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Covid-19

  • Perte de Chance
     
                    "Je considérerai la santé et le bien-être de mon patient comme ma priorité " 
                                            Déclaration de Genève (Serment d'Hippocrate)

    La perte de chance en médecine  est une notion ancienne et bien connue : c'est quand tout n'a pas été mise en oeuvre face à un problème médical donné avec des conséquences néfastes pouvant aller jusqu'à la mort. La pandémie COVID-29 va à moyen terme confronté le médecin par sa décision à une perte de chance pour le patient qu'il examine. Cette pandémie envoit des patients en réanimation, où le patient va bénéficier d'une respiration assistée avec comme conséquences une occupation maximale des lits de réanimation.Cependant la réanimation n'a pas été conçue pour recevoir uniquement les patients atteints par le COVID-19. Dans le même temps des patients présentant d'autres pathologies lourdes et aigues sont candidats à des soins en réanimation . Comment va se faire le choix des équipes soignantes ? Quels sont les critères qui vont être déterminants pour aller en réanimation : l'âge, l'état du patient, ses facteurs de co morbidité, ses antécédents , les traitements en cours , les possibilités thérapeutiques etc. Comment choisir ? Ce choix ne devrait jamais se poser, on prend en charge TOUS les patients dont l'état justifie un séjour en réanimation.Mais avec l'arrivée du COVID-19, les choses risquent de se compliquer et il va falloir choisir, et faire un choix que le médecin ne devrait pas faire. Albert Camusdans la Peste nous apporte un début de réponse : "Ce que l'on apprend au milieu des fléaux, c'est qu'il y a dans les hommes plus de choses à admirer que de choses à mépriser". de plus " Le fléau n'est pas à la mesure de l'homme, on se dit donc que le fléau est irréel, c'est un mauvais rêve qui va passer". Hippocrate nous rappelle ce qu'est la médecine :" La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile". Au cours de l'histoire cette situation s'est posée à maintes reprises essentiellement au cours des guerres où le barbier puis le chirurgien prenaient en charge les blessés les plus vaillants.Mais comme le disait Romain Gary : " La médecine doit avoir le dernier mot et lutter jusqu'au bout pour empêcher que la volonté de Dieu soit faite" . Pour le COVID-19, il faudra lutter jusqu'au bout, pour le plus grand nombre, mais perte de chance il y aura pour un petit nombre, c'est à dire possiblement une perte de vie. Décision inadmissible mais les fléaux imposent de tels choix ! Sachons nous en souvenir afin pour l'avenir d'anticiper le pire, et donner à tous les patients les mêmes chances sans perte de chance. C'est aux politiques d'anticiper pour le bien de la population, mais sont ils encore capable de le faire ? L'affaire douloureuse des masques est là pour nous le rappeler cruellement. Enfin ne jamais utiliser le terme tri sélectif des patients, c'est à la suite d'un débat au sein de l'équipe médicale que la décision sera prise en leur âme et conscience. C'est une décision de guerre et non de pays riche ! 

    "La vie est faite de choix : Oui ou Non ; Continuer ou Abandonner ; Se relever ou Rester à terre... Certains choix comptent plus que d'autres : Aimer ou Haïr ; être un Héros ou un Lâche ; Se battre ou Se rendre ; Vivre ou Mourir. Je vais le répéter une dernière fois, pour ceux qui en douteraient encore : la vie est faite de choix. Vivre ou mourir, le choix le plus important, mais la décision nous appartient rarement" Grey's Anatomy - Derek Shepherd

    Plusieurs sociétés savantes de réanimation (SRLF, SFAR, SFGG, SPILF, SFAP mission COREB) ont émis des recommandations parfaitement résumées dans cet algorithme.

    Actualisation 4/04/2020 : https://www.huffingtonpost.fr/entry/le-tri-des-patients-en-temps-un-dilemme-moral-en-temps-de-crise-sanitaire_fr_5e86f56bc5b6a94918346bd5

    #1MASQUEPOURTOUS

     

     

     

     
  • Pollution et COVID-19
     

    "Je pense sincèrement que la pollution de la planète ce n'est pas aussi grave qu'on le dit... C'est beaucoup plus grave qu'on le dit." Geluck

    «Le virus pourrait être transporté par la pollution»Par Aude Massiot (https://www.liberation.fr/auteur/15648-audemassiot) — 24 mars 2020 . Une hypothèse à laquelle on pense depuis le début de la pandémie mais très peu de preuves tangibles .Vincent-Henri Peuch, directeur du Service européen de surveillance atmosphérique Copernicus, explique comment la recherche sur le Covid-19 se penche maintenant sur une possible transmission par les particules en suspension. Il ajoute une étude réalisée par une quinzaine de chercheurs internationaux, et publiée le 17 mars dans The New England Journal of Medecine (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2004973), a conclu que ce virus peut rester accroché pendant environ trois heures sur les particules fines en suspension, émises entre autres par les voitures, l’agriculture ou l’industrie. Cela signifierait qu’il pourrait être transporté par la pollution et contaminer sur une longue distance. L’OMS et les universités avec lesquelles nous travaillons cherchent maintenant à savoir si le virus, dans sa phase active, peut survivre sur les particules en suspension. Et sur quelle durée. Cette 29/03/2020 (1) «Le virus pourrait être transporté par la pollution» - Libération https://www.liberation.fr/planete/2020/03/24/le-virus-pourrait-etre-transporte-par-la-pollution_1782754?utm_medium=Social&utm_source=Twitter#…  hypothèse, si elle est confirmée, pourrait expliquer, en partie, la vitesse de propagation du Covid-19. Il est possible que cela dépende des conditions d’humidité et de température, Tout cela n’est encore qu’hypothèses. Mais si c’est confirmé, oui. On pourrait décider alors de réduire certaines sources spécifiques de pollution. Tout ceci est du COPIER/COLLER, je n'ai pas de compétences. Par contre j'ai étudié dans la littérature POLLUTION et risque médicaux. Voici les cibles de ma pollution sur l'organisme , elles sont MULTIPLES. 

