Cancer
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IA et CANCER : un pas de plus en avant
Cancer et IA, un compromis à mettre en place
- IA et Cardio Oncologie
- iGLT2 et Cancer !
iGLT2, la molécule "miracle"- Immunothérapie et cancer : risque de MTEV
“L'ambition est comme un médicament, il faut en prendre la dose prescrite, car elle peut être soit bénéfique, soit nocive.” Marc Allegret“Si le médicament ne porte pas le trouble et le désordre dans le corps d'un malade, il n'opérera pas la guérison.”MenciusRoopkumar J, Swaidani S, Kim AS, Thapa B, Gervaso L, Hobbs BP, Wei W, Alban TJ, Funchain P, Kundu S, Sangwan N, Rayman P, Pavicic PG Jr, Diaz-Montero CM, Barnard J, McCrae KR, Khorana AA. Increased Incidence of Venous Thromboembolism with Cancer Immunotherapy. Med. 2021 Apr 9;2(4):423-434. doi: 10.1016/j.medj.2021.02.002. Epub 2021 Mar 12. PMID: 34036293; PMCID: PMC8143033.Incidence accrue de la thromboembolie veineuse avec l'immunothérapie anticancéreuseArticle libre d'accés
L'immunothérapie anticancéreuse est associée à plusieurs événements indésirables liés au système immunitaire, mais la relation entre l 'immunothérapie et la thromboembolie veineuse n'a pas été étudiée en profondeur.
Méthodes
Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective de 1 686 patients ayant reçu une immunothérapie pour une variété de tumeurs malignes afin de déterminer l'incidence de la thromboembolie veineuse et l'impact de la thromboembolie veineuse sur la survie.
Pour examiner le rôle potentiel de l'inflammation dans la thromboembolie veineuse, nous avons également profilé les cellules immunitaires et les cytokines plasmatiques dans des échantillons de sang obtenus avant le début de l'immunothérapie dans une sous-cohorte de patients traités dans le cadre d'essais cliniques qui l'ont fait par la suite (N = 15), ou l'ont fait pas (N = 10) développer une thromboembolie veineuse.Résultats
Une thromboembolie veineuse est survenue pendant l'immunothérapie chez 404/1686 patients (24 %) et a été associée à une diminution de la survie globale [HR = 1,22 (IC à 95 % 1,06–1,41), p < 0,008].
Les patients qui ont développé une thromboembolie veineuse avaient des niveaux de prétraitement significativement plus élevés de cellules suppressives myéloïdes (5,382 ± 0,873 vs 3,341 ± 0,3402, moyenne ± SEM ; p = 0,0045), d'interleukine 8 (221,2 ± 37,53 vs 111,6 ± 25,36, moyenne ± SEM; p = 0,016) et la protéine d'adhérence des cellules vasculaires solubles 1 (1210 ± 120,6 contre 895,5 ± 53,34, moyenne ± SEM ; p = 0,0385).
Conclusion
Ces résultats démontrent que la thromboembolie veineuse est un événement indésirable sous-estimé et important lié au système immunitaire associé à l'immunothérapie contre le cancer, et peut impliquer une voie induite par les cellules suppressives dérivées de l'interleukine 8 et de la myéloïde dans la pathogenèse.
La thrombose veineuse est un événement indésirable sous-estimé associé à l'immunothérapie anticancéreuse. Roopkumar et al décrivent l'incidence de la thrombose veineuse chez les patients cancéreux recevant une immunothérapie et suggèrent que des niveaux élevés de cellules suppressives myéloïdes, d'interleukine 8 et de molécule d'adhésion cellulaire soluble 1 avant l'immunothérapie sont en corrélation avec le développement de la thrombose veineuse.
Points forts
L'immunothérapie anticancéreuse bloque les voies de régulation immunitaire physiologiques
Le blocage de la régulation immunitaire est associé à des événements indésirables liés au système immunitaireLa thrombose veineuse est un événement indésirable lié au système immunitaire sous-estiméDe nouveaux biomarqueurs peuvent prédire la thrombose chez les patients recevant une immunothérapie
L'immunothérapie est une nouvelle approche thérapeutique prometteuse du cancer.La clinique démontre que la thrombose veineuse (la formation de caillots sanguins dans les veines) survient chez jusqu'à 25 % des patients recevant ce traitement et doit donc être considérée comme un événement indésirable d'origine immunitaire courant chez les patients cancéreux traités par immunothérapie.
Les auteurs ont également identifié des biomarqueurs susceptibles de reconnaître les patients recevant une immunothérapie qui présentent le risque le plus élevé de thrombose.
Ces résultats suggèrent que la thrombose veineuse est une toxicité sous-estimée de l'immunothérapie anticancéreuse et pourraient guider de futures études axées sur la validation des biomarqueurs démontrés ici, ainsi que sur le rôle de l'anticoagulation prophylactique pour prévenir la thrombose chez les patients cancéreux à haut risque considérés pour l'immunothérapie
"Comprendre l’immunothérapie des cancers
DOSSIER INSERM complet sur ce sujet, à découvrir
L’immunothérapie agit sur le système immunitaire d’un patient pour l’aider à lutter contre sa maladie. Dans le cas du cancer, elle ne s’attaque pas directement à la tumeur, mais stimule les cellules immunitaires impliquées dans la reconnaissance et la destruction des cellules tumorales.L’immunothérapie a connu un boom en cancérologie au cours de ces dix dernières années, grâce à l’explosion des connaissances fondamentales sur l’immunologie du cancer. En effet, cette maladie n’est plus considérée du seul point de vue de la tumeur, mais aussi de celui de son environnement dans l’organisme et de ses interactions avec le système immunitaire. On sait désormais que c’est en manipulant cet ensemble que les cellules tumorales parviennent à proliférer hors de tout contrôle. En comprenant de mieux en mieux comment elles procèdent, les chercheurs peuvent aujourd’hui proposer de nouvelles solutions thérapeutiques."
https://www.inserm.fr/dossier/immunotherapie-cancers/#:~:text=L'immunoth%C3%A9rapie%20agit%20sur%20le,la%20destruction%20des%20cellules%20tumorales.
Facteurs de risque de MTEV associés au cancer.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521692622000020?via%3Dihub#fig1
"La prévention primaire de la MTEV (thromboprophylaxie) a longtemps été recommandée dans les milieux hospitaliers et post-chirurgicaux, et est maintenant une option en milieu ambulatoire pour les personnes atteintes d'un cancer à haut risque.L'anticoagulothérapie est la pierre angulaire du traitement, avec l'héparine de bas poids moléculaire ou des options plus récentes telles que les anticoagulants oraux directs. Un traitement personnalisé intégrant le risque de saignement et les préférences du patient est essentiel, d'autant plus qu'un diagnostic de MTEV est souvent considéré par les patients comme encore plus pénible que leur diagnostic de cancer, et peut gravement affecter la qualité de vie. Les recherches futures devraient se concentrer sur les lacunes actuelles dans les connaissances, notamment l'optimisation des outils d'évaluation des risques, la découverte de biomarqueurs, le développement d'anticoagulants de nouvelle génération et la science de la mise en œuvre."
Khorana, A.A., Mackman, N., Falanga, A. et al. Cancer-associated venous thromboembolism. Nat Rev Dis Primers 8, 11 (2022). https://doi.org/10.1038/s41572-022-00336-y
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35177631/Commentaire
On doit considérer le cancer comme une thrombophilie acquise
La Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) est une complication fréquente du cancer. Son incidence est beaucoup plus élevée chez les patients atteints d’un cancer que dans la population générale (risque d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse 5 fois plus élevé). La MTEV est ainsi la 2nde cause de décès chez les patients atteints de cancer.
