-La-Liberte-de-Jacques-Prevert.html

"Mon idéal le plus cher a été celui d’une société libre et démocratique dans laquelle tout le monde vivrait ensemble en harmonie et avec des chances égales. C’est un idéal pour lequel j’espère vivre et que j’espère accomplir. Mais si nécessaire, c’est un idéal pour lequel je suis prêt à mourir."Nelson Mandela, pendant le Procès de Rivonia, 1964

"Le sujet idéal du règne totalitaire n’est ni le nazi convaincu, ni le communiste convaincu, mais l’homme pour qui la distinction entre le vrai et le faux (la réalité de l’expérience), la distinction entre fait et fiction (les normes de la pensée) n’existent plus. "Hannah Arendt

C'est si fragile la LIBERTE.......les mesures barrières :  vaccinés 1 dose, vaccinés 2 doses et non vaccinés à conserver. Attention être vacciné avec une dose ne protège  que très  peu surtout du variant delta  , deux doses OUI ! 

vaccresiste
Source : LIBERTE et NUDGE
http://www.ac-grenoble.fr/PhiloSophie/wp-content/uploads/ebooks/liberte_clement.pdf
https://medvasc.info/1155-nudge-et-m%C3%A9decine


#VACCINE2.0+PASSESANITAIRE 

ISTH 2021 : MTEV et Cancer

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"Lorsque des éléments, des détails, même anodins, reviennent régulièrement dans une enquête, il faut toujours les retenir, parce qu'ils dissimulent à coup sûr une signification profonde." JC Grangé

Management of Cancer Associated Thrombosis in France: A National Survey in Vascular Disease and Supportive Care Specialists, 
 

Mahé I, Chapelle C, Laporte S, Bertoletti L, Mismetti P, Meyer G, Mayeur D, Mahé G, Couturaud F. Prise en charge de la thrombose associée au cancer en France : une enquête nationale auprès des spécialistes des maladies vasculaires et des soins de support [résumé]. Res Pract Thromb Haemost . 2021 ; 5 (Suppl 1). https://abstracts.isth.org/abstract/management-of-cancer-associated-thrombosis-in-france-a-national-survey-in-vascular-disease-and-supportive-care-specialists/.

Contexte : Pendant de nombreuses années, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont été recommandées par les recommandations internationales pendant au moins 3 à 6 mois chez les patients atteints de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)  associée au cancer (CAT). Suite à des essais cliniques évaluant les anticoagulants oraux directs (AOD), les AOD ont été proposés comme alternative aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) par de nombreuses recommandations.

En pratique clinique, les spécialistes en charge de la prise en charge de la CAT doivent décider quel anticoagulant prescrire.

Objectifs : Décrire la prise en charge thérapeutique proposée aux patients diagnostiqués avec une CAT selon les spécialités médicales en France.

Méthodes : Un outil d'enquête électronique comprenant des vignettes et des questions sur la prise en charge des patients atteints de CAT a été envoyé aux membres de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV), de l'Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS) et du réseau INNOVTE.

Résultats :Parmi les 414 spécialistes qui ont répondu à l'enquête, 376 étaient en charge de patients atteints de CAT : 40 spécialistes du cancer (10,6%) et 336 spécialistes du domaine vasculaire (89,4%). Les HBPM ont été indiqués comme le premier choix par la plupart des spécialistes. pour le traitement initial de la CAT symptomatique.

La prescription d'AOD dans les 3 semaines suivant le diagnostic de la CAT était fortement dépendante du siège du cancer : 5,9 %, 18,6 % et 24,5 % chez les patients atteints respectivement d'un cancer colo-rectal, du poumon et du sein localement avancé ; 76,9 % ont choisi la même option thérapeutique quel que soit le siège de la tumeur primitive. Les déterminants du choix du traitement étaient majoritairement liés au cancer (site et stade ou évolution) et aux traitements anticancéreux (Tableau). Pour 61 % des médecins, certains traitements anticancéreux étaient des contre-indications aux AOD, principalement en raison du risque hémorragique.

462 results 1
Déterminants de la décision de traitement anticoagulant initial de la CAT selon la spécialité médicale

Conclusions : Les HBPM et les AOD sont désormais pris en compte par les spécialistes de la CAT, aussi bien par les médecins vasculaires que les oncologues, selon le siège du cancer. Le rôle des traitements anticancéreux dans la décision reste à préciser

Commentaires 
Depuis la publication des études sur l'intérêt des AOD au décours de la MTEV compliquant le cancer , les prescriptions évoluent assez rapidement . Si les HBPM restent la prescription de primo-intention, pendant 3 à 6 mois, le plus souvent 3 mois, les AOD sont discutés au cas par à partir de 3 mois, voire dès la 3° semaine d'HBPM. Les souhaits du patient étant aussi un facteur important à prendre en compte.En cas de difficulté une RCP ONCO-THROMBOSE permet de préciser si une HBPM ou un AOD sont indiqués. Dans notre pratique l'arbre décisionnel publié par Mark Carrier est une base décisionnelle, simple, logique ,pratique et efficace.
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Les recommandations française intersociétés 2021 sont limpides...mais sont elles suivis de manièrecorrecte ? RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE CHEZ L’ADULTE sous l’égide de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), direction Ol Sanchez (HEGP) 
 
RECOSCANCER 1Notons que les AOD s'ils sont prescrits ua décours de la MTEV et le cancer, le sont à dose normale (full dose)
 
Mais l'étude APICAT managée par Isabelle Mahé va très certainement préciser le dosage à utiliser des AOD, comment et surtout quand ?

