Lp(a)
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Lp(a) : ça sert à quoi et pour qui ?
" La seule différence que je connaisse entre la mort et la vie, c'est qu'à présent vous vivez en masse, et que dissous, épars en molécules, dans vingt ans d'ici vous vivrez en détail." Diderot.......Mais tout est dans le détail ?CONSENSUS NFSA Lp(a) https://www.nsfa.asso.fr/professionnels/lipoproteinea-declaration-de-consensus-de-la-nsfa/La lipoprotéine(a), ou Lp(a) est une lipoprotéine de basse densité riche en cholestérol, contenant de l’apolipoprotéine B100, associée à une deuxième protéine majeure, l’apolipoprotéine(a). L’apolipoprotéine(a) présente une similitude structurelle avec le plasminogène mais n’a pas d’activité fibrinolytique.
En raison de sa structure composite, la Lp(a) favorise
(1) la formation et la stabilité du caillot ;et (2) la progression de l’athérosclérose.
De plus la Lp(a) peut induire une inflammation et une calcification des valves aortiques. Bien que les taux circulants de Lp(a) soient déterminés génétiquement et peu impactés par les hypolipémiants classiques, les variations interindividuelles sont considérables. Dans ce contexte, les dosages de la Lp(a), bien qu’actuellement insuffisamment standardisés, présentent un intérêt considérable non seulement pour la stratification du risque cardiovasculaire, mais également pour le suivi clinique des patients traités par de nouvelles thérapies hypolipémiantes ciblant la Lp(a).
Dans un nouvel article publié dans Archives in Cardiovascular Diseases (version française publiée dans La Revue du Praticien le 21/02/2022 ), la NSFA fait le point sur la pathophysiologie de la Lp(a) ainsi que sur les preuves expérimentales, épidémiologiques et génétiques démontrant que des niveaux élevés de Lp(a) sont liés de manière causale au risque athérothrombotique et également à la sténose calcifiante de la valve aortique.
La NSFA recommande que la Lp(a) soit mesurée une fois :
– chez les sujets à haut risque cardiovasculaire présentant une maladie coronarienne prématurée,
– dans l’hypercholestérolémie familiale,
– chez les sujets ayant des antécédents familiaux de maladie coronarienne,
– chez les sujets présentant une maladie coronarienne récurrente malgré un traitement hypolipidémiant.
En raison de sa pertinence clinique, le coût du test Lp(a) devrait être couvert par la sécurité sociale et les autorités sanitaires...mais pas encoreSYNTHESE
Le Pr Vincent Durlach, spécialiste de la Lp(a) et co auteur des revcommandations de la NFSA est intervenu au congrès de la SFMV à Toulouse la semaine dernière
Que faire avec cette Lp(a) sur le plan thérapeutique ? Pour l'instant les AntiPcSK9 sont disposnibles en attendant des traitements plus ciblés
Lp(a) : un outil de stratification du risque CV ?
A force de stratifier ce qui est déjà stratifié on s'y perd, ce n'est pas de la défiance mais il semble légitime de s'interroger sur ce que va apporter le dosage de la Lp(a), dans un monde où la pertinence des soins , "LESS is MORE" va dans le sens de la simplification et du coût utile.Le bon examen , pour le bon patient, le bon examen qui va faire changer le traitement de manière utile. Un rappel de base sur la prévention du risque CV , prévention primaire mais aussi secondaire, il faut commencer par la réduction voire le suppression des FDRCV. Malheureusement ce n'est toujours réalisé voire pas du tout.
Alors prescrire une nouvelle molécule forcément coûteuse parce qu'un nouveau dosage laisse penser que....... ce n'est pas vraiment la solution.
Restons lucide en faisant ce que l'on est sensé faire depuis des années et que l'on ne fait pas en matière de RCV.
On a l'impression ques les recommandations dans ce contexte ont un effet booster pour l'industrie pharmaceutique qui crée de nouveaux médicaments pour traiter une augmentation d'un marqueur, quelqu'il soit, jusqu'à quand ?