La MTEV peut précéder un cancer (notamment lorsqu’elle survient de façon répétitive) ; révéler un diagnostic de cancer ou compliquer un cancer en cours de traitement.
https://www.oncobretagne.fr/groupes-techniques/thrombose-et-cancer/#:~:text=La%20Maladie%20Thrombo%2DEmbolique%20Veineuse,veineuse%205%20fois%20plus%20%C3%A9lev%C3%A9).
Le risque de MTEV au décours d'un cancer actif est majoré comme il l'est par la chirurgie du cancer, les chimiothérapies en générale, la radiothérappie, l'hormonothérapie ,l'immunotéhrapie et les thérapies ciblées.
En RCP ONCO THROMBOSE (CH Avignon) les dossiers présentés sont plus souvent sur l'anticoagulation sa poursuite et son arrêt. Par contre il n'est jamais évoqué des problèmes de prévention de la MTEV au décours du cancer en particulier du cancer en cours de traitement.......
Prévention MTEV et Cancer
https://www.portailvasculaire.fr/prevention-de-la-mtev-et-cancer
Thérapies ciblées
file:///E:/Downloads/Outil-therapies-ciblees-2014-V2%20(1).pdf
"La prescription des thérapies ciblées fait désormais partie du quotidien en oncologie médicale, mais les profils de tolérance de ces molécules innovantes sont différents de ceux bien connus avec les qualifiées conventionnelles.Parmi ces thérapies ciblées, certaines s'accompagnent d'effets vasculaires qui déroutent l'oncologue et orientent une population isolée de patients vers le médecin vasculaire.Les anti-angiogéniques par action anti-facteur de croissance endothélial vasculaire (bévacizumab, sunitinib , sorafénib, pazopanib) sont utilisés dans le traitement des cancers du rein, du sein, du côlon et de la thyroïde. Ils augmentent le risque de déséquilibre ou d'apparition d'une hypertension artérielle. Ils peuvent également être pourvoyeurs de microangiopathie thrombotique et plus largement, accroissent le risque de thromboses veineuses et artérielles et donc d'évènements cardiovasculaires."https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2542451317301116#:~:text=Ils%20augmentent%20le%20risque%20de,et%20donc%20d'%C3%A9v%C3%A8nements%20cardiovasculaires.
Compte tenu de cette majoration du risque de MTEV au décours des traitements des cancers, la prévention de la MTEV soit être une préoccupation majeure quotidienne.
Nous disposons de traitements efficaces , HBPM, AOD , en préventif ne pas hésiter à les prescrire en l'absence de contre indication. Situation difficile car le risque hémorragique est latent comme la fonction rénale, sans oublier les facteurs de comorbidité de ces patients et les interactions chimiothérapies (toutes confondues) en général et anticoagulant
A relire
https://www.ejinme.com/article/S0953-6205(22)00085-1/fulltext
Libre d'accés
Jiménez-Fonseca P, Gallardo E, Arranz Arija F, Blanco JM, Callejo A, Lavin DC, Costa Rivas M, Mosquera J, Rodrigo A, Sánchez Morillas R, Vares Gonzaléz M, Muñoz A, Carmona-Bayonas A. Consensus on prevention and treatment of cancer-associated thrombosis (CAT) in controversial clinical situations with low levels of evidence. Eur J Intern Med. 2022 Jun;100:33-45. doi: 10.1016/j.ejim.2022.02.020. Epub 2022 Feb 26. PMID: 35227541.
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(22)00160-7/fulltextLibre d'accés
Farge D, Frere C, Connors JM, Khorana AA, Kakkar A, Ay C, Muñoz A, Brenner B, Prata PH, Brilhante D, Antic D, Casais P, Guillermo Esposito MC, Ikezoe T, Abutalib SA, Meillon-García LA, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J; International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol. 2022 Jul;23(7):e334-e347. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00160-7. PMID: 35772465; PMCID: PMC9236567.- INNOVTE CAT : PAC
Une nouveauté, AOD et thrombose PAC- INNOVTE CAT / Patients fragiles
Fragilité, ne jamais la sous estimer- INNOVTE CAT/ARTERES
Thromboembolie artérielle et cancer
- INNOVTE CAT/Soins Palliatifs
Empathie, compassion, éthique, écoute....- INNOVTE/CAT : parcours de soins
MTEV et Cancer une situation à risque- ITAC2022 : MTEV/CANCER/COVID19
“Le meilleur de vos serviteurs est celui qui ne cherche pas à entendre de vous ce qu'il souhaite, mais à souhaiter ce qu'il a entendu.”Saint Augustin
2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19,Dominique Farge, Corinne Frere, Jean M Connors, Alok A Khorana, Ajay Kakkar, Cihan Ay, Andres Muñoz, Benjamin Brenner, Pedro H Prata, Dialina Brilhante, Darko Antic, Patricia Casais, María Cecilia Guillermo Esposito, Takayuki Ikezoe, Syed A Abutalib, Luis A Meillon-García, Henri Bounameaux, Ingrid Pabinger, James Douketis, the International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel,Lancet Oncol 2022; 23: e334–47, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9236567/pdf/main.pdf, article libre d'accès
Recommandations internationales de pratique clinique 2022 pour le traitement et la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer, y compris les patients atteints de COVID-19
The International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC)est un groupe de travail universitaire indépendant d'experts visant à établir un consensus mondial pour le traitement et la prophylaxie de la thrombose associée au cancer.
Les lignes recommandations de pratique clinique 2013, 2016 et 2019 d'ITAC ont été mises à disposition via une application Web gratuite pour téléphone mobile. Les recommandations de pratique clinique de 2022, qui sont basées sur une revue de la littérature jusqu'au 1er janvier 2022, comprennent des conseils pour les patients atteints de cancer et de COVID-19.
Les principales recommandations (grade 1A ou 1B) comprennent :
- (1) les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour le traitement initial (10 premiers jours) et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer ;
- (2) des anticoagulants oraux directs pour le traitement initial et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer chez les patients qui ne sont pas à haut risque d'hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire, en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou de troubles de l'absorption gastro-intestinale ;
- (3) HBPM ou anticoagulants oraux directs pendant au moins 6 mois pour traiter la thrombose associée au cancer ;
(4) une prophylaxie prolongée (4 semaines) avec des HBPM pour prévenir la MTEV postopératoire après une chirurgie abdominopelvienne majeure chez les patients ne présentant pas de risque élevé de saignement ;
(5) la prophylaxie primaire de la MTEV avec des HBPM ou des anticoagulants oraux directs (rivaroxaban ou apixaban) chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique qui sont traités par un traitement anticancéreux et ont un faible risque de saignement. en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou d'altération de l'absorption gastro-intestinale ;
LES RECOMMANDATIONS dans le détail
COVID/CANCER/MTEV
The CoVID-TE risk assessment model for venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer and COVID-19, Ang Li et coll, J Thromb Haemost. 2021;19:2522–2532., accès libre : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15463Un score de risque de MTEV chez les patients porteurs à la fois d'un cancer et de la Covid-19 , ou comment quantifier ce sur risque
Le contexte
Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 présentent des risques accrus de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et artérielle (TEA). Le diagnostic et le traitement actif du cancer sont des facteurs de risque bien connu. Cependant, un modèle d'évaluation des risques par un score pour la MTEV chez les patients atteints à la fois de cancer et de COVID-19 fait défaut.
Objectifs
Évaluer l'incidence et les facteurs de risque de thrombose chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19.
Méthodes
Parmi les patients atteints de cancer dans l'étude de cohorte COVID-19 et Cancer Consortium Registry (CCC19), les auteurs évalué l'incidence de la MTEV et de l'ETA dans les 90 jours suivant l'hospitalisation associée au COVID-19. Un modèle de régression logistique multivariable spécifiquement pour la MTEV a été construit en utilisant des facteurs de risque cliniques déterminés a priori. Un score simplifié a été dérivé et validé en interne à l'aide de bootstrap.