Or aujourd'hui dans la vraie vie les AOD prescrits au cours du cancer le sont à dose réduite......la vraie vie médicale ménage sans cesse des surprises...à tord !
 
apicat Mais les chose ne sont aussi simples pour prescrire un AOD dans ce contexte , il faut ainsi tenir compte des paramètres suivants : 

- Le type de cancer en faisant la distinction entre cancer hémorragique et non hémorragique
- Le risque hémorragique du patient en dehors du cancer (NFS, plaquettes.....)
- Les risque de récidive de la MTEV
- La fonction rénale
- Les interactions entre traitement du cancer et les AOD et avec les autres traitements.
- Se rappeler que chaque cancer à une MTEV différente et une propension différente pour le risque hémorragique et le risque de récidive de MTEV (RIETE) 
- Les facteurs de comorbidités sont chez les patients cancéreux souvent multiples ainsi que la liste de médicaments 
- La possibilité d'une prise orale ou non
- Les souhaits du patient...peu enclin aux injections.......
- Quand la décision est prise pour la prescription d'un AOD, une réévalatuation trimestrielle de cette prescription est nécessaire car chez ces patients les traitements du cancer changent régulièrement ainsi que les autres traitements de même que le stade évolutif du cancer. Cela va de la rémission à la récidive du cancer.

Cette enquête était nécessaire, elle met en lumières une surprise les souhaits du patient,leur prise en compte est très faible (10%).Par contre l'évaluation du  risque hémorragique reste très élevé ce qui est logique. Le risque d'intercaction entre traitement du cancer et la prescription de l'anticoagulation est évaluée dans 30% des cas, surprenant, on attend 100% de même que le site du cancer et son stade évolutif (40%). Lorsque l'on souhaite relayer une HBPM par un AOD il est indispensable de contacter la ou  le cancérologue. En médecine vasculaire nous gérons les AOD mais il faut pour cela tout connaître du cancer du patient, préalable indispensable ! Les enquêtes de pratique sont très importantes. Elles nous confrontent avec les habitudes de chacune et chacun comme les DPC. C'est une très bonne manière de faire évoluer nos pratiques et de redresser la barre si nécessaire.

Cette enquête va en appeler d'autres ,ce qui permettra de juger des évolutions de prises en charge à la lumière des études en cours sur cette thématique, mais on avance dans le bon sens, la prudence doit être cependant de rigueur.

Il ne faut pas simplifier et banaliser  les choses en disant uniquement au patient j'arrête les injections et je vous prescris un comprimé d'un anticoagulant....
 

#VACCINE2.0

De l'urgence

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Ce monde en lui-même n'est pas raisonnable, c'est tout ce qu'on peut en dire. Mais ce qui est absurde, c'est la confrontation de cet irrationnel et de ce désir éperdu de clarté dont l'appel résonne au plus profond de l'homme. » Albert Camus

"Le temps s'en va, le temps s'en va, madame, - Las! Le temps, non, mais nous nous en allons, - Et tôt serons étendus sous la lame." Pierre de Ronsard

« Apprenez à apprécier ce que vous avez avant que le temps vous oblige à apprécier ce que vous aviez. » Morgan Freeman


La métaphore de la fuite du temps : les êtres passent et non le temps, qui lui est éternel et ne s'enfuie pas.

Depuis le début de la pandémie 
nous sommes dans la fuite du temps, précisémment dans  l'URGENCE .

- Urgence de stopper la pandémie
- Urgence de détruire le virus
- Urgence de découvir des vaccins, puis urgence de se faire vacciner
- Urgence sur les réseaus sociaux de tout et n'importe quoi
- Urgence pour les news, H24, ou la fabrication de la peur et du stress
- Urgence pour un pass sanitaire
- Urgence pour décider ou de ne pas décider
- Urgence de dire puis de se contredire
- Urgence pour la science , elle qui demande surtout réfléxion, doute puis décision
- Urgence de faire n'importe quoi, n'importe comment
- Urgence de l'urgence......etc.....l'urgence cacophonique nous fait perdre pied.

Para197557

La pandémie a provoqué une dynamique d'accélération, l'urgence est devenue le maître mot de notre temps, temps que l'on veut compacter, alors que le temps lui obéit à ses régles. La modernité paraît fondée sur une intensification continue des rythmes individuels et collectifs. le culte de l'urgence rend malade la société, la société devient alors malade du temps au pont d'en devenir une obsession. On veut tout, tout de suite. Il faut désormais gérer l'impatience. On arrive dans l'urgence à désynchroniser la société, à désynchroniser l'actualité du temps  car à peine a-t-elle fait l'objet d'un article ou d'une phrase que l'actualité est rattrapée puis détruite par l'actualité suivante...ce qui était une urgence disparaît aussi vite des écrans...ce n'était pas une vraie urgence....


"Le temps ôte tout et donne tout ; toutes choses se transforment, aucune ne s’anéantit ; l’un seul est immuable, l’un seul est éternel et peut demeurer éternellement un, semblable et même"Giordano Bruno.

Les réseaux sociaux accélèrent en permanence le temps, une nouvelle, un résultat scientifique, 
font le tour de la planète en un millième de seconde, car tout est urgent à diffuser, à connaître.Les maîtres de l'horloge existent ils encore ? L'horloge est une image désuète, "has been". Qui peut stopper le temps ? Personne. Qui peut accélérer le temps ? Personne. Travailler dans l'urgence donne l'illusion d'accélérer le temps, douce illusion. Si on veut maîtriser l'urgence, une solution  : "Ose être sage, commence !” Quintus Horatius Flaccus - Épîtres. Donc donner son propre tempo au temps mais aussi à l'urgence. Trops de news considérées comme urgentes sont fait inutiles et sans saveur. IL deveint nécessaire de quantifier ce qui est urgence et ce qui ne l'est pas.