    • polVoici mainteant les possibles actions sur le plan cardiovasculaire (JACC,2017;70(2):230-51)

      Image3Enfin 30% des cancers pulmonaires sont dus à la pollution et les micro-particules (OMS). Il est certain que la région de Wuhan était hyper polluée. Que la pollution soit un facteur aggravant c'est possible , déterminant au stade actuel des connaissances j'en doute,mais tout reste à démontrer. A l'issue de la pandémie tout sera remis sur la table scientifique.
  • Post Covid-19
    Covid long, mieux connu
  • PRAGMATISME

    DEFINITION :  Attitude d'une personne pragmatique qui s'adapte à la réalité et qui préfère la pratique.Étymologie : du grec "pragmatikos" qui est dans l'action.Synonymes : réalisme,  Philosophie ,doctrine selon laquelle n'est vrai que ce qui fonctionne réellement.Peut permettre de trouver des solutions. Le sens pratique. Le pragmatisme est basé sur une reflexion simple et non simpliste afin d'être le plus efficace face à un problème concret sans s'égarer dans les méandres des circonvulations cérébrales.
    COVID-109 et pragmatisme
    - C'est un virus qui pour l'instant n'a ni traitement aujourd'hui et pas de vaccin pour demain, on sait ce qu'est un virus.
    - Les chercheurs cherchent,    traitements et vaccins, mais on doit passer à la pratique sur l'être humain avec des études préalables, certaines molécules miracles peuvenr faire des miracles dans l'autre sens : effets secondaires et iatrogénicité.
    - Ce virus tue, donc potentiellement grave
    - Contagion: majoritairement par la toux, les éternuements et les postillons des malades.
    - Moyens de protection : #RESTEZCHEZSOI, #DISTANCIATION, #CONFINEMENT, cela a le mérite d'être clair, MASQUES idéalement pour tous mais impossible, c'est l'antipragmatisme éclairé des autorités
    - Qui est concerné ? toute la population
    - Comment le dépister: des tests existent , fiables mais pas de dépistage de masse en France, ça peut changer
    - Je suis positif et je vais bien : confinement à domicile et repos ,14 j de confinement absolu, masque obligatoire, si fiévre PARACETAMOL et rien d'autre, pas d'anti inflammatoire, hydratation, ne pas interrompre les traitement en cours après avis médical
    - Je suis positif mais fièvre +++. difficulté à respirer : hospitalisation, réanimation si nécessaire, assistance respiratoire
    - Je suis positif mais asymptomatique :  #RESTEZCHEZSOI, #DISTANCIATION, #CONFINEMENT ,#MASQUE obligatoire
    - Arrêt des plateaux TV en continu, 30 mn , 3 /jour, avec des médecins qualifiés, pas de journaliste qui se croient médecins, pas de  médecins journalistes qui ne sont plus médecins, des responsables de tout bord qui sont impliqués directement et non par oui dire, par contre des scientifiques , notamment ceux qui sont humbles devant ce virus, car nul ne détient la vérité aujourd'hui en espérant que ce soit passager.La TV en contineu sur la pandélie , ça stress, c'est saoulant et inutile.
    - Le traitement n'existe pas MAIS étude en cours, donc attendre, idem pour le vaccin
    - Le Chef doit Cheffer et non partir dans des élucubrations pseudo philosophiques
    - Le Chef doit être concisdans ses disccours
    - Le Chef doit être cohérent dans ses discours, régle numéro 1 du pragmatisme
    - Attention à toutes les  #FAKENEWS et #INFOX
     
    Le pragmatisme c'est " Les journalistes ne doivent pas oublier qu'une phrase se compose d'un sujet, d'un verbe et d'un complément. Ceux qui voudront user d'un adjectif passeront me voir dans mon bureau. Ceux qui emploieront un adverbe seront foutus à la porte"Clemenceau ," Entre gens de même sincérité, point besoin de serments. Il suffit d'une phrase fermement dite"  Yves Thériault

    Alors il nous faut beaucoup plus de pragmatisme face au COVID-19, quand on ne sait pas on le dit, quand on sait, on l'affirme, arrêtons les peut-être, je pense que, selon moi etc, certains pensent que, etc. Et surout pas de faux espoirs, rassurer, empathie, rester dans le réel, être HUMBLE, ayez de l'humilité.
     
     
  • Prévention MTEV et Covid-19 : est-ce la bonne dose ?
     "Un problème sans solution est un problème mal posé." Albert Einstein

    "Un fait hors de l'ordinaire est plutôt un indice qu'un embarras.”
    Arthur Conan Doyle / Sherlock Holmes

    Anticoagulation as a therapeutic strategy for hospitalised patients with COVID-19 S.Cullivan, M.SholzbergdeF. Ní Áinle, B Kevane, Thrombosis Update Available online 12 January 2022, 100097, 
    https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666572722000013 , Accès Libre

    La pandémie de COVID-19 a dévasté la communauté mondiale et continue de causer une morbidité et une mortalité importantes dans le monde. Le développement de vaccins efficaces a représenté une étape majeure vers la réduction de la transmission et de la gravité de la maladie, mais des défis importants subsistent, en particulier dans les régions où l'accès aux vaccins a été limité.