Aujourd'hui la Lp(a) n'est pas remboursée ce qui va limiter son utilisation. Autre point attendons tous les résultats sur les études des nouvelles molécules "anti Lp(a)" dans des essais randomisés de qualité afin de mieux connaître leur impact chez les patients cardio vasculaires qui ont une Lp(a) augmenté
En attendant essayons de faire mieux en terme de correction et d'erradication des FDRCV et il ya du travail
Les recommandations nous disent : dosage chez les sujets présentant une maladie coronarienne récurrente malgré un traitement hypolipidémiant....Mais le traitement hypolipémaint n'est qu'une partie des mesures à prendre....vois avez dit pertinence ?
On nous dit doser la Lp(a) dans l’hypercholestérolémie familiale, oui à condition de faire très tôt son dépistage
Rappel :L’association nationale des hypercholestérolémies (Anhet.f), soutenue par un collectif d’associations et une communauté d’experts scientifiques* appelle les pouvoirs publics à engager, sans délai, un dépistage massif, précoce et systématique de l’hypercholestérolémie familiale (HF).En France, 50.000 enfants en sont atteints et 95% d’entre eux ne sont pas dépistés, ni pris en charge, multipliant ainsi par 13 le risque de connaître un accident cardiovasculaire à l’âge adulte. Pour les enfants atteints de la forme la plus grave (hypercholestérolémie homozygote), ce risque est ramené à l’âge de 12 ans. L’HF est en effet l’une des maladies génétiques héréditaires les plus fréquentes et graves avec 225.000 à 270.000 porteurs en France et 14 à 34 millions dans le monde.
https://toute-la.veille-acteurs-sante.fr/192961/campagne-de-depistage-de-lhypercholesterolemie-familiale-une-urgence-de-sante-publique-communique/
On peut mulltiplier les exemples sur la nécessité de faire ce qu'il faut auprès des patients et quand il le faut.
Voici donc une nouvelle lipoparticule LDL athérogène et très délétères. Nous avançons progresssivement dans une meilleure connaissance de l'athérothrombose. La lutte contre la Lp(a) passera par de nouvelles molécules réservées à des patients à très haut risque CV. Son dosage ne doit pas être systématique pour l'instant. Son augmentation n'est pas influencé par l'âge, le sexe ou le mode de vie mais elle est augmentée par des facteurs génétiques.
Nous avons donc beaucoup à apprendre de cette "particule" qui ne semble pas élémentaire....RESTONS CALMES et REFLECHIS, une "hirondelle , ne fait pas le printemps" . Prenos du recul !
Dossier Lp(a)
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1933-2874(19)30086-8
https://medvasc.info/1576-dossier-lp-a -
Lp(a) : consensus européen
Un marqueur du risque CV
Lp(a) : inflammation
Lp(a) : athéroscléroseLp(a) : influences non génétiques
Savoir "lire" un résultat biologiqueLp(a) : les bonnes questions
On avanceLp(a) : nouvelle donne !
influences non génétiques sur la Lp(a)Lp(a) : RCV chez la femme
La Lp(a) et la femmeLp(a) : RCV prématuré
Prescrire un dosage de Lp(a) est un acte de préventionLp(a) : test génétique LPA (rs3798220)
La génétique à la rescousse, oui , MAIS...Lp(a) : un dépistage UNIVERSEL
Un marqueur majeur du RCVLp(a) : une mise au point complète
Vous saurez tout sur la Lp(a) et même plusLp(a) : variabilité intra individuelle
Lp(a), variations du taux !Lp(a) : variations géographiques
Ça se complique !Lp(a) :encore et encore!