Ce qu'il faut comprendre c'est que  “Le temps vole, et s'enfuit sans retour.”Virgile. La modernité tend à accélérer, dissolvant, les structures du passé. Quant à l'avenir, c'est un futur absorbé par l'urgence des situations. Il est éclipsé par l'urgence.

Alors de l'urgence des situations actuelles , que faut-il retenir ? Cette urgence est à l'origine d'une cacophonie générale amplifiée par la pandémie. Les ordres, les contre ordres qui en découlent désorientent la population. Une population perdue dans la pandémie au prise avec la peur suscitée, tellement l'urgence , affole les uns et les autres. Une pandémie nécessite une réflexion, "en urgence", une analyse dans le calme, une prise en main nécessaire en prenant de la hauteur, en prenant de la distance, ce qui n'a pas été le cas, tellement l'urgence a occupé le premier plan et empécher aux cerveaux compétents de se manifester. La sagesse n'a pas pu s'exprimer.

La conclusion :
" Le temps dont nous disposons chaque jour est élastique ; les passions que nous ressentons le dilatent, celles que nous inspirons le rétrécissent, et l'habitude le remplit. » Marcel Proust, À l'ombre des jeunes filles en fleurs.

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Peux-t-on récupérer le temps ? C'est donner un sens à sa vie mais c'est aussi donner un sens à la pandémie. La lecture  de la pandémie n'est pas une urgence, mais elle sera nécessaire pour passer à autre chose, en se donnant le temps de récupérer toutes les données, afin de préparer sans urgence la prochaine pandémie. L'Intelligence Artificielle (IA) avec toutes les données que nous avons acquis de la pandémie devrait, accélérer le temps à sa manière , pour construire une riposte anticipée pour la prochaine pandémie. Mais l'IA ne fonctionne pas exactement  dans l'urgence et c'est tant mieux.Par contre il ya une chose en France qui est un obstacle à "l'urgence oraganissée et planifiée" , la bureaucratisation, les usines gouvernementales qui malgrè les urgences de la pandémie ont cassé le rythme d'action. Il y a une urgence à réformer et faire exploser tout ce systéme, sinon demain la Farnce  sera l'Absurdistan......la solution pour faire disparaître la notion d'URGENCE....inutilement urgente, faire la part du vrai et du faux.

« C'est une erreur de vivre selon le mode d'autrui et de faire une chose uniquement parce que d'autres la font. C'est un inestimable bien de s'appartenir à soi-même. »
Sénèque

"Tout est relatif, et cela seul est absolu." Auguste Comte
 
 
A Jade, inspiratrice de ce texte
 
#VACINNE2.0

ESC 2021 : ANTITHROMBOTIQUES

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.jean-ichou.com/l-arterite-des-membres-inferieurs

"Je suis expert de ce que je connais. D'autres sont experts de ce que je ne connais pas encore."  Didier Brouez

"Si le monde explose, la dernière voix audible sera celle d'un expert disant que la chose est impossible." Peter Ustinov


Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy 
Victor Aboyans, Rupert Bauersachs, Lucia Mazzolai, Marianne Brodmann, José F Rodriguez Palomares, Sebastian Debus, Jean-Philippe Collet, Heinz Drexel, Christine Espinola-Klein, Basil S Lewis, Marco Roffi, Dirk Sibbing, Henrik Sillesen, Eugenio Stabile, Oliver Schlager, Marco De Carlo , European Heart Journal,19 July 2021 ehab390, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab390

Thérapies antithrombotiques dans les maladies artérielles aortiques et périphériques en 2021 : un document de consensus du groupe de travail ESC sur l'aorte et les maladies vasculaires périphériques, le groupe de travail ESC sur la thrombose et le groupe de travail ESC sur la pharmacothérapie cardiovasculaire
Analyse de ce consensus d'expert piloté par me Pr Victor Aboyans , CHU Limoges @AboyansV : BRAVO Victor !

Le Résumé
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Résumé des stratégies antithrombotiques optimales et alternatives chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique. a En l'absence de toute autre maladie vasculaire. b L'ajout de clopidogrel à une faible dose d'aspirine et de rivaroxaban peut être décidé au cas par cas, en tenant compte du type et de la longueur de l'endoprothèse, de la gravité de la maladie et du risque de saignement. Si du clopidogrel est ajouté, il doit être limité à 1 mois pour limiter les complications hémorragiques. 100 c Il n'y a pas de données pour une comparaison directe entre les stratégies R + A vs. A + C. Ce dernier a été empiriquement mis en œuvre et recommandé pour le traitement endovasculaire, 1 tandis que le R + A a été récemment évalué dans un essai randomisé. 80 Aussi, la stratégie R+A peut être prolongée au-delà de la période post-revascularisation avec des bénéfices sur MACE (major adverse cardiovascular events) (MACE) and (major adverse limb events ((MALE)

Artères carotides, vertébrales et sous clavières

  • Un traitement antiplaquettaire au long cours par aspirine ou clopidogrel est proposé chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique ou asymptomatique ( sténose asymptomatique à 50% et plus)

  • Une bithérapie antiplaquettaire (DAPT) (aspirine + ticagrelor ou clopidogrel) peut être proposée chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique au stade précoce d'un AVC mineur ou d'un accident ischémique transitoire (AIT).