Résultats
Du 17 mars 2020 au 30 novembre 2020, 2804 patients hospitalisés ont été analysés de manière rétrospective. L'incidence de la MTEV et de l'ETA était respectivement de 7,6 % et 3,9 %. L'incidence de la MTEV, mais pas de l'ETA, était plus élevée chez les patients recevant récemment un traitement anticancéreux. Un score simplifié de MTEV a été dérivé et nommé Covid-TE ( C ancer sous - type risque élevé à très élevé par le score de Khorana, score de +1, V histoire TE 2, I admission CU 2, D -dimer altitude +1, récente anti-cancer systémique T herapy +1 et non-hispaniques E thnicity +1). Le score a stratifié les patients en deux cohortes (à faible risque, 0–2 points, n = 1423 vs. à haut risque, 3+ points, n = 1034) où la MTEV est survenue chez 4,1 % des patients à faible risque et 11,3 % des patients à haut risque (statistique c 0,67, intervalle de confiance à 95 % 0,63-0,71). le score a donné de bons résultats de manière similaire dans les sous-groupes de patients ne prenant pas d'anticoagulants avant l'admission et les patients modérément malades ne nécessitant pas d'admission directe en USI.
Rappel : Score de KHORANA (https://www.researchgate.net/figure/Khorana-score-risk-factors-predictive-model-for-chemotherapy-associated-venous_tbl1_343241456)
Le score CoVID-TE
Conclusion
Les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19 présentent des risques thrombotiques élevés. Le score CoVID-TE pour la prédiction de la MTEV peut aider à prendre des décisions basées sur les données en temps réel dans cette population vulnérable.
Le risque exact de MTEV chez les patients atteints de cancer et de COVID-19 est inconnu.
Les auteurs ont évalué l'incidence de la MTEV et dérivé un modèle d'évaluation des risques (RAM), ou score dans le consortium CCC19. Les patients hospitalisés atteints à la fois d'un cancer actif et de COVID-19 ont un risque élevé de MTEV (7,6%). Un score de MTEV nouvellement dérivée à l'admission (CoVID-TE) peut stratifier le risque des patients (11,3 % contre 4,1 %). Ce qui est important pour ce type de score, plus que le score lui même ce sont les items du score. L'originalité est d'avoir inclu le score de Khorana et l'orientation en réanimation à partir de la gravité des patients, le tri des patients, si important. C'est une approche intéressante mais qui ne résoud pas tout," on avance pas à pas vers la connaissance" : quelle type de prévention par HBPM et à quelle dose compte tenu de ce score ? Une analyse précise des différentes thérapies du cancer sont aussi importantes. Ce que l'on sait depuis longtemps : le cancer augmente le risque de MTEV, les traitements du cancer aussi et enfin la Covid-19 aussi. Mais est - il possible de quantifier avec précision la sommation de ces 3 risques ? Ce qui est certain c'est que dans une telle situation la prévention de la MTEV s'impose obligatoirement , mais avec encore la même question : à quelle dose ? Pour combien de temps ? Avec quelle molécule ? Les auteurs préviennent que le score CoVID-TE, après validation externe, peut servir d'outil d'aide à la décision clinique en temps réel pour aider à des décisions personnalisées sur l'initiation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19. Une étude de plus qui fait avancer nos connaissances dans le bon sens. Retenez les items de de ce score afin de mieux décider notamment en RCP dans ce contexte qui reste compliqué. La fonction rénale est à ne pas oublier comme les traitements associés hors cancer et l'évaluation du risque hémorragique.
La COVID-19 vient compliquer le cancer qui lui même reste très compliqué. Aussi il est très important qu'un score ait la propriété de prévenir......qu'il est possible de mieux prévenir.
Commentaire
Belle actualisation des recommandations MTEV/CANCER et Cancer /Covid-19. Ce que l'on constate c'est la prise de pouvoir des AOD , ce qui est normal compte tenu des différentes études qui ont confirmé leur action positive en cas de MTEV et Cancer. Bine entendu les contre indications que l'on connaît bien maintenant sont rappelés. Le risque hémorragique en cas de cancer gastro intestinaux en place, les interactions médicamenteuses AOD et traitemenst des cancers. Quant à l'association Cancer/Covid-19, la prévention de la MTEV est très importante. En cas de MTEV installée, le traitement anticoagulant rest classique. Si les AOD sont très présents , les HBPM gardent encore une place significative. Un bémol en cas de MTEV et Cancer, en phase aigue le reciurs aux AOD dans la vraie vie est de plus en plus fréquente.Le recours à une RCP ONCO-THROMBOSE est de plus en plus fréquente surtout pour le choix entre HBPM et AOD , de plus la durée de l'anticiagulation fait aussi le débat. C'est au cas par cas que l'on solutionne les problèmes.Je rajouterai que la Covid-19 a générer des retards de prise en charge des patients atteints de cancer très préjudiciables.
La place des AOD "low dose " sera définitivement réglée quand API-CAT sera terminée (Pr Isabelle Mahé). Pour l'instant si on prescrit un AOD, il faut le prescrire à la dose "normale" et éviter des "cuisines personnelles" . Mais là encore dans la vrie vie les AOD "low dose" en cas de MTEV et Cancer sont prescrits, peu , mais prescrits.
La VIE REELLE en avance sur les recommandations ?
Ce qui est intéressant c'est l'évolution régulière des recommandations depuis 2013, évolution attendue et nécessaire.
Il serait intressant et nécessaire que ITAC ait un compte TWEETER poour assurer une meilleure diffusion des recommandations et de ses activités ainsi qu'un compte LINKEDIN ainsi que les leaders d'ITAC, Merci !
Appli SMARTPHONE: https://www.itaccme.com/wp-content/uploads/2021/04/Fr-2019-GFTC-pocket-CPGs_CF31122019.pdf- JAMA Hit Parade des articles 2022 CANCER
"Il n'y a pas de classement de l'univers qui ne soit arbitraire et conjectural. La raison en est très simple : nous ne savons pas quelle chose est l'univers.” Jorge Luis Borges / Otras Inquisiciones
Classement qui repose sur les scores ALTMETRIC
- Lutter contre les maladies cardiaques comme le cancer !
Cancer et Cœur : même combat
- MTEV et CANCER : 10 messages et plus
“Qui recherche la lune, ne voit pas les étoiles.” Provebe français
“La recherche comporte et comportera toujours une part importante d'activité créatrice.”Pierre Joliot
Remarquable dossier de la REVUE du PRATICIEN (Vol 72, Mars 2022) sur MTEV et CANCER piloté par A Bura Rivière avec la participation de MA Sevestre Pietri, G Pernod, F Parent, M Preda, A Seferian, O Sanchez, O Espitia, P Gérard. A lire aussi dans ce numéro un hommage à Guy Meyer.
Guy Meyer extrait : "Travailleur infatigable et rigoureux, le Pr Guy Meyer a été l’initiateur de nombreux projets de recherche de renommée internationale, notamment au sein du réseau de recherche académique français F-CRIN INNOVTE qu’il a créé et dirigé. C’était aussi un excellent pédagogue, passionné par la transmission du savoir et soucieux du partage, que ce soit avec les plus expérimentés comme avec les plus jeunes. Enfin, ceux d’entre nous qui l’ont connu de façon plus proche savent combien Guy était porteur de qualités humaines rares ; la principale était sa constante bienveillance, souvent teintée d’un humour délicat et empreintede connaissances immenses, bien au-delà de la médecine."