Lp(a) en actionLp(a) / EVOLOCUMAB
Lp(a) : un tournantLp(a) + CRP US + LDL : la bonne équation
L'équation de la PRÉVENTION CV PRIMAIRELp(a) = AOMI et AAA
Un risque mieux stratifiéLp(a) en 14 points
Lp(a) un marqueur du risque CV
Lp(a) en 30 questions réponses
Lp(a) Consensus 30 questions réponses
"Une question est une réponse" Paul Claudel
"Toute question ne mérite pas réponse. ” Publius Syrus
“La réponse est oui. Mais quelle était la question ?” Woody AllenDe l'EAS :* questions et réponses fréquentes sur la déclaration de consensus sur la lipoprotéine(a) de 2022 de la Société européenne de l'athéroscléroseFlorian Kronenberg, Samia Mora, Erik S.G. Stroes, Brian A. Ference, Benoit J. Arsenault, Lars Berglund, Marc R. Dweck, Marlys L. Koschinsky, Gilles Lambert, François Mach, Catherine J. McNeal, Patrick M. Moriarty, Pradeep Natarajan, Børge G. Nordestgaard, Klaus G. Parhofer, Salim S. Virani, Arnold von Eckardstein, Gerald F. Watts, Jane K. Stock, Kausik K. Ray, Lale S. Tokgözoğlu, Alberico L. CatapanoAthérosclérosis Avril 2023En 2022, la Société européenne de l'athérosclérose (EAS) a publié une nouvelle déclaration de consensus sur la lipoprotéine (a) [Lp (a)], résumant les connaissances actuelles sur son association causale avec la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) et la sténose aortique.
L'une des nouveautés de cette déclaration est un nouveau calculateur de risque montrant comment la Lp(a) influence le risque à vie d'ASCVD et que le risque global peut être considérablement sous-estimé chez les personnes ayant une concentration élevée ou très élevée de Lp(a).
La déclaration fournit également des conseils pratiques sur la manière dont les connaissances sur la concentration de Lp(a) peuvent être utilisées pour moduler la gestion des facteurs de risque, étant donné que des thérapies spécifiques et hautement efficaces de réduction de la Lp(a) ciblées par l'ARNm sont encore en développement clinique. Ce conseil va à l'encontre de l'attitude : "Pourquoi devrais-je mesurer la Lp(a) si je ne peux pas la baisser ?". Suite à la parution, des questions ont été soulevées concernant l'impact des recommandations de cette déclaration sur la pratique clinique quotidienne et la gestion de l'ASCVD.
Cette revue aborde 30 des questions les plus fréquemment posées sur l'épidémiologie de la Lp(a), sa contribution au risque cardiovasculaire, la mesure de la Lp(a), la gestion des facteurs de risque et les options thérapeutiques existantes.
Vue d'ensemble sur les principaux sujets des 30 questions fréquentes abordées dans cette revue.1 . Comment les facteurs génétiques et non génétiques influencent-ils la concentration de Lp(a) ?
La concentration de Lp(a) est sous contrôle génétique strict, plus que toute autre lipoprotéine, laissant une place limitée aux autres déterminants
2. Le mode de vie affecte-t-il la concentration de Lp(a) ?
Contrairement aux déterminants génétiques, les facteurs modifiables liés au mode de vie (alimentation et activité physique) n'ont pas d'influence majeure sur la concentration plasmatique de Lp(a)
3. . Pourquoi la Lp(a) est-elle un facteur de risque causal d'issues cardiovasculaires ?
Des études de randomisation mendélienne ont démontré une relation causale entre des concentrations élevées de Lp(a) et l'ASCVD
4. Comment intégrer la Lp(a) dans l'évaluation du risque cardiovasculaire global d'un patient ?
Le nouveau calculateur de risque Lp(a) est disponible sur : http://www.lpaclinicalguidance.com5. Pourquoi devrais-je mesurer la Lp(a) alors qu'il n'existe aucun traitement médicamenteux capable de réduire efficacement les concentrations élevées de Lp(a)
La connaissance d'une valeur Lp(a) élevée influence la gestion des autres facteurs de risqueÀ l'heure actuelle, il n'existe aucune thérapie homologuée qui abaisse spécifiquement et puissamment la concentration de Lp(a). Les changements de style de vie ont des effets mineurs sur la concentration de Lp(a) mais modifieront considérablement le risque global.
6. La mesure de la Lp(a) améliore-t-elle ma capacité à prédire le risque avec plus de précision ?
Oui; négliger Lp(a) pourrait entraîner une sous-estimation marquée du risque
7. Dois-je dépister la Lp(a) dans les familles si un patient « index » est diagnostiqué avec une concentration (très) élevée de Lp(a) ?