  • Le DAPT (aspirine + clopidogrel) est proposé chez les patients devant subir un stent carotidien, pendant au moins 1 mois.

  • Le SAPT doit être maintenu chez les patients devant subir une EAC. (endartérectomie) 

  • Au long cours, le rivaroxaban à faible dose et l'aspirine peuvent être proposés chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique ou chez ceux ayant des antécédents de revascularisation carotidienne, qui sont considérés à très haut risque en raison des comorbidités associées (en particulier les patients polyvasculaires), à condition que le risque hémorragique ne soit pas important*

  • En l'absence de preuves spécifiques, il est raisonnable d'appliquer les mêmes stratégies antithrombotiques proposées pour la maladie de l'artère carotide aux maladies de l'artère vertébrale et sous-clavière.

* En l'absence  d'antécédents d'hémorragie intracérébrale ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'antécédents d'autre pathologie intracrânienne, d'hémorragie gastro-intestinale récente ou d'anémie due à une possible perte de sang gastro-intestinal, d'autre pathologie gastro-intestinale associée à un risque hémorragique accru, d'insuffisance hépatique, de diathèse hémorragique ou de coagulopathie âge extrême ou fragilité, ou insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou avec un DFGe <15 mL/min/1,73 m 2 .


Commentaires
La place de l'association Rivaroxaban 2.5 mg X 2  + Aspirine 100 mg reste à définir plus précisémment.
ATTENTION le rivaroxaban 2.5 mg n'est pas encore disponible en France.

 

Maladies aortiques
  • Une SAPT à long terme doit être proposée chez les patients présentant des plaques aortiques sévères/complexes.*

  • Suite à un événement embolique éventuellement lié à une plaque aortique complexe, la DAPT peut être proposée.

  • Le SAPT peut être proposé chez les patients présentant un anévrisme aortique (AA) pour réduire le risque cardiovasculaire général, sans preuve convaincante de réduction de la croissance anévrismale.

  • Il n'y a pas de traitement antithrombotique à long terme validé chez les patients après un syndrome aortique aigu. Au-delà de la phase aiguë, le traitement antithrombotique doit être maintenu s'il est clairement indiqué (par exemple anticoagulation pour valve mécanique ou fibrillation auriculaire). Cependant, une surveillance étroite avec des techniques d'imagerie est obligatoire.

  • Le SAPT à long terme peut être proposé après EVAR (prothèse endovasculaire), en fonction des caractéristiques de risque du patient.

    Commentaires : Un article récent Statins reduce mortality after abdominal aortic aneurysm repair: A systematic review and meta-analysis, JVS 2021. De l'importance des statines en cas d'anévrisme de l'aorte (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0741521421010272)

Maladie des artères des membres inférieurs

Il n'y a aucun avantage prouvé pour soutenir l'utilisation de l'aspirine chez les patients atteints d'une maladie artérielle des membres inférieurs asymptomatique (AOMI) et aucune maladie coronarienne significative ou MAP dans d'autres territoires.

L'AOMI asymptomatique chez les patients atteints d'une autre maladie athéroscléreuse clinique (par exemple, la coronaropathie) confère un risque accru d'événements cardiovasculaires. Une approche antithrombotique renforcée par rivaroxaban 2,5 mg bid en plus de l'aspirine peut être proposée dans ce cadre, en l'absence de risque hémorragique élevé.

Le traitement antiplaquettaire est le pilier de la stratégie antithrombotique chez les patients présentant une AOMI symptomatique. Le rivaroxaban 2,5 mg bid doit être proposé en plus de l'aspirine à faible dose chez les patients stables avec une ALP chronique symptomatique, sans pathologie à haut risque hémorragique.*

Si SAPT est prévu, le clopidogrel peut être préféré à l'aspirine.

Il n'y a pas de preuves claires en faveur de la DAPT à long terme dans le LEAD symptomatique chronique.

Il n'est pas prouvé que le clopidogrel associé à l'aspirine ait un effet bénéfique sur la perméabilité du greffon et est associé à un risque accru de saignement chez les patients après une chirurgie vasculaire.

L'aspirine à faible dose et le rivaroxaban 2,5 mg bid doivent être proposés chez les patients subissant une revascularisation (chirurgicale ou endovasculaire) pour LEAD sans risque accru de saignement.*

* Antécédents d'hémorragie intracrânienne ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, ou autre pathologie intracrânienne, saignement gastro-intestinal récent ou anémie due à une éventuelle perte de sang gastro-intestinal, autre pathologie gastro-intestinale associée à un risque accru de saignement, insuffisance hépatique, diathèse hémorragique ou coagulopathie, âge extrême ou fragilité , ou insuffisance rénale avec eGFR <15 mL/min/1,73 m 2 .

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Essais majeurs sur les thérapies antithrombotiques dans la maladie artérielle des membres inférieurs incluant > 500 patients. Titre de l'essai en noir : incluait exclusivement des patients atteints d'une maladie artérielle des membres inférieurs. Titres des essais en rouge : la présence d'une maladie artérielle des membres inférieurs était un critère d'inclusion parmi d'autres.

Commentaires : La place de l'association Rivaroxaban 2.5 mg X 2  + Aspirine 100 mg reste à définir plus précisémment. Les polyvasculaires sont le plus souvent hypertendus, diabétiques, fragiles etc. Attention aux interactions médicamenteuses, attention à la fonction rénale, attention aux antécédents hémorragiques. Un score pronostic d'aggravation de l'athérothrombose serait utile pour ce type de prescription.