Nous ne l'oublierons jamais
https://medvasc.info/1145-guy-meyer-in-memoriam
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rth2.12487
Voici les 10 messages clés commentés sur cette thématique importante : MTEV/CANCER1. La présence d’un cancer multiplie par 6 le risque de maladie thromboembolique veineuse.
Certaines études vont jusqu'à 9
2. En cas de maladie thromboembolique veineuse sans facteurs de risque connus, la prévalence d’un cancer occulte est de 5 à 10 % ; la plupart de ces cancers se révèlent au cours de la première année suivant le diagnostic de thrombose.
3. En cas de maladie thromboembolique veineuse récemment diagnostiquée, en l’absence de facteur déclenchant majeur, la recherche d’un cancer comporte un interrogatoire et un examen clinique soigneux, un bilan biologique minimal et la mise à jour des dépistages prévus en population générale. Des stratégies plus extensives sont en cours d’évaluation.
La CLINIQUE reste le pont de départ, elle est incontournable et elle évite des fausses pistes.
4. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont plus efficaces que les antivitamine-Kd ans les six premiers mois de traitementde la maladie thromboembolique veineuse associéeà un cancer, avec un risque hémorragique identique. Les anticoagulants oraux directs ont une efficacité au moins comparable aux HBPM.
5. Le choix du type d’anticoagulant pour le traitement d’une maladie thromboembolique veineuse récente associée au cancer dépend du risque hémorragique, du type de cancer et de l’éventuel traitement antitumoral associé.Il est recommandé de prendre un avis d’expert en cas de doute.
6. Après six mois, s’il est bien toléré, le traitement anticoagulant curatif par héparines de bas poids moléculaire ou anticoagulants oraux directs à pleine dose est poursuivi tant que le cancer est actif ou traité, y compris par traitement hormonal.
7. Une thrombose veineuse du membre supérieur survient chez 2 à 6 % des patients atteintsde cancer porteurs d’un cathéter veineux central.En cas d’embolie pulmonaire au moment du diagnostic, le risque de récidive de l’événement thrombotique veineux est majoré.
8. Une thrombose veineuse profonde du membre supérieure proximale associée au cancer doit bénéficier d’un traitement anticoagulant à dose curative pendant au moins trois mois par héparines de bas poids moléculaire ou anticoagulants oraux directs. Le retrait du cathéter n’est pas systématique.
9. En dehors des périodes d’hospitalisation pour une affection aiguë ou pour une chirurgie carcinologique, il n’y a pas d’indication à un traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse systématique pour les patients ambulatoires ayant un cancer actif. Il ne doit se discuter qu’en cas de haut risque de thrombose, sans risque hémorragique majeur, au début de traitement et au cours de l’évolution.
10. L’indication d’une prophylaxie pour les patients ambulatoires recevant une chimiothérapiereste à l’étude, de même que la place des anticoagulants oraux directs dans cette situation.
Je rajouterai que les RCP ONCO THROMBOSE sont très importantes pour les cas difficiles,en cas d'association MTEV et CANCER
ZOOM : Quand et comment rechercher un cancer en cas de MTEV ?
" Être ou ne pas être à la recherche d'un cancer occulte "Pierre Marie Roy
Question difficile mais question très importante dan l'exercice au quotidien en Médecine Vasculaire. Si un certain nombre de MTEV présente un FACTEUR DECLENCHANT à l'origine d'une MTEV mais ce n'est pas toujours le cas . La survenue d'une MTEV sans AUCUN FACTEUR DECLENCHANT interpelle. Si pour les sujets jeunes avant 50 ans un bilan de thrombophilie est indiqué au cas par cas , au delà de 50 ans c'est la recherche d'un cancer qui devient la priorité. Mais comment ? Le scanner thoraco abdomino pelvien systématique n'est pas la bonne réponse car vous trouverez un cancer dans 5% des cas en moyenne.
Voici quelques pistes de réfléxion applicables dans la VIE REELLE
1/ La TRIADE DE VIRCHOW et la place du CANCER
2/ Les liens entre le cancer et la MTEV sont associés
3/ La réalité du cancer en cas de MTEV en cas d'absence de facteur déclenchant à la MTEV
4/ La quête du cancer : attention
5/ Le PRIMUM MOVENS : la CLINIQUE 
6/ Le SCORE de PROBABILITE de cancer en cas de MTEV : Score de Riete, la tabac ne faisait pas partie du score par manques de données mais à considéréer évidemment
7/ La recherhe du cancer : bilan exhaustif vs bilan réduit
8/ Les données RIETE : taux de cancer selon le sexe , l'âge entre 5 et 7%
9/ Check-List : recherche cancer occulte en cas de MTEV
* La HAS (2022) estime que l’état des connaissances est encore incomplet et insuffisamment robuste pour la mise en place d’un dépistage systématique et organisé du Cancer Brocho Pulmonaire en France. par le scanner "basse énergie". Cependant, les données montrant une diminution de la mortalité spécifique et autorisent l’engagement d’un programme pilote visant à documenter : les modalités de dépistage, la performance/efficacité et l’efficience, les contraintes organisationnelles et les dimensions éthiques et sociales, ceci en testant plusieurs scénarios possibles et sur plusieurs rangs de dépistage. Ainsi, la HAS recommande la réalisation d’expérimentation en vie réelle au regard du système de soin français pour répondre aux questions en suspens.
10/ Les recommandations INTER SOCIETES 2019/2021
11/ DEMAIN , la BIOPSIE LIQUIDE et l'IA....
12/ Pour terminer du BON SENS CLINIQUE , Diapositive Héléne Desmurs, présenté au congrès de la SMMV , Mai 2022
13/ Conclusion 1 diapositive Héléne Desmurs, présenté au congrès de la SMMV , Mai 2022
14/ Conclusion 2, MA Sevestre Pietri , Revue du Praticien 2022
15/ Jusqu'à présent la découverte d'un cancer au décours d'une MTEV NON PROVOQUEE n'augmente pas la survie du patient16/ Demain : 3 études en cours actuellement qui devrdient nous apporter plus de lisibilité qans cette recherche du cancer. Ces études sont présentées dans l'article suivant :
https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(20)30390-X/fulltext
ETUDE SOME RIETE Trial
Etude MTEV2-SOME2
Etude Tumor-educated Platelets in Venous ThromboembolismTrial
“Les impressions, c'est le cancer de l'objectivité.” Jean Michel Wyl- MTEV/CANCER : récidive et hémorragie
Préambule
Comme l'écrit Robert Zittoun, à propos du cancer " Tout se noue dès l'entrée dans la maladie, une entrée qui constitue pour le malade un événement personnel, biographique. (…) La maladie ne survient pas en terrain vierge. Elle fait irruption dans une vie tissée d'obligations et d'espoirs, de projets à court et long terme, de relations aimantes et hostiles, d'instants heureux mais aussi d'adversité et de malheurs, une vie facile et riche ou pleine de problèmes et de tensions. Elle importune et vient rajouter un souci aux difficultés de l'existence "
Le cancer est ainsi l'expression de notre vulnérabilité et de notre finitude fondamentale. Il fait prendre conscience à la personne malade de sa dépendance à autrui. Il est l'expression de la vulnérabilité de l'autonomie.
https://www.cairn.info/revue-les-cahiers-de-la-justice-2019-4-page-595.htm
McBane Ii RD, Vlazny DT, Houghton D, Casanegra AI, Froehling D, Daniels P, Riaz IB, Hodge DO, Wysokinski WE. Survival Implications of Thrombus Recurrence or Bleeding in Cancer Patients Receiving Anticoagulation for Venous Thromboembolism Treatment.Thromb Haemost. 2023 May;123(5):535-544. doi: 10.1055/s-0042-1758835. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36574777.