Oui. Avec une transmission co-dominante de variants génétiques entraînant une concentration élevée de Lp(a) le dépistage peut aider à détecter d'autres parents au premier degré touchés (parents, frères et sœurs, enfants)
8. Existe-t-il un seuil de concentration de Lp(a) pour un risque accru d'ASCVD ?
La relation entre la concentration de Lp(a) et le risque d'ASCVD est continue sans effet de seuil : c'est-à-dire que plus la concentration est élevée, plus le risque est élevé
9. L'association entre la concentration de Lp(a) et différents résultats d'ASCVD est-elle similaire ?
Non, il y a des différences. Les associations les plus fortes sont observées pour l'infarctus du myocarde et la sténose de la valve aortique, avec des associations plus faibles pour l'insuffisance cardiaque, l'AVC ischémique et la maladie artérielle périphérique
Association entre les concentrations élevées de lipoprotéines (a) et les maladies cardiovasculaires et la mortalité chez les participants aux études de Copenhague.
10. Pourquoi une concentration élevée de Lp(a) n'entraîne-t-elle pas nécessairement un événement ASCVD ?
Une Lp(a) élevée ne garantit pas qu'une personne développera une ASCVD (il en va de même pour d'autres facteurs de risque tels qu'un LDL-C élevé ou une pression artérielle élevée)
11. La Lp(a) est-elle plus pertinente pour les autres ethnies, où les concentrations médianes de Lp(a) sont plus élevées que dans les populations blanches ?
De nombreuses preuves montrent qu'une Lp(a) élevée est un facteur de risque d'ASCVD dans TOUS les groupes ethniques12. Le risque ASCVD conféré par la Lp(a) est-il indépendant du LDL-C
Oui, la Lp(a) est un facteur de risque indépendant du risque conféré par le LDL-C
13. La Lp(a) est-elle un facteur de risque d'ASCVD dans les contextes de prévention primaire et secondaireOui, la Lp(a) est un facteur de risque en prévention primaire et secondaire14. La mesure de la Lp(a) fournit-elle des informations de risque supplémentaires aux scores de calcification de l'artère coronaire (CAC)
Des données récentes suggèrent une valeur synergique potentielle pour la mesure de la Lp(a) et du CAC dans la classification des risques ASCVD15. Pourquoi la Lp(a) n'est-elle plus considérée comme un facteur de risque d'événements thromboemboliques veineux
De vastes études observationnelles et génétiques chez l'adulte n'ont pas démontré d'association entre des concentrations génétiquement accrues de Lp(a) et la thromboembolie veineuse16. Quelle est la fiabilité et quels sont les tests disponibles pour la mesure de la Lp(a)Les tests disponibles dans la pratique clinique ne sont pas encore idéaux, mais ils sont très probablement adéquats pour la discrimination des risques17. Pourquoi avons-nous deux unités pour la concentration de Lp(a) et pourquoi n'y a-t-il pas un simple facteur de conversion
Une unité mesure le nombre de particules de Lp(a) (nmol/L) et l'autre unité mesure la masse de Lp(a) (mg/dL). Comme la masse des particules Lp(a) est variable, une conversion directe ne peut être qu'une approximation
18. Pourquoi ne devrais-je jamais déclarer une concentration de Lp(a) sans nommer l'unité ?
Cela semble trivial mais pourrait entraîner une confusion importante, en particulier dans les discussions entre cliniciens et avec les patients19. Une seule mesure de Lp(a) est-elle suffisante pour la discrimination des risques
Oui, chez la plupart des gens, une seule mesure de la durée de vie suffit
20. Dois-je mesurer la Lp(a) chez les enfants ?
Oui, dans le contexte des tests familiaux en cascade et dans certains cas d'AVC chez les jeunes21. Quand et comment dois-je ajuster le LDL-C pour la teneur en cholestérol de la Lp(a)Non requis systématiquement ; actuellement uniquement chez les patients présentant une suspicion clinique d'HF et une résistance aux statines22. Quand dois-je mesurer la Lp(a) suite à un événement clinique ?
Aucun conseil clair ne peut être donné pour cette question jusqu'à ce que des études systématiques supplémentaires soient menées
23. Une enquête génétique sur la Lp(a) est-elle requise pour l'évaluation des risques
Dans presque tous les contextes et à de très rares exceptions près, la réponse est NON24. Que dois-je faire avec un patient asymptomatique qui a une concentration très élevée de Lp(a) ?