    La COVID-19 est associé à une hypercoagulabilité et à un risque accru de thrombose, avec le plus grand risque chez les personnes gravement malades. Fait intéressant, les premières données d'observation ont suggéré que le traitement anticoagulant pourrait améliorer les résultats cliniques, en dehors des événements thrombotiques, chez les patients atteints de COVID-19.

    Dans cette revue, nous résumons les données générées par trois essais cliniques randomisés publiés qui ont cherché à déterminer l'effet de l'anticoagulation thérapeutique à l'héparine sur les résultats d'efficacité et de sécurité chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 : les multiplateformes REMAP-CAP, ACTIV-4a et ATTACC randomisées contrôlées essais et l'essai RAPID. Dans les essais contrôlés randomisés multiplateformes REMAP-CAP, ACTIV-4a et ATTACC, l'héparine thérapeutique n'était pas associée à un bénéfice chez les patients gravement malades atteints de COVID-19 par rapport aux soins habituels (rapport de cotes proportionnel ajusté (OR) pour une augmentation des jours sans soutien des organes jusqu'au jour 21 : 0,83 ; intervalle de crédibilité à 95 %, 0,67 à 1,03, probabilité postérieure de futilité de 99,9 %). À l'inverse, parmi les patients hospitalisés sans maladie grave, l'héparine thérapeutique était associée à une probabilité accrue de jours sans support d'organes vivants (OR ajusté, 1,27 ; intervalle de crédibilité à 95 %, 1,03–1,58).

    L'essai RAPID a également évalué l'effet de l'héparine thérapeutique par rapport à l'héparine prophylactique chez des patients non gravement malades. Dans cette étude, l'héparine thérapeutique n'a pas réduit de manière significative les probabilités du critère de jugement principal composite (décès, ventilation mécanique ou admission en unité de soins intensifs) (OR 0,69 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,43 à 1,10 ; p = 0,12) mais était associée à une réduction significative de la mortalité toutes causes [OR, 0,22 (IC à 95 %, 0,07 à 0,65)].

    rapiremap
     
    Collectivement, ces études suggèrent que l'anticoagulation thérapeutique avec de l'héparine peut réduire la gravité de la maladie et potentiellement même conférer un avantage de survie chez les patients hospitalisés non gravement malades atteints de COVID-19. Aucun bénéfice de l'anticoagulation thérapeutique avec de l'héparine n'était évident chez les patients gravement malades atteints de COVID-19. , en réanimation.
     
    A cette analyse il manquethe HEP COVID Trial Efficacy and Safety of Therapeutic-Dose Heparinvs Standard Prophylactic or Intermediate-Dose Heparins for Thromboprophylaxis in High-risk Hospitalized Patients With COVID-19 The HEP-COVID Randomized Clinical Trial; de Spyropoilos AC https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004

    Dans cet essai clinique randomisé, l'HBPM à dose thérapeutique a réduit la MTEV majeure et la mortalité par rapport à la thromboprophylaxie à l'héparine standard institutionnelle chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 avec des taux de D-dimères très élevés (x 4). L'effet du traitement n'a pas été observé chez les patients en soins intensifs

    Par conséquent, alors que les résultats d'études supplémentaires dans ce domaine en évolution sont en attente, il est important d'aborder les décisions concernant l'héparine thérapeutique chez les patients hospitalisés modérément malades atteints de COVID-19 de manière mesurée et individualisée


    Déclaration du panel sur les directives de traitement COVID-19 sur l'anticoagulation chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19
    Dernière mise à jour : 5 janvier     2022

     https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/statement-on-anticoagulation-in-hospitalized-patients/ Source NIH
    NIG
    Pour les adultes hospitalisés  (hors grossesse) qui ont besoin d'oxygène à faible débit et ne reçoivent pas de soins intensif, le groupe scientifique recommande l'utilisation d' héparine à dose thérapeutique pour les patients qui ont un D-dimère au-dessus de la limite supérieure de la normale (LSN), ont besoin d'oxygène à faible débit et n'ont pas de risque hémorragique accru (CIIa) . L'HBPM est préférée à l'héparine non fractionnée.

    Sur la base des critères d'exclusion des essais cliniques, les contre-indications à l'anticoagulation thérapeutique du COVID-19 en raison d'un risque hémorragique accru sont les suivantes : numération plaquettaire <50 x 10 9 /L, hémoglobine <8 g/dL, nécessité d'un double traitement antiplaquettaire, saignement connu au cours des 30 derniers jours nécessitant une visite à l'urgence ou une hospitalisation, des antécédents connus de trouble de la coagulation ou un trouble de la coagulation héréditaire ou acquis actif.

    Chez les patients sans MTEV qui commencent un traitement par héparine à dose thérapeutique, le traitement doit se poursuivre pendant 14 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première éventualité.

    Le groupe scientifique recommande l'utilisation d' héparine à dose prophylactique (HBPM ou héparine non fractionnée) pour les patients qui ne reçoivent pas d'héparine thérapeutique, sauf en cas de contre-indication (AIIb) .