Implications sur la survie de la récidive de thrombus ou des saignements chez les patients cancéreux recevant une anticoagulation pour le traitement de la thromboembolie veineuse
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36574777/
Les objectifs de l'étude étaient d'analyser les données recueillies de manière prospective auprès de patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV) afin de déterminer l'impact de la récidive de la TEV et des saignements liés aux anticoagulants sur la mortalité toutes causes confondues.Patients/méthodes
les patients cancéreux consécutifs atteints de TEV aiguë traités par anticoagulants (1er mars 2013-30 novembre 2021) ont été inclus dans cette analyse. Les récidives de TEV associées au traitement anticoagulant, les saignements majeurs et les saignements non majeurs cliniquement pertinents (CRNMB) ont été évalués pour leur impact sur les résultats de mortalité toutes causes confondues.Résultats
Cette étude a inclus 1 812 patients cancéreux atteints de TEV. Parmi ceux-ci, il y avait 97 (5,4 %) avec une MTEV récurrente, 98 (5,4 %) avec une majeure et 104 (5,7 %) avec une CRNMB tout en recevant des anticoagulants. MTEV récurrent (risque relatif [HR] : 1,52 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,16-2,00 ; p = 0,0028), hémorragie majeure (HR : 1,82 ; IC à 95 % : 1,41-2,31 ; p = 0,006) et CRNMB (HR ; 1,38 ; IC à 95 % : 1,05-1,81 ; p = 0,018) ont chacun influencé négativement les résultats de mortalité. La thrombose veineuse profonde en tant que type d'événement thrombotique incident était associée à la récidive de MTEV (HR : 1,78 ; IC à 95 % : 1,08-2,89 ; p= 0,02). Ni le type ni le stade du cancer, la chimiothérapie ou la catégorie de risque d'Ottawa n'ont influencé la récidive de MTEV. Des poids corporels plus élevés (HR : 1,01 ; IC à 95 % : 1,00-1,01 ; p = 0,005) étaient associés à une augmentation des saignements majeurs, tandis que des scores d'Ottawa élevés (HR : 0,66 ; IC à 95 % : 0,46-0,96 ; p = 0,03) et l'apixaban (HR : 0,62 ; IC à 95 % : 0,45-0,84 ; p = 0,002) étaient associés à moins d'hémorragies majeures.
Les FDR de récurrence :
* Sexe féminin
* Augmentation plaquettes
* Obésité
* Chimiothérapie
* Cancer évolutif
Les FDR d'hémorragies
* Sexe masculain
* Chirurgie récente
* EP
* Insuffisance rénale
Les FDR communs entre récidive et hémorragie* Age
*Type de cancer
* Cancer évolutif
On peu rajouter le diabète et l'anémieConclusion
Parmi les patients cancéreux recevant un traitement anticoagulant pour la MTEV, les événements indésirables tels que la récidive de la MTEV, les saignements majeurs ou le CRNMB, augmentent le risque de mortalité de 40 à 80 %. L'identification des variables prédisant ces résultats peut aider à stratifier le risque des patients présentant un mauvais pronostic.
Editorial à propos de l'article de Mc Bane
Thrombose et hémorragie récurrentes chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer sous anticoagulation : sont-ils des facteurs de risque modifiables de mortalité
Thrombose et hémostase ( IF 6.681 ) Date de publication : 2023-01-19 , DOI : 10.1055/a-2015-8597
Ke Xu 1 , Noel C Chan 2Les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV) ont un risque plus élevé de MTEV récurrente que ceux sans cancer et nécessitent une anticoagulation à long terme,mais ces patients présentent également un risque plus élevé de saignement lié aux anticoagulants en raison de la présence fréquente des prédispositions aux saignements liées à la maladie ou au traitement .
Les événements thromboemboliques artériels sont également fréquents dans le cancer, en partie associés à certains traitements anticancéreux et à certains types de cancer, ainsi qu'à l'origine ethniqueIl existe une perception largement répandue selon laquelle la thrombose récurrente est plus grave que le saignement chez les patients atteints de TEV associée au cancer sous anticoagulation. Dans une méta-analyse récente, la MTEV récurrente avait un taux de létalité plus élevé que les hémorragies majeures (14,8 contre 8,9 %) soutenant la recommandation des lignes directrices pour un traitement anticoagulant indéfini pour la MTEV associée au cancer en l'absence de contre-indication.
Facteurs de risque deMTEV et de saignement chez les patients atteints de MTEV associée au cancer traités par anticoagulation. Cette figure illustre les facteurs de risque de MTEV et d'hémorragie et comment ces effets indésirables sont liés à la mortalité. Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer recevant une anticoagulation, les données de McBane et ses collègues indiquent que la récidive de la MTEV et les saignements majeurs prédisent la mortalité et sont associés à une augmentation de la mortalité > 50 % et > 80 %, respectivement. Cependant, on ne sait pas actuellement si les interventions qui traitent ces facteurs de risque (intervention au niveau A) ou si des approches anticoagulantes plus efficaces ou plus sûres (intervention au niveau B, par exemple, comme les inhibiteurs du facteur XI) amélioreraient les résultats chez les patients atteints de cancer et de MTEV, chez qui la mortalité peut être principalement due au cancer sous-jacent. Les facteurs identifiés dans l'étude de McBane et ses collègues sont marqués d'astérisques (*). CRNMB, hémorragie non majeure cliniquement pertinente ;MTEV, thromboembolie veineuse.
Les points forts de l'étude McBan comprennent la grande taille de l'échantillon, l'accent mis sur la mortalité globale et les tentatives de dériver des prédicteurs de risque. Les limites comprennent la possibilité de sous-estimer la fréquence des MTEV/hémorragies récurrentes en raison du risque concurrent de mortalité liée au cancer ; durée incertaine du suivi ; la présence de facteurs de confusion lors de l'exploration de la relation entre les événements et la mortalité, et le manque de précision concernant le type de récidive de MTEV ou le site de saignement et leurs associations avec la mortalité.
Néanmoins, l'étude offre des informations importantes qui améliorent notre compréhension de l'impact de la TMEV récurrente et des saignements sur la mortalité et de leur importance relative.Peut-être que l'idée la plus importante fournie par McBane et ses collègues est la forte association entre les saignements et la mortalité et leurs données sont parmi les premières à souligner que les saignements liés aux anticoagulants sont au moins aussi importants que les MTEV récurrents pour prédire la mortalité chez les patients atteints d'un cancer.
Il reste encore du travail à faire pour identifier les facteurs de risque modifiables de saignement et de récidive de MTEV dans cette population, et pour identifier les sous-groupes qui pourraient bénéficier des interventions. Ceci est particulièrement important étant donné les observations de la prévalence croissante des événements deM TEV associés au cancer.
Commentaire
Une fois de plus la balance bénéfice/ risque occupe de devant de la scéne. Le bénéfice c'est limiter la récidive et l'hémorragie. Le risque c'est l'augmentation de ces deux paramètres.
Données complémentaires
Vedovati MC, Giustozzi M, Munoz A, Bertoletti L, Cohen AT, Klok FA, Connors JM, Bauersachs R, Brenner B, Campanini M, Becattini C, Agnelli G. Risk factors for recurrence and major bleeding in patients with cancer-associated venous thromboembolism. Eur J Intern Med. 2023 Feb 9:S0953-6205(23)00038-9. doi: 10.1016/j.ejim.2023.02.003. Epub ahead of print. PMID: 36774305.