Artères rénales et mésentériques

  • SAPT est indiqué pour la prévention cardiovasculaire chez les patients présentant une sténose athéroscléreuse des artères rénales ou mésentériques.

  • La DAPT, pendant au moins 1 mois, est proposée après stenting de l'artère rénale ou mésentérique.

Les données sur les thérapies antithrombotiques chez les patients qui souffrent d'une maladie athéroscléreuse rénale ou mésentérique sont rares, mais leur utilisation est raisonnable compte tenu du risque cardiovasculaire élevé chez les patients atteints d'une maladie athéroscléreuse

Patients présentant une maladie artérielle périphérique et une indication concomitante pour une anticoagulation orale

  • Lorsque des  AOD à dose complète sont indiqués pour d'autres affections chez les patients atteints d'une mlaladie artérielle périphérique  chronique, l'ajout d'un traitement antiplaquettaire doit généralement être évité en raison du risque hémorragique, à moins qu'une revascularisation percutanée récente n'ait été réalisée. 

  • Le SAPT en plus de l'AOD peut être prescrit chez les patients à haut risque thrombotique, en tenant compte du risque hémorragique.

Commentaires : AOD  +  anti plaquettaire prudence avec raison sans oublier la fonction rénale.

Ce consensus d'expert est clair, didactique. Mais cependant il rappeller aujourd'hui le rôle majeur dans l'athérothrombose des anti PCSK9 et chez les diabétiques les iGLT2 et les aGLP1 aux côtés des antithrombotiques . Il ya encore beaucoup de choses à préciser.

La conclusion de ce consensus est très pertinente : "Au cours des dernières années, plusieurs essais ont conduit à des progrès substantiels dans les connaissances sur le traitement antithrombotique chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique.  Néanmoins, des situations complexes dont le rapport risque ischémique/hémorragie est discutable doit être discuté au cas par cas en équipe pluridisciplinaire, en tenant compte des préférences du patient  Étant donné que les risques ischémiques et hémorragiques changent régulièrement chez un patient donné, la réévaluation régulière de l'antithrombotique restent d'une importance capitale." Conclusion très importante, car les polyartériels sont de plus en plus des patients âgés, qui cumulent les problèmes artériels avec d'autres affections (diabète, insuffisance rénale, HTA , voire cancer ) . Le suivi de ces patients tous les 3 mois par leur médecin traitant est recommandée (HAS)  et 1 à 2 fois par an selon les cas par le référent vasculaire (cardiologue, médecin vasculaire).


Au total ce consensus d'expert est très intéréssant et sera utile pour la pratique quotidienne mais ne pas oublier pour les cas difficile le rôle important d'une RCP ATHEROTHROMBOSE. De plus un consensus d'experts n'est pas une recommandation, il s'inscrit dans une démarche de réflexion applicable dans l'exercice médical au quotidien. Il ouvre des portes , en referment d'autres, dans un but une médecine basée sur les preuves avec toujours la balance bénéfice-risque au premier plan.


#VACCINE2.0

ISTH 2021 : Abelacimab

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Dans la vie, rien n'est à craindre, tout est à comprendre. " Marie Curie

« Les crises, les bouleversements et la maladie ne surgissent pas par hasard. Ils nous servent d'indicateurs pour rectifier une trajectoire, explorer de nouvelles orientations, expérimenter un autre chemin de vie. » Carl Gustav Jung

Abelacimab for Prevention of Venous Thromboembolism, Peter Verhamme, B. Alexander Yi, Annelise Segers, Janeen Salter,Daniel Bloomfield, Harry R. Büller,Gary E. Raskob, and Jeffrey I. Weitz,  for the ANT-005 TKA Investigators* This article was published on July 19, 2021, at NEJM.org. ,DOI: 10.1056/NEJMoa2105872 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105872)

Abelacimab pour la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) , Communicatoion orale #ISTH2021, publication immédiate NEJM

Article sous les auspices de la DOXA de la thrombose veineuse

Contexte : 
Le rôle du facteur XI dans la pathogenèse de la malafie thrombo emboique veineuse (MTEV)  postopératoire est incertain. L'abelacimab est un anticorps monoclonal qui se lie au facteur XI et le verrouille dans la conformation zymogène (précurseur inactif).

Methodes
Dans cet essai ouvert  de phase 2 en groupes parallèles, ont été randomisé 412 patients qui subissaient une arthroplastie totale du genou pour recevoir l'un des trois schémas thérapeutiques d'abelacimab (30 mg,75 mg ou 150 mg) administrés en postopératoire en une seule dose intraveineuse ou à recevoir 40 mg d'énoxaparine administrés par voie sous-cutanée une fois par jour. Le critère principal d'efficacité était la prévention de la MTEV détectée par phlébographie obligatoire de la jambe impliquée dans l'opération ou confirmation objective des événements symptomatiques. Le principal critère d'évaluation de l'innocuité était un composite de saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents jusqu'à 30 jours après la chirurgie

Résultats
Une MTEV est survenue chez 13 des 102 patients (13 %) du groupe abelacimab 30 mg, 5 des 99 patients (5 %) du groupe abelacimab 75 mg et 4 des 98 patients (4 %) du groupe 150 mg groupe abelacimab, contre 22 des 101 patients (22 %) dans le groupe énoxaparine.
Le schéma posologique de 30 mg d'abelacimab était non inférieur à l'énoxaparine, et les schémas thérapeutiques de 75 mg et 150 mg d'abelacimab étaient supérieurs à l'énoxaparine (P < 0,001). Des hémorragies  sont survenus chez 2 %vdes patients des groupes 30 mg et 75 mg , et aune hémorragie du grouep 150 mg d'abelacimab,respectivement, et aucun des patients du groupe énoxaparine
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Conclusion
Cet essai a montré que le facteur XI est important pour le développement de la MTEV postopératoire. L'inhibition du facteur XI avec une dose intraveineuse unique d'abelacimab après arthroplastie totale du genou était efficace pour la prévention de la MTEV associée à un faible risque de saignement. (Financé par Anthos Therapeutics ; numéro ANT-005 TKA EudraCT,219-003756-37

Commentaires 
On change de pardigme avec cet essai thérapeutique de prévention de la MTEV après prothèse du genou.
 