    Le groupe scientifique déconseille l'utilisation d' anticoagulants oraux à dose thérapeutique pour la prophylaxie de la MTEVou la prévention de la progression du COVID-19 chez les patients hospitalisés, sauf dans le cadre d'un essai clinique (AIIa) .

    Pour les adultes hospitalisées (hors  grossesse)  qui reçoivent des soins intensifs  (y compris les patientes qui reçoivent de l'oxygène à haut débit), le groupe scientifique recommande d'utiliser une dose prophylactique d'héparine comme prophylaxie de la MTEV, sauf s'il existe une contre-indication (IA) .

    Le groupe scientifique recommande de ne pas utiliser d' anticoagulants à dose intermédiaire (p. ex., énoxaparine 1 mg/kg par jour) et à dose thérapeutique pour la prophylaxie de la MTEV, sauf dans le cadre d'un essai clinique (IB) .

    Pour les patients qui commencent à recevoir de l'héparine à dose thérapeutique alors qu'ils reçoivent de l'oxygène à faible débit en raison de la COVID-19, puis qui sont transférés à l'unité de soins intensifs (USI), le groupe scientifique recommande de passer de l' héparine à dose thérapeutique à l' héparine à dose prophylactique à moins qu'une TEV ne soit confirmée (BIII ) .

    Pour les patientes enceintes hospitalisées, le groupe scientifique recommande d'utiliser une anticoagulation à dose prophylactique pour les patientes enceintes hospitalisées pour des manifestations de COVID-19, sauf contre-indication contraire 

    Étant donné que les patientes enceintes n'ont pas été incluses dans la plupart des essais cliniques évaluant l'anticoagulation thérapeutique dans le cadre de la COVID-19, les preuves sont actuellement insuffisantes pour recommander soit pour ou contre l'anticoagulation thérapeutique pour les patientes enceintes atteintes de COVID-19 en l'absence d'une MTEV connue. 
     
    Sur la base des données d'étude disponibles, le groupe scientifique recommande d'utiliser de l'héparine à dose thérapeutique pour les patients qui ont un D-dimère supérieur à la LSN, qui ont besoin d'oxygène à faible débit et qui n'ont pas de risque hémorragique accru (CIIa).

    La notation reflète le fait que, bien que les 3 essais contrôlés randomisés aient montré un bénéfice de l'héparine thérapeutique chez les patients hospitalisés, leurs critères d'inclusion et leurs résultats bénéfiques différaient (point de discussion majeur).

    Les essais RAPID et HEP-COVID nécessitaient chacun une élévation spécifiée des D-dimères pour le recrutement, mais pas l'essai multiplateforme.

    Les résultats bénéfiques allaient de la réduction du critère de jugement principal des jours sans soutien d'organes sans bénéfice de mortalité dans l'essai multiplateforme, à l'absence de changement dans le critère de jugement principal composite de l'admission en soins intensifs, de la ventilation non invasive ou invasive, ou du décès au jour 28, mais une réduction dans le critère de jugement secondaire de la mortalité à 28 jours dans l'essai RAPID.

    L'essai HEP-COVID a montré une amélioration du résultat composite de la thrombose et de la mort. Les taux d'événements étaient significativement plus élevés dans HEP-COVID que dans les autres essais, soulignant la différence dans leurs critères d'inclusion.
     
    De plus, il convient de noter que moins de 20 % des patients sélectionnés ont été inclus dans les études ; par conséquent, ces résultats peuvent ne pas être généralisables à tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19.
     
    Affaire à suivre en attendant COVI-DOSE, les hospitalisations augmentent il serait souhaitable que ces résultats arrivent rapidement 
     
    Commentaire
    Ce qui est sûr aujourd'hui , les patients hospitlaiseé en médecine mais dont l'état n'est pas    grave et ceux hospitalisés en réanimation doivent justifier obligatoirement (sauf CI) d'une prévention de la MTEV par une HBPM à dose préventive. Pour les patients hospitalisés en Médecine, avec un état grave pourraient bénéficier d'une prévention de la MTEV avec une HBPM curative, mais au cas par cas en respectant les contre indications. Faut il ou non s'appuyer sur les D Dimères ? La question reste d'actualité. On perçoit au fil des publications des signaux favorables pour une prévention de la MTEV par une HBPM à dose thérapeutique.  Mais quid de la dose adaptée au poids ? 

    Source
  • Prévention MTEV et Covid-19, RECOS 2022
    iconographie : THROMBOSECOVID

    “La réalisation réside dans la pratique.” Bouddha


    Practical Recommendations for Optimal Thromboprophylaxis in Patients with COVID-19: A Consensus Statement Based on Available Clinical Trials         Konstantinos G. Kyriakoulis , Evangelos Dimakakos ,Ioannis G. Kyriakoulis ,Mariella Catalano , Alex C. Spyropoulos ,Sam Schulman  James Douketis  ,  Anna Falanga  , Anthony Maraveyas ,Dan-Mircea Olinic , Jill Belch  , Grigorios Gerotziafas , Konstantinos Syrigos   Anastasios Kollias  and COVID-19 Thrombosis Collaborative Group, Endorsed by VAS-European Independent Foundation in
    Angiology/Vascular Medicine, UEMS Division of Angiology/Vascular Medicine/and ESVM-European Society of Vascular Medicine and Supported by the Balkan Working Group for Prevention and Treatment of Venous ThromboembolismJ. Clin. Med. 2022, 11, 5997. https://doi.org/10.3390/jcm11205997

    Article libre d'accès 
    https://www.mdpi.com/2077-0383/11/20/5997/htm


    WWTTDDLe WORLD THROMBOSIS DAY c'est aussi THROMBOSE et COVID-19

    Résumé

    Il a été démontré que la maladie à coronavirus  (COVID-19) est fortement associée à un risque accru d'événements thromboemboliques veineux (MTEV), principalement chez les patients hospitalisés, mais également en ambulatoire.