Facteurs de risque de récidive et d'hémorragie majeure chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer
Etude à partir des données de Caravaggio , données intéressantes mais loin de la vraie vie
Statut ECOG : Échelle de statut de performance ECOG du patient
"La prise en compte de ces risques pourrait aider les cliniciens à optimiser le traitement anticoagulant chez les patients atteints de MTEV associée au cancer. Cette analyse de l'étude Caravaggio chez des patients atteints de MTEV associée au cancer qui suivaient un traitement anticoagulant standardisé a identifié cinq prédicteurs indépendants de MTEV récurrente et quatre prédicteurs indépendants d'hémorragie majeure apparue sous traitement. La prise en compte de ces risques pourrait aider les cliniciens à optimiser le traitement anticoagulant chez les patients atteints de MTEV associée au cancer."
Toutes ces données nous alertent une fois de plus sur la difficulté de l'anticoagulation en cas de MTEV/CANER
Le risque de récidive de la MTEV est toujours préoccupante comme le risque d'hémorragie.
Il nous faut un score PREDICT-VTE CANCER
BENEFICE / RISQUE...historique
"Le Dictionnaire historique de la langue française nous rappelle que le mot « bénéfice » vient du Moyen-Âge et qu’il signifiait alors une donation de terre octroyée à ses sujets par le roi, habituellement en échange d’un service de nature militaire. Ce n’est qu’en 1690 que le terme prend son sens économique actuel qui l’oppose au déficit. L’origine du mot « risque » semble plus complexe. On retiendra d’abord que ce terme est de nature à cacher son jeu, puisqu’il est passé au XVIIe siècle, sans que l’on ne sache trop pourquoi, du féminin au masculin. Les experts semblent s’opposer sur son origine, certains le rapprochant du latin resecare : action d’enlever en coupant qui donne resecum : ce qui coupe, racine commune d’écueil. Le risque aurait ainsi une origine maritime, il s’agirait des dangers encourus en mer par une marchandise ; nous serions tentés de nous laisser porter par cette explication océanique. L’autre origine possible viendrait du roman rixicare, qui donnera rixe, combat, résistance."
https://www.cairn.info/revue-la-psychiatrie-de-l-enfant-2014-1-page-63.htm- MTEV/CANCER Recos 04/23
Recommandations actualisées- MTEV/CANCER/RISQUE ARTERIEL : commentaire des auteurs
"La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile."Hippocrate
Risk factors of arterial thrombotic events after unprovoked venous thromboembolism, and after cancer associated venous thromboembolism: A prospective cohort study, Steve Raoul Noumegni, Romain Didier, Vincent Mansourati, Cécile Tromeur, Emmanuelle Le Moigne, Clément Hoffmann, Bahaa Nasr, Jean-Christophe Gentric, Marie Guegan, Elise Poulhazan, Karine Lacut, Luc Bressollette, Raphael Le Mao, Francis Couturaud,
Thrombisis Research2022 Jun;214:93-105. doi: 10.1016/j.thromres.2022.04.016. Epub 2022 Apr 29.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35525202/
Facteurs de risque d'événements thrombotiques artériels après une thromboembolie veineuse non provoquée et après une thromboembolie veineuse associée à un cancer : une étude de cohorte prospective
L'article
Introduction
Le risque accru de thrombose artérielle (TEA) après une MTEV en particulier lorsqu'elles sont non provoquées ou associées à un cancer, a été établi. Cependant, les facteurs de risque d'ATE après ces MTEV restent flous.
Matériel et méthodes
À l'aide de modèles de régression des risques par cause, nous avons déterminé les facteurs de risque d'ATE (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique , ischémie aiguë des membres , ischémie du tube digestif ou ischémie rénale) chez 2 242 patients atteints d'une MTEV non provoquée et chez 914 patients atteints d'une TEV associée au cancer à partir d'un cohorte prospective multicentrique.
Résultats
Parmi les patients atteints d'une MTEV non provoquée, 174 ont développé une ATE (7,8 %, incidence : 1,26 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 68 mois). Parmi les patients atteints de MTEV associée au cancer, 57 ont développé une ETA (6,2 %, incidence : 1,98 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 30 mois). Après analyse multivariée, les facteurs de risque d'ETA identifiés chez les patients avec TEV non provoqués étaient l'âge > 65 ans (vs < 50 ans, HR 2,59, IC 95 % : 1,56–4,29), les antécédents d' athérosclérose symptomatique (HR 2,11, 95 % IC : 1,40–3,19), et traitement par héparine de bas poids moléculaire (vs antivitamines K , HR : 2,26, IC 95 % : 1,13–4,52). Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer, les facteurs de risque identifiés d'ATE étaient : des antécédents d'athérosclérose symptomatique (HR : 3,13, IC à 95 % : 1,72–5,67) et des antécédents d 'anticoagulation au diagnostic de MTEV (HR : 2,77, IC 95 % : 1,07–7,22).
Conclusion
Le risque d'ATE après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer est déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques et semble être influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de MTEV.
Risque cumulé d'ATE et de décès chez les patients atteints de MTEV non provoquée par rapport aux patients atteints de MTEV associée au cancer.
Risques cumulatifs d'ATE stratifiés par catégories d'âge chez les patients atteints de MTEV non provoquée et chez les patients atteints de MTEV associée au cancer.
Courbes de probabilité de survie stratifiées par catégories d'âge chez les patients atteints de TMEV non provoquée et chez les patients atteints de cancer.A propos de l’article parue dans THROMBOSIS RESEARCH ; entretien avec les auteurs, Francis Couturaud et Steve Noumegni,
Très bel article qu’il convient d’approfondir sur un point
Cet article a étudié le risque de thrombose artérielle après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer , et déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques . Ce risque est influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de la MTEV.
Thrombose artérielle au décours du cancer post MTEV, oui c’est assez bien connu
Pr Francis Couturaud
Département de Médecine Interne et Pneumologie, Centre Hospitalo-Universitaire de Brest, Brest, France
EA 3878, INSERM CIC 1412, Université de Bretagne Occidentale, Brest, France
FCRIN INNOVTE, France
Réponses co-signées par , Steve Raoul Noumegni, Interne dans le service
Par contre pourrais-tu Francis nous éclaircir sur le point suivant, la thrombose artérielle post MTEV idiopathique ou au décours d’un cancer serait influencée pat l’anticoagulation préalable : Pourquoi ? Comment ? Quelles solutions pour réduire ce risque ?Pour ce qui est du cancer, il n’y a pas d’impact de la molécule utilisée pour traiter la MTEV ni de la durée d’administration ; en revanche, le diagnostic d’une MTEV survenant sous traitement anticoagulant est associé à un risque multiplié par 3 de développer une complication vasculaire artérielle au cours du suivi, que le traitement anticoagulant soit poursuivi au long cours ou non.
Cette observation est intéressante, suggérant que les patients avec cancer et MTEV sont aussi à très haut risque thrombotique artériel. S’il est bien montré que chez les patients ayant un cancer, l’incidence d’une MVTE ou d’une thrombose artérielle est augmentée, en revanche, l’observation d’un sur-risque artériel au sein d’une population atteinte de MTEV au cours du cancer a été peu rapportée.
En outre, cette observation est faite chez des patients avec cancer qui ont développé une MTEV sous traitement anticoagulant à dose curative, ce qui correspond à une situation particulièrement thrombogène.
La physiopathologie du risque thrombotique au cours du cancer est d’une grande complexité, impliquant notamment une inflammation systémique, une dysfonction endothéliale et une dysfonction de la coagulation et plaquettaire. Cette dysrégulation immunitaire systémique a le potentiel d’engendrer des complications thrombotiques veineuses et artérielles. Mais une autre question est soulevée dans notre observation : en quoi la survenue d’une MTEV au cours du cancer pourrait potentialiser la survenue d’une thrombose artérielle secondairement ?