La gestion des autres facteurs de risque modifiables par une intervention sur le mode de vie et un traitement médical conformément aux lignes directrices est essentielle
25. Un patient atteint d'ASCVD a du LDL-C à l'objectif mais une Lp(a) élevée : que dois-je faire ?
La gestion des facteurs de risque autres que le LDL-C est de la plus haute importance ; l'aphérèse des lipoprotéines est une option26. Dois-je prescrire un inhibiteur de PCSK9 pour diminuer les (très) fortes concentrations de Lp(a)
Les inhibiteurs de PCSK9 sont une option pour atteindre l'objectif de LDL-C avec l'avantage supplémentaire d'une baisse modeste de la Lp(a)27. Quel est l'effet des statines sur la concentration de Lp(a) ? Dois-je arrêter le traitement par statine en cas d'augmentation de la Lp(a) associée au traitement par statine ?
Les statines ne doivent pas être arrêtées chez les patients ayant une Lp(a) élevée, bien au contraire car l'utilisation des statines est clairement bénéfique comme démontré dans de vastes essais randomisés28. Pourquoi avons-nous besoin de médicaments ciblant spécifiquement la Lp(a) et comment fonctionnent-ils ?Chez les patients présentant une concentration très élevée de Lp(a) et un risque global élevé d'ASCVD, nous avons besoin de médicaments spécifiques et très efficaces pour réduire la Lp(a)
29. Vais-je augmenter le risque de diabète en utilisant de puissants médicaments réduisant la Lp(a) ?Il n'y a aucune preuve suggérant que la diminution de la Lp(a) augmentera le risque de diabète30. Dois-je traiter mon patient avec de l'aspirine à faible dose en cas de fortes concentrations de Lp(a) ?Avant de pouvoir donner des conseils clairs, nous avons besoin d'un essai randomisé testant directement si l'aspirine administrée aux personnes présentant une concentration élevée de Lp(a) ou un risque génétique élevé lié à la Lp(a) pour la prévention primaire entraîne un bénéfice
The last question but not the least ! Quel traitement pour réduire la Lp(a)
https://medvasc.info/administrator/index.php?option=com_content&view=article&layout=edit&id=2055Commentaire* Remboursement en attente, côur entre 18 et 25€
https://patient.uwhealth.org/healthfacts/7617Chez qui doser la Lp(a) ?– chez les sujets à haut risque cardiovasculaire présentant une maladie coronarienne prématurée,
– dans l’hypercholestérolémie familiale,
– chez les sujets asymptomatiques ayant des antécédents familiaux de maladie coronarienne,
– chez les sujets présentant une maladie coronarienne récurrente malgré un traitement hypolipidémiant et les FDRCV corrigésOn peut rajouter : les données suggèrent que la Lp(a) mesurée chez les jeunes aiderait à identifier les personnes à risque plus élevé de développer une future maladie cardiovasculaire artérioscléreuse.Donc la Lp(a) STRATIFIE le risque CV dans des situations déterminées donc utile en terme de Santé Publique
La Lp(a) a connu un regain d'intérêt, largement motivé par les preuves d'études génétiques sur la causalité d'une concentration élevée de Lp(a) avec le risque d'ASCVD, ce qui a incité le développement de médicaments qui abaissent spécifiquement la Lp(a). La déclaration de consensus sur la Lp(a) de 2022 fournit un cadre clinique pour personnaliser la gestion des niveaux élevés de Lp(a) afin de réduire le risque d'ASCVD avec les stratégies thérapeutiques disponibles. Accroître les connaissances sur la Lp(a) auprès des professionnels de santé sera une priorité, afin d'assurer une prise en charge optimale des patients dans le cadre d'une médecine personnalisée
A lire :
https://medvasc.info/archives-blog/r%C3%A9duire-la-lp-a-r%C3%A9duire-le-risque-cv
https://medvasc.info/archives-blog/lp-a-et-sant%C3%A9-publique
https://medvasc.info/archives-blog/lp-a-%C3%A7a-sert-%C3%A0-quoi-et-pour-quiLp(a) en résumé
Un "digest" utile