    Il a été démontré que la thromboprophylaxie pharmacologique offre des avantages significatifs en termes de réduction non seulement des événements de MTEV, mais également de la mortalité, en particulier chez les patients gravement malades atteints de COVID-19.

    Bien que la principale source de preuves provienne d'études observationnelles comportant plusieurs limitations, la thromboprophylaxie est actuellement recommandée pour tous les patients hospitalisés présentant un risque hémorragique acceptable par toutes les directives nationales et internationales. Récemment, des données de haute qualité provenant d'essais contrôlés randomisés (ECR) appuient davantage le rôle de la thromboprophylaxie et fournissent des informations sur la stratégie optimale de thromboprophylaxie. L'objectif de cette déclaration est d'examiner systématiquement toutes les données probantes disponibles issues d'ECR concernant les stratégies de thromboprophylaxie chez les patients atteints de COVID-19 dans différents contextes (hospitalisés ou ambulatoires) et de fournir des conseils fondés sur des données probantes aux questions pratiques de la pratique clinique quotidienne. Des questions cliniques accompagnées de recommandations pratiques sont fournies sur la base de données issues de 20 ECR qui ont été identifiés et inclus dans la présente étude.

    Dans l'ensemble, les principales conclusions sont :
    (i) la thromboprophylaxie doit être administrée à tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19,
    (ii) une dose optimale de thromboprophylaxie en milieu hospitalier dépend de la gravité de la COVID-19,
    (iii) la thromboprophylaxie doit être administrée le une base individualisée chez les patients post-congés atteints de COVID-19 à haut risque thrombotique,
    (iv) la thromboprophylaxie ne doit pas être systématiquement administrée aux patients externes.
     
    Les changements concernant les variantes dominantes du SRAS-CoV-2, le large statut vaccinal (augmentation des taux de vaccination et de réinfections) et la disponibilité des thérapies antivirales et des anticorps monoclonaux pourraient affecter les caractéristiques des patients atteints de COVID-19 ; ainsi, de futures études nous renseigneront sur le risque thrombotique et les stratégies thérapeutiques optimales pour ces patients.
     
    Recommandation 1 : La thromboprophylaxie est associée à un bénéfice de survie (faible dose par rapport à l'absence de thromboprophylaxie) et est recommandée pour tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19 avec un profil de risque hémorragique acceptable.

    Recommandation 2 :     L'HBPM possède le plus grand nombre de preuves concernant le rôle bénéfique de la thromboprophylaxiechez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 et devrait actuellement être considérée comme le médicament de choix.

    Recommandation 3:Tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19 doivent au moins recevoir une anticoagulation prophylactique en temps opportun. En cas de risque élevé de saignement/saignement actif, une prophylaxie mécanique doit être utilisée.

    Chez les patients à haut risque thrombotique, non gravement malades (hors soins intensifs), une dose thérapeutique d'héparine (HBPM/HNF) est recommandée, en tenant compte du risque hémorragique individuel du patient.

    Le rôle de la dose intermédiaire d'héparine chez ces patients n'a pas été suffisamment étudié dans les ECR.

    Pour les patients gravement malades (USI), des doses plus élevées n'offrent aucun avantage et augmentent le risque de saignement; par conséquent, une dose prophylactique doit être administrée, de préférence avec HBPM/HNF.

    Recommandation 4     : Les médicaments antiplaquettaires ne doivent pas être systématiquement initiés pour la thromboprophylaxie et l'administration concomitante avec des anticoagulants doit être envisagée sur une base individuelle, en tenant compte de l'indication du traitement antiplaquettaire et du risque thrombotique/hémorragique de chaque patien

    Recommandation 5: La thromboprophylaxie doit être considérée comme une intervention cliniquement bénéfique et à faible risque de saignement pour la plupart des patients hospitalisés atteints de COVID-19. Une évaluation détaillée et individualisée du risque de saignement doit être effectuée, en particulier dans les cas où des doses accrues sont envisagées.

     
    Recommandation 6 :
    Patients externes :

    Les données disponibles indiquent une thromboprophylaxie pharmacologique de routine chez les patients ambulatoires atteints de COVID-19 en général.

    Il est raisonnable de suggérer une thromboprophylaxie individualisée chez les patients ambulatoires présentant un risque élevé d'aggravation de la maladie (avec des facteurs pronostiques défavorables pour une maladie grave, des candidats potentiels à l'hospitalisation ou à des « programmes d'hospitalisation à domicile ») et/ou un risque accru de TEV après une évaluation minutieuse du risque hémorragique .

    Une évaluation et une réévaluation régulières de l'aggravation de la maladie et du risque de saignement sont fortement recommandées.

    Après la sortie de l'hôpital :une anticoagulation prophylactique après la sortie de l'hôpital avec du rivaroxaban 10 mg une fois par jour pendant environ 1 mois est recommandée chez les patients à haut risque de TEV si aucune interaction médicamenteuse n'est attend
     
    Commentaire : la grande INCONNUE, la DOSE INTERMEDIAIRE en prévention patient grave en hospitalisation mais pas en réanimation.........COVI-DOSE ? 
     