Jusqu'à présent la prévention de la MTEV en cas de prothèse de genou était soit une Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)  soit un Anticoagulant Oral Direct (AOD) , voir de l'Aspirine 100 mg . La durée de cette prévention selon les recommandations actuelles est de7 à 14 jours pour la prothèse de genou, pour 30 à 35 j pour la prothèse de hanche. Dans la vraie vie on note une prévention de la MTEV en cas de prothèse de genou asez souvent similaire à la prothèse de hanche surtout si il existe des facteurs de risque de MTEV surajouté. Notons enfin que la "fast track surgery" pour la prothèse de genou réduit significativement le risque de MTEV, 1.5% de MTEV classiquement pour 0.4% en cas de "fast track surgery". La prévention de la MTEV obéit alors à la une psesonnalisation de la prévention de la MTEV.

Alors qu'apporte l'Adelacimab ?
Tout d'abord il s'agit d'une injection intra veineuse (ou sous cut&née) , qui a une efficacité de 30 jours. L'efficacité en matière de prévention de la MTEV est au rendez-vous avec un risque hémorragique diminué par rapport à l'enoxaparine. Il s'git d'une étude "DOSE" de plase 2. L'Adelacimab à  la dose de 75 mg et 150 mg  étaient supérieurs à l'énoxaparine.

Cette première étude appelle plusieurs remarques et questions.
Tout d'abord pourqoui avoir chosi la phlébographie "unilatérale" côtré membre opéré  comme examen référence pour la recher des thromboses veineuse. Aujoiurd'hui l'écho-Doppler a montre ces preuves dans ce type d'éude et uine thrombose controlatérale au membre opéré n'est pas rare.

Autre point le mécanisme d'action originale : " .L'abelacimab possède un mécanisme d'action unique. Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse,l'abelacimab se lie rapidement au facteur XI et empêche son activation en le verrouillant dans laconformation précurseur inactive. En abaissant le taux de facteur XI fonctionnel, l'abelacimab a un eff etsimilaire à celui du knockdown du facteur XI. Ce concept est étayé par l'observation selon laquellel'abelacimab et un oligonucléotide antisens du facteur XI se sont avérés supérieurs à l'énoxaparine pourla prévention de la thromboembolie veineuse postopératoire. Cependant, l'oligonucléotide antisens doit être administré pendant 4 semaines avant la chirurgie pour induire une réduction du facteur XI àdes niveaux thérapeutiques, tandis que la perfusion intraveineuse d'abelacimab réduit le niveau defacteur XI fonctionnel en quelques minutes, permettant ainsi un dosage postopératoire."

La clé de l'Abelacimab : La possibilité de réduire le risque de thrombose  sans augmenter le r sque d'hémorragie  Étant donné que le facteur XI et sa forme active (appelée facteurXIa) sont plus impliqués dans la thrombose que la coagulation sanguine normale cette molécule ntdevrait prévenir sélectivement les thrombose sans perturber la coagulation sanguine

"Nous pensons qu'Abelacimab est le premieranti coagulant d'épargne de l'hémostase" dixt Anthos

Données fournies par Athos Therapeutics : La société a été fondée par BlackstoneLife Sciences et Novartis. Blackstone LifeSciences, qui contrôle le développement desproduits de la société, a lancé la société en février 2019 avec un financement initial de 250 millions de dollars. Bien qu'Abelacimab ait été développé à l'origine chez Novartis, Novartis a passé le relais à Anthos, leur octroyant une licence pour Abelacimab afin qu'ils puissent s'appuyer sur la première phase de développement de Novartis. Les anticoagulants conventionnels tels que le rivaroxaban (Xarelto) et l'apixaban( Eliquis), bloquent le facteur de coagulation Xa , tandis que la warfarine interfère avec l'activité de la vitamine K, qui est nécessaire pour produire les facteurs II,VII, IX et X. Le facteur Xa est au carrefour des deux bras des voies de coagulation, ce qui signifie qu'il a un impact à la fois sur la thrombose et la coagulation sanguine normale. D'autre part,le facteur XI n'impacte qu'un seul bras, ce qui permet une sélectivité de la coagulation.

d43747 020 01133 w 18598184A priori l'insuffisance rénale n'est pas une contre indication quant aux interactions médicamenteues elle seraient réduites.

La compliance au traitement avec une injection sous cutanée mensuelle est un plus , enfin il n'existe pas d'antidote à ce jour mais le risque hémorragique serait minime. Toout ceci sera à confirmer par une étude de phase 3.