Notre travail ne permet pas d’apporter de réponse. Toutefois, on peut émettre l’hypothèse que cette réaction immunitaire systémique induite par la MTEV pourrait accroître secondairement le risque thrombotique artériel. Cette situation nécessite donc des travaux expérimentaux spécifiquement dans ce contexte de MTEV associée au cancer.En termes de traitement, dans notre population de patients avec cancer et MTEV, nous avons identifié des facteurs de risque artériels classiques de thrombose artérielles (âge, athérome préexistant) : une des conséquences est que lorsqu’on envisage un arrêt du traitement anticoagulant (ex : cancer en rémission sans traitement spécifique), il est important d’étudier la place des antiagrégants en relai de l’anticoagulation chez les patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire.
Est-ce que les anticoagulants sur une durée non limitée pourraient être proposés en alternative, afin de prévenir un risque artériel mais aussi veineux(il est important de rappeler que les patients ayant un antécédent de MTEV ont un risque de récidive augmenté de 50% par rapport à des patients ayant eu un seul épisode de MTEV) ? Ceci nécessite des analyses complémentaires.Pour ce qui est des MTEV non provoquées, nous ne retrouvons pas d’impact de la durée de traitement anticoagulant ni de différence entre AVK et AOD ; en revanche, on observe un sur-risque de complications thrombotiques artérielles chez les patients traités par HBPM.
Nous n’avons pas assez de données biologiques pour caractériser ces patients. Toutefois, en pratique, les patients traités par HBPM sur plusieurs mois en dehors du cancer sont rares et représentent une population ayant des comorbidités associées (y compris facteurs de risque artériel) ou chez qui la gestion des AVK est difficile, du fait d’interactions médicamenteuses par exemple (notre cohorte ayant débuté en 1992, les patients sous AOD sont peu représentés, et l’utilisation des HBPM seules est le plus souvent antérieure à 2016).
Ainsi, alors que les données de méta-analyses ne suggèrent pas une différence d’efficacité entre HBPM et anticoagulants oraux (AVK) sur le risque artériel thrombotique, il est probable que notre observation d’un sur-risque thrombotique artériel chez les patients ayant une MTEV non provoquée et traitée par HBPM soit en premier lieu liée à des caractéristiques propres au patients chez qui facteurs de risque veineux et artériels sont plus fréquents.
S’agissant de la durée optimale de traitement anticoagulant, des travaux sont en cours sur l’efficacité et l’innocuité de doses réduites d’anticoagulant, la place de combinaison anticoagulant à dose réduite + antiagrégant est aussi une piste intéressante chez ces patients à double risque veineux et artériel.
Merci à l'équipe de Brest d'avoir répondu à nos questions sur cette thématique très importante, une équipe à la pointe sur la MTEV ; une référence dont chaque article est une avancée pour la MTEV.- News Express APIXABAN
"La pire indécence du XXIè siècle, c’est l’Occident obèse face au tiers-monde rachitique.” Fatou Diome
« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune.Serge Uzan
Thromboprophylaxie à l'apixaban chez les patients ambulatoires atteints de cancer et d'obésité : perspectives de l'essai AVERT
Thrombosis Research ( IF 10.407 ) Date de publication : 2023-04-26 , DOI : 10.1016/j.thromres.2023.04.015
Nicola Potere, Marcello Di Nisio, Ettore Porreca, Tzu-Fei Wang, Vicky Tagalakis, Sudeep Shivakumar, Aurélien Delluc, Ranjeeta Mallick, Phil S. Wells, Marc Carrier
L'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD) chez les patients obèses est incertaine. Il n'est pas clair si l'indice de masse corporelle (IMC) affecte l'innocuité et l'efficacité des AOD pour la prévention primaire de la thromboembolie veineuse (MTEV) chez les patients ambulatoires à haut risque atteints de cancer. Nous avons cherché à déterminer les résultats associés à l'utilisation d' apixaban pour la prévention primaire de la MTEV associée au cancer selon l'IMC.Méthodes
L'essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo AVERT a évalué la thromboprophylaxie à l'apixaban chez des patients atteints d'un cancer ambulatoire à risque intermédiaire à élevé recevant une chimiothérapie. Pour cette analyse post-hoc, les principaux résultats d'efficacité et de sécurité étaient la MTEV objectivement confirmée et les hémorragies cliniquement pertinentes (hémorragies majeures et non majeures cliniquement pertinentes), respectivement. L'obésité était définie comme un IMC ≥30 kg/m 2 .
Résultats
Parmi 574 patients randomisés, 217 (37,8 %) patients avaient un IMC ≥ 30 kg/m 2 . Les patients obèses étaient globalement plus jeunes, plus susceptibles d'être des femmes, avaient une clairance de la créatinine et une hémoglobine plus élevées, une numération plaquettaire plus faible et un meilleur indice de performance ECOG. Par rapport au placebo, la thromboprophylaxie par apixaban a été associée à une réduction de la MTEV chez les obèses (risque relatif [HR] 0,26 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,14–0,46 ; p < 0,0001) et non obèses (HR 0,54 ; IC à 95 %, 0,29–1,00 ; p = 0,049). Le RR pour les saignements cliniquement pertinents (apixaban vs placebo) était numériquement plus élevé chez les obèses (2,09 ; IC à 95 %, 0,96 à 4,51 ; p = 0,062) que chez les sujets non obèses (1,23 ; IC à 95 %, 0,71 à 2,13 ; p = 0,46), mais globalement en ligne avec les risques observés dans la population générale de l'essai.
Conclusion
Dans l'essai AVERT recrutant des patients cancéreux ambulatoires recevant une chimiothérapie, nous n'avons trouvé aucune différence substantielle dans l'efficacité ou l'innocuité de la thromboprophylaxie par apixaban entre les sujets obèses et non obèses.CommentaireCette étude confirme l'excellente efficacité dans l'obésité avec un cancer associé de l'Apixaban
AOD /OBESITE et CANCER c'est OUI en prévention de la MTEV au cours d'une chimiothérpaie, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale.....- Phénotypes TVP et commentaires de l'auteur
"La race n'est pas de la biologie ; la race est de la sociologie. La race n'est pas un génotype ; la race est un phénotype. La race compte à cause du racisme. Et le racisme est absurde parce qu'il concerne uniquement l'apparence et pas le sang qui coule dans vos veines."
Americanah (2014) de Chimamanda Ngozi Adichie
"Le phénotype dévoile des déficits généraux dans des domaines différents"(Scerif, Cornish, Wilding, Driver & Karmiloff-Smith)
" Leading in Learning " devise Université de Maastricht
Exploring phenotypes of deep vein thrombosis in relation to clinical outcomes beyond recurrence,Aaron F.J. Iding, Alejandro Pallares Robles, Vincent ten Cate, Hugo ten Cate, Philipp S. Wild, Arina J. ten Cate-Hoek, JTH2023, J Thromb Haemost .1er février 2023 ;S1538-7836(23)00074-0. doi : 10.1016/j.jtha.2023.01.025.
Explorer les phénotypes de la thrombose veineuse profonde en relation avec les résultats cliniques au-delà de la récidive
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(23)00074-0/pdfLibre d'accésContexte
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une maladie multifactorielleavec plusieurs résultats, mais les classifications actuelles stratifient uniquement en fonction du risque de récidive.Objectifs
Les auteurs ont cherché à identifier les phénotypes de TVP et à évaluer leur relation avec la thromboembolie veineuse récurrente (MTEV), le syndrome post-thrombotique, les événements artériels et le cancer.Patients/méthodes
Un regroupement hiérarchique a été effectué sur une cohorte de TVP avec un suivi allant jusqu'à cinq ans en utilisant 23 caractéristiques de base. Les phénotypes ont été résumés par des caractéristiques discriminantes. Les risques relatifs (HR) ont été calculés à l'aide de la régression de Cox ; le risque de récidive a été ajusté en fonction de la durée du traitement anticoagulant. L'étude a été réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki et approuvée par le comité d'éthique médicale.Résultats
Au total, 825 patientes ont été regroupées en quatre phénotypes :
* 1.femmes utilisant une œstrogénothérapie (n=112) ;
* 2.patients avec un profil de risque cardiovasculaire (n=268) ;
* 3.patients avec antécédents de TEV (n=128) ;
* 4.patients sans caractéristiques discriminantes (n=317).