     
  • Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires ou de facteurs de risque cardiovasculaire et COVID-19

    “ Prolixe par essence, la littérature vit de la pléthore des vocables, du cancer du mot. ”  Emil Michel Cioran 

    Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires ou de facteurs de risque cardiovasculaire et COVID-19 (VAS-European Independent Foundation in Angiology / Vascular Medicine) / Guidance for the Management of Patients with Vascular Disease or Cardiovascular Risk Factors and COVID-19: Position Paper from VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine
     
    Le COVID-19 se manifeste par : une hypercoagulabilité, une coagulation intravasculaire pulmonaire, une microangiopathie et une Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV) ou une thrombose artérielle.

    Les facteurs de risque prédisposant au COVID-19 sévère sont : 
    - Le sexe masculin,
    - Les maladies cardiovasculaires sous-jacentes ou les facteurs de risque cardiovasculaires,
    - Le diabète type 2 non contrôlé
    - L'hypertension artérielle,
    - L'obésité
    - L'âge avancé.

    Présentation d'une stratégie pour la prise en charge des patients atteints de Maladies Vasculaires (MV) ou de facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV) et atteint par la  COVID-19., c'est toute l'originalité de ce travail.

    VAS recommande la mise en place d'un réseau de soin de santé primaire orienté COVID-19 pour les patients atteints de  FDRCV et de MV:  information des patients sur les symptômes de la maladie, utilisation de la technologie de la cybersanté. De plus adhésion aux traitements antithrombotiques et régulateurs vasculaires et suivi médical rapproché pour un contrôle efficace de la progression de la maladie vasculaire , enfin application rapide des mesures de distanciation physique et sociale en cas de nouvelles vagues épidémiques. Cette partie est l'affaire de toutes et de tous du médecin généralistes aux spécialistes vasculaires, cardiologues , médecins vasculaires, pneumologues, médecins internistes, hématologues....

    Pour les patients présentant des FDRCV  et une Maladie Vasculairequi reçoivent un traitement à domicile pour la COVID-19,  recommandation d' une évaluation du risque d'aggravation de la maladie et hospitalisation prioritaire des personnes à haut risque . De plus évaluation du risque de MTEV et lise en place d'une thromboprophylaxie avec rivaroxaban, bétrixaban (non commercialisé en France)  ou une  héparine de poids moléculaire (HBPM)  à dose préventive pour les personnes à haut risque. Je préfère de loin les HBPM 

    Pour les patients hospitalisés avec FDRCV/Maladie Vasculaire  et COVID-19, une thromboprophylaxie de routine est recommandée avec des doses intermédiaires d 'HBPM ajustées et donc non préventives  en fonction du poids(sauf contre-indication)

    Les HBPM sont le médicament de choix par rapport à l'héparine non fractionnée ou aux anticoagulants oraux directs pour le traitement de la MTEV ou de l'hypercoagulabilité. Une évaluation minutieuse du risque d'aggravation de la maladie et une application rapide de traitements antiviraux ou autres ciblés

    Surveillance des D-dimères pour l'optimisation du traitement antithrombotique

    Evaluation du risque de MTEV avant la sortie de l'hôpital à l'aide du score IMPROVE + D-Dimère,on peut utiliser le Score de Padoue

    De plus thromboprophylaxie prolongée après la sortie avec rivaroxaban, (bétrixaban) ou plutôt pour moi les HBPM.
    pyramidevasSynthèse

    Etat de la question
    • L'infection par le SRAS-CoV-2 induit l'activation des cellules endothéliales, hypercoagulabilité et augmentation inflammatoire réaction.
    • L'immunothrombose est un contributeur majeur au processus d'aggravation du COVID-19.
    • Les hommes, les personnes  présentant une obésité, un diabète sucré ou une  hypertension artérielle et les patients atteints d'une maladie cardio-vasculaitre présentent un risque élevé de COVID-19
     
    Un tableau très intéressant les interactions des médicaments cardiovasculaires et les traitements actuels de la Covid-19
    tablecoet co
    Commentaires :ces recommandations intéressantes et pertinentes insistent sur la nécessité pour les patients Covid-19  et traités pour une affection cardio vasculaire ou une MTEV de maintenir leur traitement surtout s'ils sont traités à domicile. De plus ile ne faut qu'ils stoppent leur SUIVI médical ni leur traitement , ce que l'on a constaté pendant le confinement avec des dégâts majeurs.Les facteurs de risque de gravité sont rappelés, mais rien de nouveau. A noter mais cela a été déjà publié, la recommandation d'utiliser une HBPM à dose intermédiaire pour les patients hospitalisés afin de prévenir la MTEV mais le niveau de preuve est pour l'instant faible, à discuter au cas par cas y compris pour une prévention avec  des doses curatives. Cet article confirme ce que l'on savait. Bibliographie riche et plus de 60 co-auteurs!!!!!!, from over the world,La Covid-19 rassemble dans cet article l'International Union of Angiology......étonnant n'est-ce pas? Après la Société Française de Médecine Vasculaire,  le GEHT, le GIHP en France, l'ISTH....les recommandations se ramassent à la pelle comme les feuilles mortes! En attendant l'ESVM (European Society of Vascular Medicne) qui va certainement se pencher sur le sujet, ainsi que les sociétés de cardiologie notamment l'ESC  et l'ACC , nous avons du "grain à moudre". J'allais oublier nos amis de la Société Algérienne de Médecine Vasculaire, de la Société Marocaine de Médecine Vasculaire et les Société Tunisiennes dont la Sociétr Tunisienne de Médecine Vasculaire  qui ont travillé sur ce type de recommandations car la planète TERRE est concernée.