Cette étude me rappelle une autre non pas avec ce type de molécule mais ave un pentasacharide Anti Xa  (fondaparinux) retard, 1 injection sous cutanée par semainesavec l'Idraparinux de venu rapidement  l'Idrabiotaparinux (Sanofi) . Cette modification permettant l'utilisation d'uneantidore. Les anticoagulants "retards" c'est bien et même très bien, mail il faut maîtriser le risque hémorragique. la première  étude AMADEUS dans la FA  a été stoppé rapoidement du fait d'un sur risque hémorragique. L'injection hebdomadaire d’idraparinux pendant 3 à 6 mois a une efficacité semblable à celle de l’héparine suivie des antivitamines K. Cependant, chez les patients qui ont une embolie pulmonaire, l’idraparinux s’est avéré moins efficace que le traitement standard (étude Van Gogh) . Ce premier antithrombtique retard a été retiré en 2009 par le laboratoire Sanofi, trop de problèmes !

Le tableau de la fin et on s'en rapproche : l'anticoagulant IDEAL, auquel on peut ajouter,  un délai d'action court, voire une voie  injectable retard sur 1 mois , voire plus....à terme une "vaccination"..........science-fiction oblige.

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Autre étude en cours avec l'Abelacimab : 
Safety and Tolerability of Abelacimab (MAA868) vs. Rivaroxaban in Patients With Atrial Fibrillation (AZALEA-TIMI 71)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04755283?cond=Abelacimab&draw=2&rank=1

Un anticorps monoclonal pour prévenir la thrombose c'est une avancée importante dans le domaine de la MTEV . Feu paille ou  une promesse intéressantesour demain, attendaons les résultas des études en phase 3. Mais c'est une avancée surtout si en plus de l'efficaité anti thrombotique est au rendez vous ainsi que la diminution du risque hémorragique. Enfin s'affranchir en plus de l'insuffisance rénale......un réel espoir. Mais nous n'avosnb pas encore fait le "tour" des HBPM et des AOD. Les études à venir vont être passionantes.

MAIS la saga des anticoaglants, antithrombotiques n'est pas terminée , loin de là (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/rth2.12509)

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"The show must go on......." pour le plus grand bien des patients 
Source
https://www.nature.com/articles/d43747-020-01133-whttps://www.biospace.com/article/releases/anthos-therapeutics-novel-factor-xi-inhibitor-abelacimab-significantly-outperforms-standard-of-care-enoxaparin-in-prospective-phase-2-efficacy-research-published-today-in-the-new-england-journal-of-medicine/?keywords=anthos

#VACCINE2.0
 
 

Dictature ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« … si nous parvenons à découvrir ce qu’est la justice, exigerons-nous que l’homme juste n’en diffère en rien, mais se conforme en toutes choses à l’idéal ? Ou nous suffira-t-il qu’il s’en approche aussi près que possible et qu’il y ait plus de part que les autres ? ­ Nous nous contenterons de cela, dit-il. ­ Un modèle (paradeigma), dis-je, voilà donc ce que nous cherchions quand nous étions en quête de la nature de la justice idéale et que nous demandions ce que serait le caractère de l’homme parfaitement juste, à supposer qu’il existe, et quand nous faisions de même concernant l’injustice et l’homme complètement injuste. ». Platon (République, 472b-c)

« Tout homme qui a du pouvoir est porté à en abuser  : il va jusqu'à ce qu'il trouve des limites » Montesquieu

"Une dictature est un pays dans lequel on n'a pas besoin de passer toute une nuit devant son poste pour apprendre le résultat des élections." Georges Clemenceau

"Ni les chaînes de la dictature ni les chaînes de l'oppression ne peuvent maintenir longtemps les forces de la liberté." Angela Merkel


Qu'est ce qu'une dictature ? 
 
Pourquoi cette question  ?

Parce que certains pensent que le France est une dictature depuis le début de la pandémie
 
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Régime politique qui se caractérise par une forme de pouvoir arbitraire, autoritaire, entièrement soumis à la volonté de celui ou de ceux qui gouvernent. Les tribunaux, le pouvoir législatif et le pouvoir exécutif sont alors directement liés aux décisions du dictateur. On n'y trouve aucun contrepoids: absence d'une presse libre, absence de partis d'opposition et absence de groupes de pression indépendants dans la société civile.

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Une dictature peut s'installer de plusieurs manières: par un coup d'État, par une révolution ou par une occupation du territoire au terme d'une guerre. À notre époque, une dictature émerge souvent dans un contexte de crise, là où les institutions sont incapables ou impuissantes à résoudre les problèmes. Une dictature peut être dirigée par une junte militaire, par un individu ou par un parti. Le plus souvent les formes se combinent.

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L'usage du terme est ambigu et source de confusion dans la mesure où les dictateurs ne l'utilisent pas (refusent) pour qualifier leur pouvoir ! L'ambigüité provient aussi d'un usage extensif de ce terme par les groupes qui s'opposent à un gouvernement démocratique, du fait qu'il se trouve en contradiction avec les intérêts ou principes des groupes en question. Autre paradoxe dans l'usage du terme: les communistes utilisent l'expression «dictature du prolétariat» pour désigner un pouvoir fort des classes populaires [majorité] sur les anciennes classes possédantes.

D'apès  : École de politique appliquée, Faculté des lettres et sciences humaines Université de Sherbrooke, Québec, Canada

Ce qu'est une dicatature (https://www.definitions360.com/10-caracteristiques-de-la-dictature/)
 
Rappelons qu'en didacture les manifestations en tout genre sont interdites, et si elle sont autorisées c'est une diasparition annoncée des meneurs.