Globalement, les risques de récidive, de syndrome post-thrombotique, d'événements artériels et de cancer étaient faibles dans le phénotype 1 (référence), intermédiaires dans le phénotype 4 (HR 4,6, 1,2, 2,2, 1,8) et élevés dans les phénotypes 2 (HR 6,1, 1,6, 4,5, 2,9) et 3 (RR 5,7, 2,5, 2,3, 3,7).Conclusions
Cette étude a identifié quatre phénotypes distincts chez les patients atteints de TVP qui sont non seulement associés à un risque accru de récidive, mais également à des résultats au-delà de la récidive.
Nos résultats mettent ainsi en évidence les limites des stratifications de risque actuelles qui stratifient uniquement en fonction des prédicteurs du risque de récidive. Dans l'ensemble, les risques étaient les plus faibles chez les femmes utilisant une œstrogénothérapie et les plus élevés chez les patientes présentant un profil de risque cardiovasculaire. Ces résultats pourraient éclairer une approche plus personnalisée de la gestion clinique.Rappel
PHENOTYPE :Ensemble des caractères observables, apparents, d'un individu, d'un organisme dus aux facteurs héréditaires (génotype) et aux modifications apportées par le milieu environnant.
Synthèse
. La thrombose veineuse profonde (TVP) est une maladie multifactorielle avec plusieurs résultats cliniques
• 4 phénotypes distincts ont été identifiés parmi les patients atteints de TVP en utilisant le regroupement hiérarchique
• Des phénotypes distincts étaient associés à différents risques de résultats cliniques
• Le phénotypage pourrait éclairer la gestion clinique personnalisée de la TVP au-delà de la récidive
Commentaire
Article à la fois très intéressant et novateur
Une référence importante :
Redefining clinical venous thromboembolism phenotypes: a novel approach using latent class analysis.de Winter MA, Uijl A, Büller HR, Carrier M, Cohen AT, Hansen JB, Kaasjager KHAH, Kakkar AK, Middeldorp S, Raskob GE, Sørensen HT, Wells PS, Nijkeuter M, Dorresteijn JAN.
J Thromb Haemost. 2022 Dec 22:S1538-7836(22)07627-9. doi: 10.1016/j.jtha.2022.11.013. Online ahead of print.https://www.jthjournal.org/action/showPdf?pii=S1538-7836%2822%2907627-9
Libre d'accès
J'ai donc demandé à Aaron F.J. Iding l'auteur principal de nous en dire plus
@Aaron_Iding
@MaastrichtUMC"Notre étude était encore exploratoire et n'était pas (encore) facilement applicable dans sur la plan clinique.Cependant, je peux souligner certaines de nos observations cliniquement pertinentes."
"Résumé de l'article "Exploring phenotypes of deep vein thrombosis in
Relation avec les résultats cliniques au-delà de la récidive" (JTH, 1er février 2023)La thrombose veineuse profonde (TVP) est une maladie multifactoriellequi serait déclenchée par la combinaison de plusieurs facteurs de risque. combinaison de divers facteurs de risque.
Cependant, la décision de prolonger le traitement anticoagulant chez ces patients est actuellement basée uniquement sur les facteurs de risque non provoqués selon les recommandations
Cette classification dichotomique ignore l'hétérogénéité de la maladie chez les patients atteints de TVP.
Nous avons donc cherché à identifier des groupes de patients distincts afin de faciliter une prise en charge clinique plus adaptée. soins cliniques plus adaptés.
Nous avons identifié ces groupes en utilisant une méthode d'apprentissage automatique appelée "regroupement phénotypique".
Cette méthode a permis d'identifier automatiquement quatre groupes distincts sur la base de 23 caractéristiques cliniques dans une cohorte réelle non sélectionnée de plus de 800 patients.
Ces groupes étaient
(1) les femmes utilisant une œstrogénothérapie,
(2) les patientes présentant un profil de risque cardiovasculaire,
(3) les patientes ayant déjà subi un
antérieurement une MTEV,
(4) les patientes sans caractéristiques discriminantes. Le dernier groupe était
plus hétérogène, bien qu'une chirurgie récente et des maladies inflammatoires aient été notablement prévalent.Avec une autre publication récente (de Winter, JTH, 2022), il s'agit de la première étude de regroupement phénotypique de patients atteints de MTEV. phénotypique chez les patients atteints de MTEV.
Lorsque nous comparons ces deux études, il est frappant de constater à quel point les groupes identifiés sont similaires. la similarité entre les groupes identifiés, valide nos résultats.
Elles ont également identifié les femmes utilisant une œstrogénothérapie, les patients présentant une comorbidité (par exemple, maladie cardiovasculaire, diabète) et les patients ayant déjà subi une MTEV. Au lieu de notre quatrième groupe groupe, ils ont identifié deux groupes de patients plus jeunes et plus âgés, généralement en bonne santé.
Les deux études ont montré que le risque de MTEV récurrente était le plus faible chez les femmes utilisant une œstrogénothérapie.
Nous avons constaté que les patientes présentant un profil de risque cardiovasculaire avaient un risque de récidive particulièrement élevé encore plus élevé que celui des patientes ayant déjà subi une MTEV.Notre groupe de patients mixtes présentait un risque intermédiaire de MTEV récurrente.
En outre, notre étude a évalué les résultats au-delà de la récidive, à savoir le syndrome post thrombotique, les événements artériels et le diagnostic de cancer.
Nous avons constaté que les femmes utilisant une œstrogénothérapie présentaient le risque le plus faible pour tous les résultats, tandis que les événements artériels étaient les plus élevés chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire. artériels étaient les plus élevés chez les patientes présentant un profil de risque cardiovasculaire, et que le STP était le plus élevé chez les patientes ayant déjà subi une MTEV.
Ces résultats incitent à reconsidérer les soins cliniques et les recommandations .
Les femmes utilisant une œstrogénothérapiedevraient être considérées comme un groupe distinct à faible risque après l'arrêt des œstrogènes. et ne nécessitant donc pas de traitement anticoagulant prolongé.
Chez les patients présentant un profil de risque cardio vasculaire, nous devrions mieux considérer leur risque thrombotique veineux et artériel combiné dans les soins cliniques. veineux et artériel dans les soins cliniques, qui pourrait être lié à une activation plaquettaire élevée. (Iding, TR, 2022).
Un patient présentant un antécédent de MTEV devrait faire l'objet d'une attention plus ciblée pour prévenir le STP. qui peut avoir un effet néfaste sur la qualité de vie.
Enfin, notre groupe mixte constituent les patients qui bénéficieraient le plus d'une stratification plus poussée du risque (par exemple, les niveaux de D-dimères) afin de déterminer si leur risque est plus élevé. ) afin de déterminer si leur risque est suffisamment élevé pour justifier un traitement anticoagulant prolongé."
Thank's Aaron , congratulations
Your article is informative and opens doors for clinical evaluation
Le RISQUE CV devrait être évalué chez tous les patients qui présentent une MTEV et le prendre en charge de manière énergique et efficace.- Prévention ciblée MTEV/CANCER
MTEV/CANCER, du nouveau- Profil génomique tumoral risque MTEV et Thrombose Artérielle
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