    Si quelqu'une ou quelqu'un veut  synthétiser toutes ces recommandations ce serait une vraie bonne idée....la Covid-19 est déjà une question très difficile et sujet à controverses, éclairons le débat sur le plan vasculaire : MERCI !

    Source : 

    #1MASQUEPOURTOUS , recommandation 1A
  • RIETE Express : MTEV/COVID-19/Hémorragie
    ça saigne.....
  • Traitement Covid-19 en 14 points
    « Les moments de crise produisent un redoublement de vie chez les hommes. » François-René de Chateaubriand

    « La crise est le moment où l’ancien ordre du monde s’estompe et où le nouveau doit s’imposer
    en dépit de toutes les résistances et de toutes les contradictions.Cette phase de transition est
    justement marquée par de nombreuses erreurs et de nombreux tourments. »    Antonio Gramsci

    Outpatient Treatment of Confirmed COVID-19: Living, Rapid Practice Points From the American College of Physicians (Version 1)
    Traitement ambulatoire du COVID-19 confirmé : points de pratique vivants et rapides de l'American College of Physicians (version 1)

    Amir Qaseem, MD, PhD, MHA, Jennifer Yost, PhD, RN, Matthew C. Miller, MD, Rebecca Andrews, MD, MS, Janet A. Jokela, MD, MPH, Mary Ann Forciea, MD, George M. Abraham, MD, MPH, and Linda L. Humphrey, MD, MPH, for the Scientific Medical Policy Committee of the American College of Physicians, Annals of Internal Medicine 2022, November
     
    https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-2249?af=R
    Les stratégies de gestion du COVID-19 en ambulatoire continuent d'évoluer à mesure que de nouvelles données émergent sur les variantes du SRAS-CoV-2 et la disponibilité de nouveaux traitements. Le Comité de politique médicale scientifique (SMPC) de l'American College of Physicians (ACP) a développé ces points de pratique vivants et rapides pour résumer les meilleures preuves disponibles sur le traitement des adultes atteints de COVID-19 confirmé en ambulatoire. Ces points de pratique n'évaluent pas les traitements COVID-19 en milieu hospitalier ou les traitements complémentaires COVID-19 en milieu ambulatoire.

    Méthodes : Le SMPC a développé ces points de pratique vivants et rapides sur la base d'un examen vivant et rapide effectué par le Centre ACP pour les examens des preuves à Cochrane Autriche à l'Université de formation continue de Krems (Université du Danube à Krems). Le SMPC maintiendra ces points de pratique en vigueur en surveillant et en évaluant l'impact des nouvelles preuves.


                                                                                                                                                                             
     
                                  OUI


    Point de pratique 1 : Envisager le molnupiravir pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire qui sont dans les 5 à 7 jours suivant l'apparition des symptômes et à haut risque de progression vers une maladie grave.
     
    Point de pratique 2 : Envisager une thérapie combinée nirmatrelvir-ritonavir  (PAXLOVID(r)) pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire qui sont dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes et à haut risque de progression vers une maladie grave.
     
    Point de pratique 3 : Envisagez le remdesivir pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire qui sont dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes et à haut risque d'évoluer vers une maladie grave.

    M                                                                                                                                                                   M
     
                                 NON

    Point de pratique 4 : Ne pas utiliser l'azithromycine pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.
     
    Point de pratique 5 : N'utilisez pas de chloroquine ou d'hydroxychloroquine pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.
     
    Point de pratique 6 : N'utilisez pas l'ivermectine pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.
     
    Point de pratique 7 : N'utilisez pas de nitazoxanide pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.
     
    Point de pratique 8 : Ne pas utiliser la thérapie combinée lopinavir-ritonavir pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.
     
    Point de pratique 9 : Ne pas utiliser la thérapie combinée casirivimab-imdevimab pour traiter les patients atteints d'une forme légère à modérée confirmée de COVID-19 en ambulatoire, à moins qu'elle ne soit considérée comme efficace contre une variante ou une sous-variante du SRAS-CoV-2 en circulation localement.
     
    Point de pratique 10 : N'utilisez pas le regdanvimab pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire, sauf s'il est considéré comme efficace contre une variante ou une sous-variante du SRAS-CoV-2 localement en circulation.
     
    Point de pratique 11 : N'utilisez pas le sotrovimab pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire, sauf s'il est considéré comme efficace contre une variante ou une sous-variante du SRAS-CoV-2 localement en circulation.
     
    Point de pratique 12 : N'utilisez pas de plasma de convalescence pour traiter des patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.
     
    Point de pratique 13 : Ne pas utiliser le ciclésonide pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.
     
    Point de pratique 14 : N'utilisez pas de fluvoxamine pour traiter les patients atteints de COVID-19 confirmé léger à modéré en ambulatoire.