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Les fondements de la dictature

La dictature est un modèle de gouvernement dans lequel tout le pouvoir appartient à un individu ou à une élite. Les régimes dictatoriaux partagent certaines caractéristiques des régimes totalitaires. Pour mieux le comprendre, découvrons les principales caractéristiques des dictatures.

Le terme dictature vient du latin dictatura (magistrature exceptionnelle qui attribuait tous les pouvoirs à un seul homme) .

Ce qui fait la dictature

Un gouvernement de fait
Absence de séparation des pouvoirs
Concentration de pouvoir aux mains d’une élite.
Non-respect de la loi
Suspension de l'État de droit
Suppression ou manipulation des élections
Contrôle et censure des médias
Censure partis politiques.
Répression  violente de l'opposition
Durée indéterminée du gouvernement au pouvoir....jusqu'à sa chute...

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Et il y a pire : le totalitarisme , Contrairement aux dictatures traditionnelles (militaires ou autres), le totalitarisme n'utilise pas seulement la terreur dans le but d'écraser l'opposition. La terreur totalitaire continue même lorsque toute opposition est écrasée. L'exemple STALINE
 
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Dire que  la France est une  dictature c'est faire beaucoup d'honneur aux dictatures qui existent et elle sont nombreuses. Une particularité des voyages professionnels ou d'agréments c'est de pouvoir comparer et co,fronter  nos habitudes et celles des pays que nous visitons. Pas besoin de grands discours , être confronté à un pays où la dicature régne , et cela m'est arrivé  à plusieurs reprises, permet de relativiser beaucoup de choses et d'apprécier le pays dans lequel nons vivons.
 
 
Alors sommes-nous en France dans une dictature, évidemment NON.

Le récent pass-sanitaire, une vaccination possiblement obligatoire réactivent les opposants qui immédiatement répondent par : nous sommes en dictature et c'est inadmissible, discours des complotistes, des antivax, voire des Gillets Jaunes.......Allez toutes et tous passer vos vacances , voire vivre dans une didacture et vous apprécierez rapidement la "douce France". 

Ce qui est pardoxal , les pays en difficulté se battent pour être vaccinés et certains en France se battent pour ne pas être vaccinés, curieux, non ? 


Examinez cette carte afin de programmer vos prochaines vacances en didacture, le ROUGE est mis. Notons que Mr Mélenchon adore le Vénézuela , une dictature exemplaire .....

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Qu'est ce qu'une démocratie ? 

Étymologie: de dêmos*, « peuple » et kratos, « puissance », « souveraineté ». Régime politique fondé sur le principe que la souveraineté appartient à l'ensemble des citoyens , soit directement (par des référendums) soit indirectement par l'intermédiaire de ses représentants élus. Les élections doivent se tenir au suffrage universel, de façon régulière et fréquente («Free, fair and frequent elections» Robert Dahl).

La démocratie suppose l'existence d'une pluralité d'options et de propositions, généralement incarnées dans des partis et des leaders ayant la liberté de s'opposer et de critiquer le gouvernement ou les autres acteurs du système politique. Une démocratie existe donc qu'en autant qu'on y trouve «une organisation constitutionnelle de la concurrence pacifique pour l'exercice du pouvoir» (Raymond Aron) . La démocratie exige aussi que les grandes libertés soient reconnues: liberté d'association, liberté d'expression et liberté de presse. Juridiquement, une démocratie s'inscrit dans un État de droit; culturellement, elle nécessite une acceptation de la diversité.

On oppose la démocratie à l'autocratie: tyrannie, aristocratie, monarchie, dictature et toutes les formes de pouvoir où la majorité est exclue du processus décisionnel (régimes autoritaire et totalitaire).

Le terme est parfois utilisé d'une manière abusive ou trompeuse pour maquiller une dictature et donner l'illusion de la démocratie,exemple: «République populaire démocratique» de Corée du Nord".

Il convient de signaler que le terme grec dêmos ne correspond pas à la simple somme des individus citoyens. Les Anciens distinguaient le laos du dêmos. Le premier terme est associé à une foule ou à une masse sans organisation, sans conscience manifeste; dans le second cas, il s'agit d'un ensemble organisé de citoyens. Le terme démocratie est rarement utilisé avant le XVIIIe siècle. Il faut attendre les révolutions libérales, américaines et françaises, pour que se généralise l'usage actuel du terme.

D'apès : École de politique appliquée, Faculté des lettres et sciences humaines Université de Sherbrooke, Québec, Canada

Dire que la France est une dictature est une inéptie totale. Dire que les vaccins ou le pass sanitaire sopnt liberticides sont d'une débilité ahurissante. 15 jours ou 3 semaines en réanimation lors de la Covid-19 , oui c'est liberticide. Celle et ceux qui s'opposent au vaccin et au pass sanitaire s'opposent à toute la population, ils sont à leur tour dictatoriaux , c'est la dictature de la bêtise, ce sont des anti-sociaux, des égoïstes qui sont finalement prêts à vivre ou à survivre dans une dictature, qu'il y aillent rapidement , ils sont attendus avec impatience. Ce sont des ignaorants qui "surfent " sur le nazisme et la Shoah.....en ont-ils conscience ? ET en plus ce n'est pas sûr, désolant.


Les caricatures sont toujours au rendez-vous 
 

dictaturk jalal kartoonji
 
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venezuela vasco gargaloE6p w 8WEAE fXe
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maduro in venezuela marian kamenskybashar al assad osama hajjajcartoon 55
Democracy_vs_dictatorship.jpg200702 Putin referendumConclusion : Michel Audiard avait raison  "les cons ça osent tout et c'est à ça qu'on les reconnait " 
 
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