    Traitements disponibles COVID 19

    https://www.omedit-nag.fr/actualites/covid-19-informations-relatives-lutilisation-des-anticorps-monoclonaux-et-des-autres

    PAXO

    file:///E:/Downloads/PAXLOVID+-+Fiche_Acces_precoce_patient+(2)%20(2).pdf

    Commentaire
     
    On peut se protéger de la COVID-19 :
    - Il existe des vaccins efficaces !
    - Il existe des masques efficaces !
    - Il existe des traitements efficaces !
    - Il existe des tests diagnostiques fiables +++++

    ALORS, qu'est ce que vous attendez ? 
  • Traitement du COVID-19 : où en est-on ?

    "La maladie ne se guérit point en prononçant le nom du médicament, mais en prenant le médicament" Sankara

    Aujourd'hui 21/03/2020, il n'existe pas de traitement dédié au  COVID-19, mais plusieurs pistes sont à l'étude. Mon propos n'est pas de détailler l'une ou l'autre des études mais d'expliquer comment une molécule devient un traitement sûr et efficace en médecine. Trois temps incontournables : RECHERCHE, DEVELOPPEMENT chez l'homme en 3 phases et enfin NAISSANCE du médicament . Lorsque la molécule é été testée in vitro et in vivo chez l'animal, sans problème on passe à l'évaluation clinique chez l'homme : Phase 1 (tolérance et pharmaco cinétique), Phase 2 (actvité biologique et recherche d'un effet thérapeutique (dose), Phase 3 (confirmation de l'effet thérapeutique) puis si tout va bien dépot du dossier d'enregistement , autorisation de mise sur le marché (AMM) puis commercilaisation. Tout cela se fait en moyenne en 10 ans. Dans le cas de COVID-19 on ne peut envisager un tel timing alors on est en train de tester des molécules connues (cf tableau) qui on une AMM pour des affections bien identifiées mais qui pourraient avoir une action thérapeutique vis à vis du COVID-19.L'une d'entre elle fait le buzz depuis le début : l'HYDROXY- CHLOROQUINE, anti-plaludéen associée à l'AZYTHROMICYN, unantibiotique.C'est le Pr Didier Raoult du CHU de Marseille qui est à l'origine de cette indication. Le Pr Didier Raoult, directeur de l’IHU de Marseille, a présenté les premiers résultats du test clinique à l’hydroxychloroquine réalisé sur 24 patients atteints par le coronavirus. Selon les premiers éléments, un traitement à l’hydroxychloroquine permettrait de réduire la charge, et les résultats sont encore plus prometteurs avec de l’hydroxychloroquine et l’Azithromycine, un antibiotique efficace contre les virus. Selon lui, la réduction de la charge virale est centrale dans la lutte contre le coronavirus, il milite pour que davantage de dépistages soient réalisés en France. Le gouvernement va étendre ce essai dans d’autres hôpitaux afin de vérifier son efficacité à plus grandeéchelle(https://www.20minutes.fr/sante).
    Diagnostiquons et traitons, nous incite le Pr Raoult. Il s'agit là d'une attitude inédite. Les effets secondaires de ces deux molécules sont connues, leur utilisation est donc potentiellement  possible sous couvert d'une surveillance adaptée. Tout cela n'empêche pas les autres études de se poursuive. Je pense qu'il faut OSER le traitement du Pr Raoult car le temps presse et que l'on a rien d'autre d'efficace. Certes son expérience repose sur 26 patients et alors. Dans le même temps la FDA américaine sous la direction de D Trump (je suis anti Trump) valide et s'appropie de manière indécente l'Hydroxychroroquine dans le COVI-19 et donne son autorisation, gros coup de poker de Trump , ça passe ou ça casse ! Quelle sera la suite, bien malin qui pourra le dire mais vue l'évolution galopante et mortelle du COVID-29, il faut agir et suivre le Pr Raoult. A moins que vous ayez quelque chose d'autre à proposer maintenant . Au pire cela ne fonctionnera pas mais au moins on aura essayer. Attendons le feu vert des autorités de santé et ne faisons pas n'importe quoi ni n'importe comment mais le temps presse.Affaire à suivre, chaque heure nous améne son lot de mauvaises nouvelles. Attention pas de prescription de l' Hydroxychroroquine avant autorisation mais ça urge !  Il faut FONCER +++++
    NEWS du 21/03/2010 : 
    Fujifilm a décollé mercredi à la Bourse de Tokyo, après que les autorités chinoises ont déclaré qu'un médicament antigrippal développé à l'origine par le groupe japonais était efficace contre le nouveau coronavirus. La cote de l'action Fujifilm avait été suspendue au début de la séance à Tokyo, en raison d'un afflux d'ordres d'achat, avant de s'envoler de 15,42% à 5.238 yens, le plus haut niveau autorisé sur la séance, qu'il n'a plus quitté jusqu'à la clôture. Le ministère chinois de la Science et de la Technologie a affirmé mardi que des essais cliniques sur favipiravir - le principe actif du médicament antigrippal Avigan de Fujifilm - avaient donné de «très bons résultats» pour traiter le Covid-19(Figaro Economie). Nouvelle étude canadiene qui débute avec la Colchicine (https://www.cbc.ca/news/canada/montreal/montreal-heart-institute-study-colchicine-1.5506930)
    News du 26 03 2020 : L'Espagne et les États-Unis tentent un traitement inventé il y a un siècle; la transfusion plasmatique directe de personnes convalescente de l'infection à des malades graves.
    tableau traitement 

    "L'hypothèse est le chemin qui conduit à la science" Victor Cherbuliez 

     

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